Nenádorová onemocnění močového měchýře a uretry

Prezentace na téma: "Nenádorová onemocnění močového měchýře a uretry"— Transkript prezentace:

1 Nenádorová onemocnění močového měchýře a uretry
Urologická klinika 3. LF UK a FNKV Nenádorová onemocnění močového měchýře a uretry MUDr. Zuzana Kachlířová

2 Akutní cystitída Recidivující cystitída Intersticiální cystitída Fistuly Uretritídy Striktury uretry Cystolitiáza

3 Akutní cystitída

4 Akutní cystitída Infekce dolních cest močových, obzvláště močového měchýře Častěji u žen než u mužů Primární způsob infekce: ascendence patogenů z periuretrální/vaginální a fekální flóry Diagnóza na podkladě klinických nálezů

5 Klinické nálezy a symptomy
Iritační symptomy – dysurie, frekvence, urgence Dyskomfort v podbříšku Hematurie, kalná/zapáchající moč Teplota a systemické symptomy jsou ojedinělé E. coli Ostatní gram-negativní (klebsiella, proteus) nebo gram-pozitivní (staph. saprophyticus, enterococci) patogeny

6 Rizikové faktory Diabetes mellitus IMC v anamnéze Pohlavní styk

7 Managemet Krátkodobá ATB terapie 3-5 dní
Single-dose terapie při léčbě recidivujících cystitíd méně účinné

8 Antibiotika TMP-SMX Nitrofurantoin Fluorochinolony
Peniciliny a aminopeniciliny nejsou doporučovány (vysoké riziko rezistence)

9 Recidivující cystitída

10 Recidivující cystitída
Na podkladě bakteriální perzistence nebo reinfekce jiným patogenem Bakteriální perzistence: odstranění infekčního zdroje Reinfekce:preventivní terapie

11 Bakteriální perzistence
Při poidezření – dovyšetření zobrazovacími metodami - USG – vyšetření močopohlavního ústrojí - IVU - cystoskopie - CT

12 Časté, recidivující IMC
Mikrobiologické vyšetření Vyšetření horních i dolních cest močových, ev. i nástavbová vyšetření (retrográdní pyelogram) Vyšetření možné veziko-vaginální nebo veziko-enterické píštěle

13 Management Chirurgické odstranění infekčního zdroje (konkrement, steh, cizí těleso) Chirurgická korekce píštěle Antibiotická profylaxe – snižuje možnost recidivy až o 95% Alternativa – samoléčba ATB /self-start/ Souvislost s pohlavním stykem – časté vyprazdňování měchýře a jednorázově ATB

14 Alternativy k ATB léčbě
Intravaginální aplikace estriol Lactobacillus (vaginální tobolky, čípky) Brusinky, brusinkový džus

15 Intersticiální cystitída

16 Intersticiální cystitída
Hunner-ovy vředy, submukózní fibróza Primárně onemocnění žen ve středním věku Charakteristické: fibróza stěny měchýře s následkem ztráty jeho kapacity Neuro-immuno-endokrinní onemocnění Hlavní symptomy: frekvence, urgence, pánevní bolest při plnění měchýře

17 Patogenéza Vyšetření moči v mezích normy
Fibróza na podkladě obstrukce vezikálních lymfatik sekundárně vzniklé po prodělané infekci či operaci v oblasti malé pánve Možná neuropatická příčina Role endokrinologických faktorů?

18 Intersticiální cystitída

19 Patologie Hlavní změnou je fibróza hlubších vrstev měchýře – svalovina je nahrazena méněhodnotnou fibrózní tkání Ztenčení slizniční vrstvy Drobné vřídky nebo praskliny sliznice měchýře Známky zánětu Fyziologický mechanismus UV-junkce je narušen - VUR Hydroureteronefróza a pyelonefritída mohou být důsledkem

20 Intersticiální cystitída

21 Intersticiální cystitída

22 Klinický nález Symptomy Příznaky Laboratorní nálezy RTG nálezy
Fyzikální vyšetření vč. instrumentálního

23 Symptomy intersticiální cystitídy
Pomalu se zhoršující frekvence a nokturie Anamnéza nebudí podezření na probíhající nebo proběhlou infekci Bolest v suprapubické oblasti při náplni měchýře Bolest pociťována i v uretře nebo oblasti perinea – úleva po vymočení Příležitostně makrohematurie (po přeplnění měchýře)

24 Příznaky Fyzikální vyšetření v mezích normy
Citlivost v suprapubické oblasti Citlivost v oblasti měchýře a při jeho palpaci přes stěnu poševní

25 Laboratorní nálezy Čistá moč, bez infekce Mikroskopická hamaturie
Selhání renálních funkcí při vezikální fibróze a VUR

26 RTG nálezy IVU – v mezích normy VUR
Cystogram: malá kapacita měchýře, VUR

27 Instrumentální vyšetření
Cystoskopie - vzrůstající suprapubická bolest při plnění měchýře - kapacita měchýře snížená až na 60ml - druhá hydrodistenze: tečkovité hemoragie, obloukovité praskliny sliznice, profuzní krvácení - difuzní slizniční změny - překrvení, edematózní reakce, petechiální krvácení Biopsie

28 Diferenciální diagnostika
TBC Schistosomiasis

29 Léčba ŽÁDNÁ optimální a definitivní léčba
Hydraulická distenze ke zvýšení kapacity měchýře Instilace 50ml 50% dimethyl sulfoxidu (DMSO) intravezikálně na 15 minut každé 2 týdny Náplň měchýře 0,4% oxychlorosene sodium Cortison acetát nebo prednison Antihistaminika Heparin Nové možnosti léčby: resiniferotoxin, genová terapie, neuromodulace

30 Chirurgická léčba Při fibróze, malé kapacitě, VUR, renálním selhání
- céko- nebo ileocystoplastika za účelemn augmentace měchýře - derivace moči Denervace presakrální a sakrální neurektomií Perivezikální procesy (cystolýza, cystoplastika, transvaginální neurotomie) – poskytují jen zřídkakdy dlouhodobý přínos

31 Fistuly - píštěle

32 Píštěle Veziko-vaginální Veziko-rektální Veziko-intestinální
Veziko-adnexální Uretro-vaginální Uretro-skrotální Uretro-rektální Retrovezikální

33 Vezikální píštěle Časté
Měchýř komunikuje s kůží, gastrointestinálním traktem, reprodukčními orgány.. Základní onemocnění NENÍ urologického původu

34 Příčiny Primární intestinální onemocnění - divertikulitída 50-60%
- nádory tlustého střeva 20-25% - Mb. Crohn 10% Primární gynekologické onemocnění - otlaková nekróza po prolongovaném a náročném porodu - nádory cervixu Léčba gynekologických onemocnění - hysterektomie - nízký císařský řez - radioterapie pro nádorové onemocnění Trauma

35 Veziko-intestinální píštěl
Symptomy: iritace měchýře, odchopd stolice nebo plynu močí, změna střevní pasáže Vyšetření: barium klysma, vyšetření gastrointestinálního traktu, sigmoidoskopie Cystogram – vzduch v měchýři, paravazace kontrastu do střeva Cystoskopie Katetrizace fistuly

36 Veziko-intestinální píštěl

37 Veziko-vaginální píštěl
Relativně časté Sekundárně po porodu, chirurgické intervenci, po radioterapii nebo při nádorovém onemocnění cervixu Permanentní únik moči Vyšetření oblasti malé pánve Cystoskopie Vaginografie

38 Veziko-vaginální píštěl

39 Veziko-vaginální píštěl

40 Léčba Veziko-intestinální fistula - proximální kolostomie
- resekce střeva + uzavření komunikace s měchýřem Veziko-vaginální fistula - koagulace píštěle - močový katetr - chirurgická intervence přes pochvu či transvezikálně

41 Uretritídy

42 Uretritídy Infekce/zánět močové trubice 2 typy:
- způsobené Neisseria gonorrhoeae - způsobené jinými mikroorganismy (chlamydia trachomatis, ureaplasma urealyticum, trichomonas vaginalis)

43 Neisseria gonorrhoeae

44 Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis

45 Symptomy Výtok z močové trubice, dysurie
Obstrukční mikční symptomy při recidivujících infekcích 40% gonokokálních uretritíd je asymptomatických

46 Klinické nálezy Možnost vzniku uretrálních striktur
Vyšetření a kultivace z močové trubice 30% mužů infikovaných N. gonorrhoeae má i konkomitantní infekci Chlamydia trachomatis

47 Management Cílená ATB léčba
- gonokokková uretritída: fluorochinolony, norfloxacin - ne-gonokková uretritída: tetracykliny, erythromycin, doxycykline Léčba všech sexuálních partnerů Prevence !, ochranné sexuální pomůcky

48 Striktury uretry

49 Striktury uretry Kongenitální - občasné u novorozených chlapců
- fossa navicularis, membranózní uretra Získané - časté u mužů, zřídka u žen - po infekci nebo traumatu - po dlouhodobě zavedeném PMK

50 Striktury uretry Fibrotické zúžení na podkladě zmnožení kolagenu a fibroblastů Fibróza se může šířit i do okolních tkání, při šíření do corpus spongiosum způsobuje spongiofibrózu Zúženiny v uretře zhoršují proud moči a mohou způsobit dilataci proximální uretry a prostatických kanálků

51 Symptomy a příznaky První příznaky: frekvence a mírné dysurie
Zhoršení mikčního proudu Rozstřikování proudu Postmikční odkapávání Akutní močová retence Hmatná indurace v oblasti striktury Uretrokutánní píštěl Chronická močová retence – přeplněný měchýř

52 Vyšetření Uretrogram Mikční cystouretrogram – místo a rozsah striktury
Ultrasonografie Uretroskopie

53 Striktury uretry

54 Striktury uretry

55 Diferenciální diagnostika
Benigní nebo maligní obstrukce prostatou Striktury hrdla močového měchýře po chirurgickém ošetření prostaty Nádory uretry Obstrukce konkrementem nebo krevní sraženinou

56 Komplikace Chronická prostatitída Cystitídy Chronická močová infekce
Divertikly Uretrokutánní píštěle Periuretrální abscesy Uretrální karcinom Cystolitiáza na podkladě chronické obstrukce Hypertrofie detruzoru Hydronefróza

57 Léčba Dilatatace - lubrikace uretry - silikonové katetry
Endoskopická uretrotomie pod optickou kontrolou - uretrotom - vícečetné incize Chirurgická rekonstrukce - excize a anastomóza - uretroplastika

58 Cystolitiáza

59 Cystolitiáza = konkrementy močového měchýře
Patologická manifestace dysfunkce dolních cest močových, obstrukční mikce nebo přítomnosti cizího tělesa v měchýři Mikční dysfunkce na podkladě: Striktury uretry BHP Fibrózy hrdla měchýře Neurogenního měchýře Cizí tělesa - PMK - zapomenuté stenty - erose sliznice měchýře po implantaci pásky

60 Rozbor konkrementů Ammonium urát Kyselina močová Calcium oxalát

61 Symptomy Dysurie Střídavý mikční proud IMC Hematurie Pánevní bolest

62 Klinické nálezy Většina konkrementů je radiolucentních USG CS

63 Léčba Endoskopie - drcení - cystolitholapaxe
- elektrohydraulická, ultrasonografická, laserová, pneumatická lithotripse Otevřená operace - cystolitotomie

64 Cystolitiáza