MUDr. Mohamad El Hajj Gastroenterologické oddělení MNUL

Prezentace na téma: "MUDr. Mohamad El Hajj Gastroenterologické oddělení MNUL"— Transkript prezentace:

1 MUDr. Mohamad El Hajj Gastroenterologické oddělení MNUL
kazuistika MUDr. Mohamad El Hajj Gastroenterologické oddělení MNUL

2 Pacientka N. B. , 1924 AA: negativní SA: vdova, bydlí s dcerou
RA: bratr IM Abusus: nekouří, alkohol neguje GA: porody 3, potraty 0, pravidelné prohlídky 1x ročně + onkokontroly - stav po hysterektomii a oboustranné adnexektomii pro karcinom v roce 1989, pooperačně brachyterapie  FA: Furon obden 1/2-0-0, Torvacard , Milurit , Concor 10 1/2-0-0, Zyllt , Apo-panto

3 Pacientka N. B. , 1924 OA: Arteriální hypertense III.st. Dle WHO
Renální nedostatečnost při nefrosklerose Oboustranné varixy DKK Stav po hysterektomii a oboustranné adnexektomii pro karcinom v roce 1989, pooperačně brachyterapie, dispenzarizace na onkologii plastická úprava horních víček OPL pro ptosu Hospitalizace na chirurg.odd. 05/2004 pro divertikulitidu sigmatu, konzervativní postup, US břicha cholecystolithiasa nepopsaná. 05/2005 hospit. na interní odd. se závěrem: akutní divertikulitida recidivující, v rámci vyšetření proveden US břicha kde poprvé popsána Chlecystolitiáza mnohočetná asymptomatická. 04/2006 hospit. na kardiologie se závěrem: ICHS se sy NAP, PCI ACD se primoimplantací stetnu.

4 Pacientka N. B. , 1924 Doporučení z hospit.: viz re-ERCP OA:
1. hospitalizace na gastro odd. MNUL pro obstrukční ikterus , US břicha kde dilatace intra i extrahepatických žlučovodů - choledochus 10 mm. Mnohočetná cholecystolitiáza, stěna žlučníku šíře až 5 mm, obraz ale spíše chronické= cholecystitidy. Játra bez patrných ložisek. ERCP se závěrem: V.s. stenoza papily. Vývody nezobrazeny, proveden precut. Re-ERCP : pro objemný konkrement v confluens cystiku a choledochu - v.s. Mirriziho sy, zaveden plastikový biliární stent 10 Fr 9 cm. Dop: ERCP s odstupem 2-3 měs. s pokusem o mechanickou litotrypsi Závěr: Choledocholithiasy, Mirizziho syndrom Chlecystolitiáza mnohočetná + ostatní dg. Doporučení z hospit.: viz re-ERCP

5 ERCP

6 ERCP

7 ERCP

8 ERCP

9 Pacientka N. B. , 1924 OA: Další hospit. Na GASL do 10.06/2011
ERCP: Extrakce biliárního stentu, mechanická litotrypse objemného konkrementu v confluens s cystikem a v nedilat. žlučovodech, extrakce části drtě, konkrementy v cystiku, zavedeny dva plastikové biliární stenty 10 Fr 9 cm asi jako definitivní řešení. Doporučení z hospit.: konzervativní postup a ambulantní sledování.

10 ERCP

11 ERCP

12 ERCP

13 Pacientka N. B. , 1924 OA: Hospit. Na interní odd pro akutní cholecystitidu US břicha: cholecystolithiasa, známky chron. Cholecystitis ,choledochus cca 6mm. Dop. Z hospit.: nadále konz. Postup a ambul. Sledování

14 Pacientka N. B. , 1924 US

15 Pacientka N. B. , 1924 Dop. Z hospit. - sledování ambulantní
Hospit. Na gastro 09/2011 s výměnou DBE. US břicha: Vyplňuijící cholecystolithiasa. Dilatace extra a intrahepatánlích žlučovodů, choledocholiothoasa, st.p. zavedení DBE ERCP: Provedena pouze výměna dvou plastikových bil. Stentů pro choledocholitiasu v confluens s cystikem, cystikolitiasu. Extrakce drtě. Dop. Z hospit. - sledování ambulantní

16 ERCP

17 Pacientka N. B. , 1924 OA: Ambulantní sledování:
US břicha: Závěr: Mnohočetná cholecystolithiasa vyplňující žlučníku, který je téměř vymizelý a je nehogomenní( porcelanovitý žlučník). Dilatace d. choledochu se zavedením stentů, akcentace intrahepat. ŽC s aerobilií. Mírně vyšší echogenita jater – US břicha: Závěr: Dilatovaný choledochus s v.s. choledocholitiázou a sludgem a 2 DBE in situ, v.s. porcelánový žlučník obturovaný sludgem a litiázou.

18 US a

19 Pacientka N. B. , 1924  OA: Hospit. Na GASL 05/2012 – plánovaně k výměně: ERCP: Závěr: výměna biliární drenáže, char. nálezu se nemění.

20 ERCP

21 ERCP

22 ERCP

23 Pacientka N. B. , 1924 OA: V rámci ambulantní sledování:
– US břicha : Okrouhlé nehomogenní ložisko v jaterním parenchýmu na rozhraní levého a pravého jaterního laloku 51x50 mm -v.s.absces. Dilatovaný d.choledochus mm,2 DBE stenty in situ,v choledochu hyperechogenní materiál v.s.sludge,naznačená dilatace intrahepat.žlučovodu Hospitalizace na gastro odd.: ct jater, žluč.cest, žlučníku: Dilatace extra i intrahepatálních žlučových cest, konkrementy nejsou na Ct diferencovatelné. Biliální endoprotéza v obvyklé lokalizaci. Ložisko v pravém laloku jater, Ct char. spíše tumoru než tvořícího se abscesu- odebrány dva vzorky na histologický rozbor. Laboratoř: AFP - <1.40 ( norma 0-11), CA ,00 ( norma 0-35 ), CA ,10 ( norma 0-37), CEA – 1.08 ( norma 0-4 ), jaterní testy: JT - Jaterní testy: Bilirub.cel - 14,40, ALT - 1,18, AST -1,13, GMT - 11,23 , ALP 7,52, CRP 22,00, PCT 0.6. ERCP:  Závěr: výměna vnitřní drenáže , obturující mnohočetná choledocholitiáza. Histologie: ZÁVĚR: Středně diferencovaný tubulární adenokarcinom duktálního typu (IH CK7, pozitivní, CK20 negativní) s výraznou desmoplazií. Primární intrahepatální cholangiocelulární karcinom vysoce pravděpodobný, metastatický původ nádoru pouze z morfologie zcela vyloučit také nelze.

24 US břicha

25 CT 08/2012

26 CT 08/2012

27 závěr Onko markery od začátku neodebráné, význam ??
Stačí ERCP a US ke sledování či nutno doplnit jinou metodu , hlavně při suspekci na Mirriziho synd. ? Recidivující cholestaza nutno dovyšetření žlučového stromu , hlavně když při ERCP choledochus nedilatován ?? Cholangiocelulární karcinomy a možnost terapie u polymorbidního pacienta – chemorezistentní ??

28 Cholangiocelulární karcinom
Převážně po šesté dekádě života Více u žen Rizikové faktory: Chronický zánět Nejvyšší výskyt u PSC – prevalence od 5 do 15% s kumulativním ročním rizkem 1.5%. Jaterní Cirhoza na podkladě HCV Cystické onemocnění biliárního stromu Choledocholithiasa

29 Cholangiocelulární karcinom

30 Cholangiocelulární karcinom- Klatskin

31 Děkuji za pozornost