Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, 2. ročník

Prezentace na téma: "Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, 2. ročník"— Transkript prezentace:

1 Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, 2. ročník
MUDr. Jan Kubánek 1

2 Dynamická, systemická a kognitivní tradice se víc zaměřuje na poznávání a rozumové pochopení nebo na změnu chování. Relativně malý důraz kladli na prožívání emocí. Snadněji se dá zaměřit na poznávání, protože se dá ve vědomí lépe uchopit a také na chování, protože se dá lépe pozorovat a máme ho více pod vědomou kontrolou. Terapie zaměřená na emoce se snaží dosáhnout rovnováhu mezi citovou/poznávací/behaviorální složkou tím, že zdůrazňuje významnou roli prožívání primárních adaptivních emocí v procesu terapeutické změny. Úvod

3 1. empatické vyladění na klientovy emocionální významy nebo pocity.
2. facilitování konkrétních způsobů emocionálního zpracování a vytváření významů. Cíl: sebe-reorganizace emocionálních schémat a osobních významů. Proces

4 Narůstající počet důkazů o účinnosti léčby zaměřené na emoce.
Výzkum

5 Co je emoce? 1. tendence konat ve vztahu
2. proces konstruování významu 3. primární signální význam Např. smutek – nastavení ruky ke kontaktu, když nepřijde, následuje stažení se. Strach – tendence utéci. Emoce dávají smysl konání. Důležitý komunikační systém. Co je emoce?

6 Dialekticko-konstruktivistická teorie. Dva základní systémy
1. Afektivní systém: Pre-symbolický. Regulace citu je ústřední motiv. Emoce přichází dříve než slova, může být pociťována v těle. Snažíme se vyhýbat nepříjemným. 2. Konstruování významu: Symbolický. Ústřední motiv je vůle k významu. 3. Interakce mezi těmito dvěma systémy určuje prožívání. Dát smysl tomu, co prožívám. Dialekticko-konstruktivistická teorie. Dva základní systémy

7 Ad 1. Emoce, motivace a regulace citu
Regulace citu je ústřední motiv. Vyhledáváme emoce, protože to, jaké pocity nám způsobují, nám pomáhá přežít. Vyhledáváme pokoj, radost, slast, hrdost, vzrušení a zájem a stejně tak se snažíme necítit bolest a hanbu a strach. Vyhledávání emocí je tedy důležitá motivační síla a regulace citů je hlavní motor chování. Vyhledáváme vztahy a dosahujeme výkony, protože nám dávají určité pocity. Ad 1. Emoce, motivace a regulace citu

8 Motivace se zakládá na emocích
Výše úrovně motivace, jako je například vztahová vazba a identita/angažovanost se tedy zakládají na afektivních procesech a jsou z nich vytvářené. Bez úzkosti a pokoje by nemohla existovat vztahová vazba, bez strachu by neexistovalo vyhýbání se poškození, bez zájmu by nebyla angažovanost, bez hněvu by neexistovala asertivita, bez hrdosti a hanby by nebyla identita a bez radosti by nebyla slast ve spojení. Bez emocí by jsme nevyhledávali jiné lidi, necítili by jsme žádné pouto ani podporu a nedosahovali by jsme výkony a cíle. V manželství si vzájemně regulujeme emoce. Emoce jsou fenomenologicky přístupnější, než vztah. Motivace se zakládá na emocích

9 Ad 2. Vůle k významu Hledání významu je pud v každém z nás.
Narodili jsme se pro význam a příběh. Hledání významu je forma štěstí. Pravděpodobně by žádná slast netrvala, kdyby to nebyla slast spojená s významem. Ad 2. Vůle k významu

10 Emoce: v zásadě adaptivní
Emoce nám říkají, co je pro nás osobně důležité a jestli jdou věci podle nás. Pomáhají nám přežít tím, že nám poskytují účinný, automatický způsob rychlé reakce na důležité situace. Emoce nás připravují na chování. Emoce obsahují přání/potřeby, které vytvářejí chování. Emoce integrují prožívání, dávají nám význam, hodnotu a směr. Základní pojmy: A. emocionální schémata, B. diagnostika emocí, C. principy změny emocí. Emoce: v zásadě adaptivní

11 Ad A. koncept emocionálního schématu
Obsažená v implicitním/automatickém zpracování prožívání. Prožívání a chování vytváří plán činů, ne pre-činy. Sebeorganizující procesy, ne věci. Sestává ze složek/prvků spojených v síti. Složitost - mnohé fungují simultánně. Ad A. koncept emocionálního schématu

12 ??? Vjem/pocit v žaludku Rychlé dýchání
Emocionální schéma (Narativní struktura) Přesvědčení: Očekávám, že selžu Obraz matčinné tváře v kontextu ??? Strach Já Matka Tendence se scvrknout Hmatový vjem Vjem/pocit v žaludku Rychlé dýchání Srdeční tep Narativní odvíjení 12

13 Neurologie Neurony jsou propojeny ve složitých sítích.
Většina z nich se objeví v prvních třech letech života. Funkční jednotky pro různé úlohy vytvářejí v mozku oblasti, které jsou aktivovány při plnění specifických úkolů. Jsou lokalizovány na různých hierarchických úrovních. Neuronální sítě se mohou měnit. Neurologie

14 Real Network Structure in the Human Brain.
14

15 15

16 Vnitřně reprezentují naše emocionální reakce plus evokují podnětovou situaci.
Později reprezentujeme svoje pojmové poznatky a přesvědčení asociované s emocionálním prožíváním. Výsledkem je syntéza na „vysoké úrovni“, která nám poskytuje vnímání takových věcí, jako jsou pocity nejistoty, důvěry, zranění a nebo „na vrcholu blaha.“ Emocionální schémata

17 Emoce vyplývají z automatického vyhodnocování situace ve vztahu k potřebám/cílům/zájmům.
Vyhodnocování takových rysů, jako je např. velikost, rychlost, ne myšlenky. Emoce jsou adaptivní, ne racionální nebo iracionální. Regulace Množství úrovní: neurochemická, fyziologická, svalová, kognitivní, sociální Emoce označí problém. Emoce je součást komplexního systému včetně potřeb a myšlenek. Vznik emocí

18 Vznik emocí Visual Cortex Thalamus Fight, Flight or Freeze
Pre-frontal Cortex Thalamus Fight, Flight or Freeze 18

19 Emoce stanovují problémy, které se mají řešit
Kognitivní procesy pracují ve službách afektivních cílů 19

20 Komponenty emocí Emoce: Situace Vjem/pocit Význam Potřeba
Tendence konat Když se terapeutický proces nehýbe, je dobré podívat se na některou z těchto oblastí. Zřejmě nebyla rozvinutá. Při práci zmapovat všechny komponenty. Komponenty emocí

21 Dialektická konstrukce self

22 Verbalizované sebepojetí Přesvědčení Příběh
Narativní identita: Verbalizované sebepojetí Přesvědčení Příběh Kultura, jazyk, mýty Symbolizace Kognitivní proces: Selektivní pozornost Dialektický kruh Zkušenost (prožívání) Jiné možné sebeorganizace Sebeorganizace Tělesně pociťovaný vjem Cítění, co se děje Verkürztes Modell wie das Selbst des Menschen entsteht und wie er zu Annahmen und Bilder über sich gelangt: narrative Identität; der Mensch ist die Geschichte, die er über sich erzählt; Identität und Selbstannahmen emotional basiert; in Reaktion auf innere und äußere Stimuli sind in jedem Moment eine Fülle von emotionalen Schemata aktiviert, Neugier, Interesse, Freude, Angst, Scham, Selbstorganisation im Moment, erfahrbar durch somatischen Marker, bodily felt sense, kribbeln im Bauch, körperlich vermitteltes Gefühl wie wir in der Welt sind, damit wacht man manchmal auch auf, Ex-Partner usw., Mensch ist ständig darin begriffen, sich den Sinn dieses körperlichen Erlebens zu erschließen, es in Sprache zu fassen und darüber zu reflektieren, und daraus entsteht dann persönliche Bedeutung, z.B. positive Anspannung, Mischung aus Freude und Angst, aus wiederholten Erfahrungen entstehen dann Selbstannahmen, d.h. Grundannahmen determieren nicht primär wie wir erleben , sondern sind höchste sprachliche Ausdrucksform von emotionalen Schemata, beeinflussen aber wie wir somatisches Marker erklären, bei der Selbstannahme, ich bin sanftmütig wird somatischer Marker Ärger vielleicht als Müdigkeit oder körperliches Unwohlsein fehl gedeutet, oder als diffuse körperliche Anspannung, die dann mit Gefahr assoziiert wird wie bei der Panikstörung In therapie: prozess des In beruehurung kommens mit dem somatischen Marker, ihn Zulassen, Wahrnehmen, mit ihm in Kontakt bleiben und von dem Erleben des Markers ausgehend ihn Symbolisieren und sich seinen Sinn erschließen, und so implizites emotional basiertes Informationen und Gedaechtnisinhalte in Vorstellungen von sich selber integrieren Aufgabe des Therapeuten: diesen Prozess Förden; Basis: Empathie – erzeugt korrespondieren somatischen Marker in sich, davon ausgehen fungiert er dann als surrugate information processor Therapeut ist nach Rogers: akzeptierend, authentisch und präsent und empathisch, surrugate information processor, Behelf-infomationsverarbeiter, Vorrausetzung und Umsetzung: Empathie, korrespondierender somatischer Marker Basis für Förderung der emotionalen Verarbeitung des Klienten Erlebenstiefe = depth of Experiencing über alle Therapierichtungen hinweg mit Therapieerfolg verknüpft (Whelton, 2004) Ziel;e: Neue emotional basierte Selbst-Organsaionen und emotional basierte Bedeutungen schaffen Emocionální schémata © Herrmann & Auszra, 2010 22

23 Úrovně intervencí 1. kognitivní.
Vysvětlování, přejmenování, porozumění 2. selektivní pozornost. Jak se uvnitř cítíte? Vedení pozornosti empatií. Pokud se terapeut zaměří na emoce, zaměří na ně svoji pozornost i klient. 3. aktivace emocionálních schémat. Změna fyziologického stavu – fyz.aktivita u depresivních. Aktivovat novou emocionální zkušenost. Úrovně intervencí

24 Kompasy EFT 1. (ad B.) Diagnostika a zhodnocení emocí
2. (ad C.) Empiricky podložené principy změny 3. Markery problémů Kompasy EFT

25 Diagnostika, indikace Dobrý pracovní vztah
Klienti s Global assesment of function více než 50 (škála v DSM 4, 0-100) Nepřítomnost zneužívání látek a poruchy ovládání impulzů. Self není příliš křehké (narcistická nebo hraniční porucha osobnosti) Ne příliš málo nebo příliš mnoho emocí. Emocionální příznaky distresu nebo jeho zpracovávání. Diagnostika, indikace

26 KIND, potřeby Základní lidské potřeby jsou adaptivní.
Cílem je najít klíčovou potřebu. Může být konflikt mezi více sobeckými a více citovými potřebami. EFT není vhodná pro psychopaty a sociopaty. KIND, potřeby

27 diagnostika Emoce: 1. Primární – biologicky adaptivní
– biologicky maladaptivní 2. Sekundární 3. Instrumentální diagnostika

28 Primární emoce jsou ty, které se objevují jako první
Primární emoce jsou ty, které se objevují jako první. Primární adaptivní emoce jsou smutek ze ztráty a asertivní zmocňující vztek. Dostat se do kontaktu s nimi je dobré. Primární maladaptivní emoce jsou staré, známé pocity, které se vyskytují opakovaně, a nemění se. Jsou to pocity, jako je základní pocit osamělosti a opuštěnosti, úzkost základní nejistoty, pocity ubohé bezcennosti, nebo zahanbující nedostatečnosti, které trápí jedince po celý jeho život. Pocházejí z předcházejících zážitků. Sekundární emoce jsou reakcí na myšlenky a pocity spíše než na situaci, jako např. vztek jako reakce na pocit ublížení, nebo pocit viny, nebo obav při prožívání vzteku. Když se lidi cítí zraněni, mohou vyjadřovat hněv, muži často vyjadřují hněv a zuřivost, když cítí hanbu nebo úzkost. Ženy často místo hněvu pláčí (smutek). Sekundární emoce je obrannou reakcí (psychodynamika). Instrumentální emoce jsou předstírané a slouží nějakému dalšímu cíli. Emoce

29 Diferencilání intervence
Primární adaptivní: dosažení za účelem dobrých informací. Primární maladaptivní: dosažení za účelem transformace. Nejprve emoci cítit, pak je možné ji opustit. Sekundární: zkoumání za účelem přístupu k primárním emocím. Instrumentální: uvědomění si jejich cíle. Diferencilání intervence

30 Přerušení/bloky/vyhýbání se emocím
Afektivní: strach/úzkost ze ztráty sebekontroly nebo z pohrdání či odmítnutí ze strany druhých Fyziologické: zatnutí svalů, zadržování dechu Kognitivní: katastrofická očekávání, („lidi mě odmítnou“), mýty („muži nepláčou…není možné se zlobit na rodiče“) Behaviorální: sebepoškozování, kousání nehtů, aplikace návykové látky, hraní automatů… Přerušení/bloky/vyhýbání se emocím

31 Projev adaptivních emocí
31

32 Přerušení emocí 32

33 Hlavní procesy změny emocí
A) Dosahování emocí B) Modulování, porozumění emocím C) Transformace emocí Hlavní procesy změny emocí

34 1. Zvyšte uvědomění si emocí, jejich symbolizaci v kontextu charakteristických osobních příběhů.
Uvědomění, pojmenování, celý příběh a jeho kontext. Symbolizovaní emocionálního prožívání za účelem nalezení smyslu svého prožívání. Co cítím? 2. Projevte emoci. Projev mění self a interakce mobilizováním i odhalením se. Překonejte sebeovládání a inhibice. Úplný projev. Neuro-chemické změny. Když pláču, vzdávám se druhému. Vztek naopak mobilizuje. Vyjadřování emocí v průběhu terapie predikuje její úspěšnost. A) Dosahování emocí

35 B) Modulování, porozumění
3. Zlepšete regulaci emocí. Explicitně vyjádřete regulaci. Použijte záměrnou mozkovou kapacitu na kontejnování a regulování maladaptivních reakcí amygdaly (hlavně strach, zuřivost, hanba). Implicitně vyjádřete sebeutišení. Dovolení si, tolerování, akceptování a tišení. Regulace dechu, vzdálenosti od emoce, tak jako v meditaci. Sebeuklidnění. Internalizace empatické přítomnosti terapeuta. „Jak se můžeš postarat o zraněné dítě v sobě?“ 4. Reflektujte emoce. Hledejte význam prožívání. Uvolnění zaseknutého. Vytvoření nového významu. Pochopení. Vidění vzorců, porozumění novým způsobům. Nová narativní konstrukce. B) Modulování, porozumění

36 C) Transformace emocí 5. Zaměňte emoci emocí.
Alternativní, změněná sebeorganizace, sada emocionálních schématických vzpomínek nebo „hlasů“ v osobnosti, založená na primárních emocích se dá dosáhnout pomocí: a) odvedením pozornosti. b) zaměřením se na novou potřebu/cíl. c) změnou interakcí. Maladaptivní reakce se transformuje anebo syntetizuje s adaptivnější emocionální reakcí. Při vzteku se rozpínám, při smutku čekám kontakt a přiblížení a když nepřichází, tak se izoluji. Při úzkosti se stahuji. Mohou se aktivovat i jiné hemisféry. Jedna emoce mění druhou. Vztek mění stud. Změny jsou i na neuronální úrovni. Vzniká nový pocit. Výzkum paměti: vždy, když si na něco vzpomeneme, tak se to uloží trochu změněné. Vzniká mix staré a nové vzpomínky. Ke vzpomínce se přidá nová zkušenost. 6. Zaměňte emoci novým interpersonálním zážitkem. Nový zážitek s druhým člověkem poskytne korektivní emoční zkušenost. Vyvrátí patologická přesvědčení. Poskytne interpersonální utišení. Nový úspěšný zážitek změní emoci. C) Transformace emocí

37 Transformace emocí = 1.Dokončení/Odpojení/Návyk/Vyhasnutí
Co je blokované se musí odblokovat, ať to jde svojí cestou Objevení se & odplynutí Pustit Desenzitizace/Expozice 2. Změna emoce emocí Vymazání Vytvoření nového = Syntéza 37

38 Zpřístupnění alternativní emoce
1. Empatický vztah. 2. Přesun pozornosti na přítomnou subdominantní emoci. Např. nabízí vztek, ale v očích má něco jiného. 3. Přístup k adaptivní potřebě/cílu a asociované emoci. Co potřebuji? Hodnocení, jestli je nebo není potřeba naplněna. To vyvolá vztek nebo smutek. 4. Expresivní vyjádření alternativní emoce. Podpořit pozici těla, která je blízko k vyjádření dané emoce. 4b. Aktivujte představivost k vyvolání emoce. Např. imaginace místa, kde se cítím bezpečně. - Evokujte emocionální vzpomínky alternativní emoce. - Navození nálady pomocí hudby. 4c. Terapeut (člen skupiny) vyjadřuje emoci za klienta. Prožíváme sami sebe ve tváři druhých. 5. Humor. 6. Kognitivní tvorba nového významu. 7. Vztah evokuje novou emoci Zpřístupnění alternativní emoce

39 „Můžeme měnit vzpomínky
„Můžeme měnit vzpomínky. Musíte čelit pocitům, než je budeme moci změnit.“ Vztek – vyjádřit ven. Jít hned do přehrávání, ale tak, aby to klient zvládl. „Můžete cítit hněv. Jaké to je?“ Terapeut je ½ kroku před pacientem. Ne více. Proces se zastavil. „Co potřebujete?“ Když klient mobilizuje potřebu, přijde hněv. Malý hněv a velký smutek. Postupně hněv roste a smutek mizí. Objeví se porozumění a odpuštění. Ukázka práce 1

40 Intervence zaměřená na emoce

41 Intervence zaměřená na emoce - poznámky
Objeví se sekundární emoce. „Mluvte o ní.“ Může se rovnou objevit adaptivní emoce (asertivní hněv) Beznaděj se mění asertivním hněvem. Intervence zaměřená na emoce - poznámky

42 Pacientka – pláč, bezmoc – sekundární emoce… „Co potřebujete?“
Jsem vinná, že jsem vykořenila syna, zklamala jsem ho – marker sebekritiky. „Co je nejhorší z toho všeho?“ Že jsem si vybrala špatného. „Trestáte se za to, že jste udělala chybu. Jak se cítíte, když se tak trestáte?“ Cítím se hrozně. – sekundární emoce. Dále technika dvou židlí. Ukázka práce 2

43 Transformace, pomocí vnitřních zdrojů
Organizace emocionálního self. Maladaptivní emoce. Zlé slabé self. Jsem bezcenný. Nedokáži přežít. Hanba, strach Organizace emocionálního self. Vnitřní zdroje adaptivních emocí. V podstatě zdravé self. Hodnota/klady Hněv, smutek. Potřeba zvládat a spojit se. Transformace, pomocí vnitřních zdrojů

44 Proces základní změny Sekundární distres Primární maladaptivní emoce
Potřeba Primární adaptivní emoce Jaké potřeby jsou spojené s primární maladaptivní emoci? Např. pociťovaná nejistota, opuštěnost. Potřeba –být milovaný, mít blízkost. Primární adaptivní emoce – hněv – zasloužím si mít blízkost a být milovaný. Smutek – neměl jsem to. Proces základní změny

45 Model emocionálního zpracování
Start Celkový distres SE K Model emocionálního zpracování PRIM. MAL nízká Míra emocionálního zpracování Obviňující vztek strach / stud Pascual-Leone & Greenberg 2007 potřeba negativní hodnocení Pozitivní hodnocení Asertivní hněv / Sebe-utišení smutek / zranění PRIM.ADAP vysoká Akceptace, puštění, nechání být 45

46 Model emocionálního zpracování, poznámky
Obviňující hněv – dostat se pod něj, je tam zranění. Projevení emocí a potřeb – validizovat terapeutem – zpochybní negativní sebehodnocení. Např. potřebuji být oceněný – změní se na zasloužím si. Vznikne pozitivnější sebehodnocení. Adaptivní emoce – smutek, žal – když nebylo, co mělo být; asertivní hněv – zasloužím si to + sebeošetření. Smutek+sebe utišení jsou opačné strany téže mince. Objevuje se porozumění, že jsem to měl mít. Možné relapsy a pohyby dopředu a dolů ve schématu. Víc pracovat s hanbou a vzpomínkami Model emocionálního zpracování, poznámky

47 Úlohy vztahu Marker úkolu Intervence Koncový stav 47

48 Úlohy opětovného zpracování
Marker úkolu Intervence Koncový stav 48

49 Marker úkolu Intervence Koncový stav
Úlohy prožívání 49

50 Marker úkolu Intervence Koncový stav
Úlohy hraní rolí Marker úkolu Intervence Koncový stav 50

51 Empatie je porozumění emocím 47-65
Vyjádřením podložené porozumění vnitřnímu světu jiného člověka. Navažte emocionální kontakt s prožíváním druhého člověka. Představuje imaginativní vstup do světa jiného člověka. Komplexní porozumění prožívání jiného člověka Pocity Významy Přání Co je druhý schopný komunikovat, pochopit, co potřebuje a kdy. Empatie je porozumění emocím 47-65

52 Různé empatické reakce

53 Typy empatických reakcí
1. Empatické porozumění 2. Empatické potvrzení 3. Empatické zkoumání 4. Empatické navozování 5. Empatické dohady. 6. Empatické znovu zaměření. Typy empatických reakcí

54 Ad 1. Empatické porozumění
Reakce, jejichž primárním záměrem je komunikovat porozumění momentálního klientova prožívání. (Nepřidávám význam) -Empatická reflexe – přesně reprezentuje nejústřednější, nejbolestivější anebo silně pociťovaný aspekt klientova poselství. -Empatické následování – stručné reakce, které naznačují, že terapeut rozumí, co klient říká (uznání a empatické opakování). Ad 1. Empatické porozumění

55 Klient: Ztrávil jsem celý den běháním po pracovních pohovorech
Klient: Ztrávil jsem celý den běháním po pracovních pohovorech. Mám toho po krk. Terapeut: Celý den jste běhal po pohovorech a je to takové, že: „Jsem unavený a mám toho dost?“ Klient: No ano. Jsem úplně zničený a frustrovaný.

56 Ad 2. Empatické potvrzení
Tyto reakce potvrzují klientův pohled. Validizace, dává to smysl, „nedivím se, že to tak máte“. Příklad: Klientka: Byl takový ostrý. Choval se ke mně jako blázen a to bylo potom, co jsem se tak snažila. Místo, aby mi poděkoval. Je to ponižující. Terapeut: Ano. Musíte se cítit ponížená a po vaší snaze neoceněná a ponížená. Jiný příklad: Klientka: Nechci plakat… Terapeut: To je v pořádku, to tu můžete dělat… Může se objevit strach, že emoce klienta zaplaví nebo hanba, že není dost dobrý, když pláče a prožívá emoce. Emoce řekne, které potřeby nejsou naplněné. Ad 2. Empatické potvrzení

57 Zkusmé vysvětlení skrytých hloubek a zákoutí prožívání
Zkusmé vysvětlení skrytých hloubek a zákoutí prožívání. Můžou se zaměřovat na pocity, hodnocení anebo předpoklady. Reakce se záměrem povzbudit klientovo zkoumání (exploraci) a přitom udržet empatické vyladění. Simultánně komunikujte empatii a stimulujte klientovo sebezkoumání jeho prožívání pomocí otevřených anebo na růst orientovaných reakcí. Ad 3. Empatické zkoumání

58 Příklad klientky, která je depresivní na konci romantického vztahu:
Klientka: Stále doufám, že zavolá… Terapeut: Jakoby ho nedokážete pustit. Obraz, který mám, je, že sedíte a čekáte než zazvoní telefon a přestože je stále ticho a prázdno, přeci jen je pro vás těžké vstát a odejít… Klientka: Stále doufám, že se vrátí…(vzlyká) Terapeut: Takže to, že zůstáváte, jaksi nechává dveře otevřené? Klientka: Ano, myslím, že se mi nechtělo se pohnout…Byla jsem z toho tak smutná, ale začínám si uvědomovat, že nemá smysl tam trčet.

59 Stimulujte klientovo sebezkoumání s otevřeným koncem.
Např.: Co se děje ve vašem nitru, když toto slyšíte od kritika? explorační otázka

60 hledání okrajů uvědomění
Můžou být nejasné a problematické. Orientované na budoucnost nebo na možnost. Vynořují se a jsou bolestivé. Idiosynkratické nebo speciální. Např.: Takže je vám nejasné, že…? Takže jaksi na to neumíte ukázat prstem, ale je to jakýsi pocit v žaludku. hledání okrajů uvědomění

61 diferencování Diferencujte globální nebo všeobecné prožívání.
Diferencujte komplexněji výsledky, aby klienti měli větší rozsah možností, reakcí, percepcí a interpretací. Např.: Takže se necítíte až tak nahněvaný, jako spíš zklamaný a frustrovaný, že vás nechápe. diferencování

62 propracování prožívání
Kontext – čeho se prožívání týká. Vnitřní tělesné prožívání. Nesymbolizované prožívání – žádný obraz ani slovo. Chybí potřeby a přání. propracování prožívání

63 Povzbuďte klienta, aby si ověřil zda reprezentace prožívání vystihuje jeho skutečné prožívání.
Např.: Vystihuje to vaše prožívání? vystihující otázka

64 Ad 4. Empatické navozování
Komunikujte empatii a přitom pomáhejte klientovi zesílit nebo zpřístupnit jeho prožívání pomocí živé představivosti, účinného jazyka nebo dramatickým způsobem. Zesílení emocí pomocí jazyka, metafory. Např.: Klient: Cítím se takový ztracený, hledám, ale nevím, co mám dělat… Terapeut: Jakoby všechna světla zhasla a vy nevíte, kde je vypínač… Ad 4. Empatické navozování

65 Zkusmý dohad, jaké je momentální implicitní prožívání klienta (obvykle s vystihující otázkou).
Např.: Klientka: Moje matka zrušila návštěvu, s něčím musí pomoci otci…(vzdych)…vždy je něco důležitější. Jsem tak nahněvaná. Terapeut: A přitom jste si vzdychla. Mám pravdu, když si myslím, že se cítíte zklamaná, odložená stranou…? Jiný příklad:Klientka bila svého bratra za to, že pije. Terapeut si uvědomil, že klientka nevypadá naštvaně, ale zdá se, že je spíš smutná. Terapeut: Vaše tvář vypadá velmi smutně. Vystihuje vás to? Klientka přikývla a začala plakat. Ad. 5 Empatický dohad

66 Poznámka: implicitní x explicitní
Z lat. implicitus, nerozvinutý, označuje něco, co se samozřejmě předpokládá, ale výslovně neuvádí, nevyjadřuje, nerozvádí. Implicitní může být tudíž také to, co lze z uvedeného odvodit, co z něho přímo plyne. Opak: explicitní, výslovný. Poznámka: implicitní x explicitní

67 Způsoby terapeutových reakcí
Empatie Provázení procesem Zážitková přítomnost Jiné Způsoby terapeutových reakcí

68 Tři úrovně intervencí Empatické symbolizování – vyjádření do slov
Provázející pozornost – „Jak se cítíte uvnitř těla?“ Zachytit prožívání. Slovy věnovat pozornost projevům prožívání. Stimulující prožívání – zachytit signál a ještě ho zvýraznit. Tři úrovně intervencí

69 Různé kvality hlasu Externí hlas: přednáška, stejný důraz, odstup.
Interně zaměřený hlas: jakoby ses díval dovnitř a hledal. Okno do duše, když se objeví. Korelace s účinkem psychoterapie. Omezený hlas: opatrný, tichý hlásek. Povzbudit k silnějšímu. Emocionální hlas: vyjadřování emocí, hlas je přerušovaný. Kontaktní hlas: mluvím osobněji s druhým člověkem. Různé kvality hlasu

70 Fáze léčby Fáze I.: Pouto a uvědomění Fáze II.: Evokace a explorace
Fáze III.: Vytváření alternativ Fáze léčby

71 Ad Fáze I.: Pouto a uvědomění
1. Všímejte si pocity klientů, empatizujte s nimi, potvrzujte je, jako i jejich současné vnímání sebe. 2. Poskytujte základní důvody. 3. Podporujte uvědomění si vnitřního prožívání a regulace, když je třeba. 4. Položte základy spolupracujícího ohniska. Ad Fáze I.: Pouto a uvědomění

72 Fáze II.: Evokace a explorace
1. Položte základy podpory emocí v kontaktu. Musí být hodně vztahové podpory emocí. Zvláště u traumatizovaných – vytvořit pocit bezpečí, podporovat. Teprve pak je možné evokovat. 2. Evokujte a navoďte problematické pocity. 3. Odstraňujte přerušování. Pacienti se snaží prožitek přerušovat. Je potřeba se dostat k prožívání. 4. Dosáhněte primární emoce nebo jádrová maladaptivní emocionální schémata. Např. deprese. (Bývá z opuštění nebo sebekritická. Ne vše máme od rodičů. Důležitá je i tvorba identity a vztah k souřadným v adolescenci.) Fáze II.: Evokace a explorace

73 Fáze III.: Vytváření alternativ
1. Vytvářejte nové emocionální reakce, aby se transformovala jádrová emocionální schémata. Asertivní hněv a pozitivní smutek podporují kontakt. Pak může vzniknout nový příběh. Nový zážitek vede k novému porozumění, vznikne nové hodnocení. 2. Reflektujte prožívání, aby získalo význam. 3. Potvrzujte nové pocity a podporujte vynořující se vnímání sebe. Fáze III.: Vytváření alternativ

74 Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje.
A.Odvíjení problematických reakcí. B.Sebekritika. C.Nedokončené záležitosti. D.Sebepřerušení. E.Extrémní zranitelnost. F.Nejasné emoce. Markery

75 Živě vykreslit situaci…“jak se uvnitř cítíte
Živě vykreslit situaci…“jak se uvnitř cítíte?“ Něco ze situace bylo nejvíce působící. Co je významné v té percepci? Co je ten spouštěč? 75

76 B. Model řešení sebekritiky
Marker sebekritiky B. Model řešení sebekritiky Role kritika Drsná kritika Konkrétní kritika Hodnoty a normy Změkčení Prožívání v roli Citová reakce Diferencované pocity Touhy a potřeby Vynořující se prožívání Vyjednávání Integrace Emoce: Sekundární Maladaptivní Adaptivní Je-li drsná kritika spojena s opovržením vzniká sebepohrdání a sebekritická deprese. Záleží na rezistenci self vůči pohrdání Hodnoty a normy – u těžkých poruch s výrazně agresivním chováním rodičů se hodnoty neobjeví žádné Změkčení – objeví se + vzpomínky s tím člověkem, s jiným utěšujícím člověkem, se spirituální postavou; nemusí se objevit, a přesto začne se svojí kritizovanou částí sympatizovat, objeví se projev starostlivosti vůči sobě. 76

77 Terapeutovy operace Stádium před dialogem 1. Nastolte spolupráci
2. Strukturujte experiment Stádium opozice 3. Identifikujte dva aspekty self. 4. Separujte a utvořte kontakt mezi oběmi stranami. 5. Podporujte převzetí odpovědnosti za pozice u obou stran. Terapeutovy operace

78 Stádium kontaktu 6. Podporujte klientovo uvědomění si automatické sebekritiky a zákazů. 7. Zvyšte konkrétnost uváděné sebekritiky a zákazů. 8. Identifikujte jádrové sebe-hodnocení a zákazy. 9. Dosáhněte vyjádření hlubších pocitů. 10. Povzbuzujte prožívajícího, aby poznával a uvědomoval si svoje přání a potřeby. 11. Zlepšujte uvědomování si hodnot a norem. Stádium integrace 12. Zaměřujte kritika na vnitřní prožívání, když nastane změkčení a podporujte vyjádření se. 13. Facilitujte vyjednávání nebo integraci. 14. Vytvořte významovou perspektivu.

79 C. Řešení nedokončených záležitostí
Negativní člověk Konkrétní negativní aspekty Změna pohledu na druhého Klient prožívá přetrvávající nevyřešené pocity Řešení Sebe potvrzení Sebe prosazení Na druhého se dá spolehnout Dysfunkční přesvědčení Nový pohled na druhého Rozumí druhému Odpustí mu Diferenciace pocitů (vztek & smutek) Intenzivní vyjádření specifické emoce Mobilizace vyjádření nenaplněné potřeby Klient vyjadřuje obvinění, stížnost, zranění Vzpomínka Sebe přerušení nebo rozpolcení konfliktu Možné upuštění od nenaplněné potřeby 79

80 Poznámky Vůči signifikantní osobě. Odlišit aktuální konflikt.
Stěžování si, obviňování (Např.: Proč jsi mě opustil? Bil? – smutek a vztek dohromady – diferencovat. Dobrý proces – hněv – pak smutek. Může být ale uvízlý jen v smutku nebo jen v hněvu. Přehrávání – „buď tou negativní osobou a předveď to zraňující chování“ (pomoci může epizodická vzpomínka). Výměna rolí. Po hlubokém prožitku následuje vyjádření potřeby. Pak znovu výměna rolí. Objeví-li se blok ve vyjadřování emocí – pracuj s ním. Změna pohledu na druhou osobu závisí na síle vyjadřovaných emocí. Při vyslovení potřeby je dobré, když se objeví prožitek, že si to zaslouží. Poznámky

81 Pokud dojde k odpuštění, ale příznaky se stále objevují, stále trvá potřeba a klient pořád chce, aby mu ji naplnila ta osoba, o které si myslel, že jí odpustil. Nechat umřít naplnění potřeby od této osoby. Je potřeba ji naplňovat od jiných nebo od sebe. Zkoumali proces vedoucí k odpuštění: Vůbec neodpustili, ale nechali to být a pohnuli se. Odpustili a pohnuli se Kdo na tom byl lépe? Nebyl v tom rozdíl. Empatie je základní podmínkou odpuštění (dle literatury). Zjistili, že lépe fungovalo, když si klient uměl představit empatii toho, kdo jim ublížil. Není úplně jasný rozdíl mezi odpuštěním a necháním být. Nechání být = zbavit se balvanu. Odpuštění = zbavit se balvanu+projevování pozitivních emocí. Poznámky - odpuštění

82 Terapeutovy operace Stádium před dialogem:
1. Položte základy spolupráce. 2. Strukturujte experiment. Stádium nabuzení: 3. Evokujte vnímanou přítomnost významné osoby. 4. Nastolte kontakt mezi self a významnou osobou. 5. Facilitujte převzetí odpovědnosti. 6. Dosáhněte počáteční pocity klienta jako reakci na významnou druhou osobu. 7. Facilitujte předvedení významné osoby a intenzifikujte podnětovou hodnotu této osoby. 8. Evokujte vzpomínku na konkrétní událost. Terapeutovy operace

83 Stádium vyjádření: 9. Diferencujte pocity vůči významné druhé osobě. 10. Podpořte plné vyjádření diferencované primární adaptivní emoce vůči významné druhé osobě pomocí stupňovaných pokusů se vyjádřit. 11. Pomožte udržet rovnováhu mezi vyjádřením a kontaktem s vnitřním prožíváním. 12. Facilitujte vyjádření nenaplněných potřeb a očekávání od významné druhé osoby.

84 Stádium ukončení: 13. Identifikujte se s druhou osobou a podpořte nové reprezentace druhé osoby. 14. Podporujte objevující se nové porozumění druhé osoby a vztahu s ní. 15. Posilněte klienta. 16. Vhodně navoďte blízký kontakt s druhou osobou. Stádium po dialogu: 17. vytvořte význam a perspektivu.

85 D. Řešení sebepřerušení
Zahrajte přerušení Představitel role Specifikujte přerušení Poznání působení Diferencujte pocit Objekt role Citové reakce Vynořující se prožívání Příklad: Klientka si sedne na židli matky. Říká sobě: „Zastav ten hněv, na mě (matku) se nemůžeš hněvat, já za to nemůžu.“ klientka si přesedne. Terapeut: „Řekni, že se hněváš, ona tu není, neuslyší to.“ …Klientka projeví vztek…nakonec si uvědomí, že si zaslouží být nahněvaná. Vztek zvyšuje rozdíl, odlišnost. Terapeut: „Řekni jí, v čem jste odlišné.“ Klientka má právo být jiná, než její matka. Příklad: Klientka se začne hněvat, ale hned spadne do smutku a vztek zarazí. Vyjádření potřeby Kontakt s prostředím 85

86 Přerušení emocí Počáteční impuls nebo vyjádření emoce Vyhýbání se jako
sebeochrana Uvědomění si zraňujících pocitů Strach/úzkost/hanba Opozice vůči impulsu nebo vyjádření Prožívání vyčerpanosti Sebeovládání 86

87 E. Extremní zranitelnost
Příklad: Trauma: Asi 2/3 pacientů mohou mít dialog se zneužívajícím. „Co byste řekli, když by tu byl?“ Zvládne-li víc – „Je tu na této židli.“ U ostatním jen empatický přístup. „Zůstaňte s těmi pocity a povězte, jaké to je žít s takovými pocity?“ Jen s takovým člověkem empaticky být. E. Extremní zranitelnost

88 Viz str. 49 F. Nejasná emoce

89 Viz str Další markery

90 Další terapeutické intervence
Restrukturalizace v představivosti Sebeutišování Další terapeutické intervence

91 Restrukturalizace v představivosti
Představte si sebe jako dítě v scéně související s maladaptivním emocionálním schématem. Představte si nyní sebe jako dospělého nebo jako někoho, kdo vás chrání a vstupte do scény a intervenujte, abyste pomohli. Představte si sebe znovu jako dítě a požádejte o to, co potřebujete od ochránce a co vám pomůže cítit se lépe. Otázky: Vjemy: Co vidíte, slyšíte, vnímáte ve svém těle? Emoce: Co cítíte? Myšlenky: Co vám běží myslí? Chování: Co chcete udělat? Co se děje? Restrukturalizace v představivosti

92 Sebeutišení Cíl: Evokovat soucit se zraněnou částí sebe.
1. Představte si dítě ve scéně související s maladaptivním schématem. 2. Představte si sebe nyní jako dospělého, který vstupuje na scénu a reaguje na dítě (evokuje soucit). 3. Představte si, jak by přítel nebo utěšitel mohl zareagovat. 4. Představte si, jak reagujete na svého přítele za takových okolností. Otázky: Dokážete to cítit i vůči sobě? Pokud ne, co vám v tom brání? Sebeutišení

93 Model sebeutišení Znak Řešení Strach z emocí, přerušení Utišování
“jsem zde” “jsi vpořádku” Pohled na zranění (Evokace soucitu) Znak Řešení Pozitivní epizodická vzpomínka (Láskyplné spojení) Bezpečí, porozumění vlastnímu utrpení Emocionální utrpení Primárně smutný & osamělý Potřeba Smutnění, truchlení Negativní epizodická vzpomínka (Absence podpory) 93

94 Díky čemu se lidé posouvají od sekundární emoce (nebo strachu z emocí) k primární?
>>> Díky tomu, že si začnou uvědomovat svůj vlastní proces přerušení a dosáhnou negativní epizodické vzpomínky. Díky čemu se lidé posouvají od potřeby k péči? >>>Díky tomu, že truchlí, smutní a dokáží mít přístup k vnitřním zdrojům (pozitivní vzpomínka nebo vidí zranění)

95 Model procesu sebeutišení
To se mi nelíbí! Budu tu pro tebe. Vidím ji plakat. Strach z emocí, přerušení Starostlivá podpora Pohled na zranění (Evokace soucitu) Už to nevydržím Táta si se mnou hrával Odolnost, porozumění utrpení Pozitivní epizodická vzpomínka (Láskyplné spojení) Emocionální utrpení Potřebuji tvoji péči, starost Jsem tak osamělý! Cítím se uvnitř silný Primárně smutný & osamělý This is the synthesized model and most important slide for my presentation. At first, I need to mention that the all events were observed in the context of chair work. So, there is two self-organization process, or stream in this model. The one is Care giving part of the self. In this chair, Clients plays the role of nurturing, caring, or adult part of self. In contrast, in this stream, CARED SELF, client plays the role of being helped, being supported, or child part of the self. I would like to give you a typical fictional example to explain this model. First, the beginning of task is EMOTIONAL SUFFERING. Here, clients complains about the difficulty to cope with emotion, such as “I cannot take it anymore.” Then, there is two path from here. One path is to SEEING HURT and the other is PRIMARY SAD OR LONELINESS. A dotted line indicates that the path was not observed in all events. So, the most, but not all events follows FEAR OF EMOTION from EMOTIONAL SUFFERING. This is the process that client exhibit ambivalence to get in touch with their emotion. Here, the client might say, “I don’t like this feeling. I hate this.” And before the client express PRIMARY SADNESS, clients often talks about NEGATIVE EPISODIC MEMORY in relation to emotional suffering. Like, “I have been like this. Nobody was there when I was child. I used to be like this.” At this moment, if the therapist ask the feeling, the client who sit in the cared self chair, may express primary sadness or loneliness, like, “I feel so lonely”. Then, from the care giving chair, if the clients can see the hurt in cared self, she might say “I can see her crying, struggling.” This is the moment of compassion. Then, as “caring support”, the client actually give and show support to the cared self, like, “I will be there for you.” Or, after the PRIMARY EMOTION, NEED TO BE CARED FOR and GRIEVING UNAVAILABILITY OF SUPPORT follows. In the cared self chair, client may say “I need you to take care of me”, or “I needed it, but I just could not have that”. If the client are able to grieve sufficiently, one of the resolved states, Understanding one’s own suffering follows. Or, if the client have the past good attachment relationship, the client may remember past positive memory in relation to NEED, like, “Dad sometimes played with me. ” and the client actually role play her supportive daddy and may say “I will be there for you” After the caring support, the resolved state of Resilient self follows, like “I feel strength inside” This is the synthesized model. Potřeba Smutnění,truchlení Negativní epizodická vzpomínka (Absence podpory) Potřeboval jsem to, ale nemohl jsem to mít. Býval jsem takový! ☆ všechny události byly pozorovány při práci s židlemi 95

96 Dvě skupiny podle součástí řešení
We compared the components between resolved and unresolved events. These are each component in the model. In all events, the task marker of “Emotional Suffering” was observed. And only in resolved events, resolved states were observed. The components that distinguished the two groups and therefore were viewed as “essential” components of self-soothing were: need to be cared for; and Grieving unavailability of support. The resolved group consistently engaged in these two essential processes more often than the unresolved group. And Interestingly, caring support were observed in both resolved and unresolved events. “Essential”

97 Starostlivá podpora (pozitivní slova/postoje k sobě) se vyskytla v obou skupinách.
Ukázalo se, že uvědomění si potřeby péče a uvědomění si nedostupnosti této péče a podpory a následné smutnění/truchlení s tím spojené, jsou při sebetišení podstatné. Negativní i pozitivní vzpomínka na události může hrát roli při posunu vpřed. Zjištění

98 Kroky při formulování případu: rozvoj ohniska

99 1. Stádium: Dávejte pozor na styl zpracovávání a naraci (vyprávění).
1.Identifikujte prezentovaný problém. 2.Poslouchejte a explorujte klientovo vyprávění o problémů. 3.Pozorujte klientův styl zpracování emocí. 1. Stádium: Dávejte pozor na styl zpracovávání a naraci (vyprávění).

100 2. stádium: Identifikujte bolest
4.Identifikujte bolestivé aspekty klientových současných zážitků. 5.Identifikujte jádrová emocionální schémata, která nejsou úplně zpracovaná, často získáním informací o bolestivých aspektech klientovy ranné vztahové vazby a anamnézy identity nebo současných vztahů. 2. stádium: Identifikujte bolest

101 3. stádium: Diferenciovaná intervence
6.Identifikujte markery a udělejte úkoly s nimi spojené. 7.Identifikujte intrapersonální a interpersonální problémy, které přispívají k bolesti klienta. 8.Dávejte pozor na to, jak klient moment za momentem zpracovává svoje zážitky, abyste mohli vést intervence. 3. stádium: Diferenciovaná intervence

102 Diagnostika emocí 1. Primární 2. Sekundární 3. Instrumentální
Adaptivní 1. Primární 2. Sekundární 3. Instrumentální Maladaptivní Produktivní Neproduktivní 102

103 Emocionální produktivita
Emocionální vyjádření se považuje za terapeuticky produktivní, když klient vyjadřuje primární emoci takovým způsobem, že: A. klient dokáže extrahovat užitečné informace obsažené v adaptivní emoci (využití emoce). B. maladaptivní emoce má potenciál transformovat se na adaptivnější emocionální zážitek (transformace emoce). Emocionální produktivita

104 Ad A. Využití emoce Najdi význam: symbolizuj, asimiluj do narace.
Podpoř čin: stanov cíle, organizuj čin Buď informovaný, hýbej se. Ad A. Využití emoce

105 Ad B. Transformace emoce
Dokončení: nabuzení emoce a její odplynutí Odstranění: záměna emoce emocí Ad B. Transformace emoce

106 Emocionální produktivita
Auszra, Greenberg & Herrmann, 2007 106 106

107 Auszra, Greenberg & Herrmann, 2007
-způsob zpracování Delphi study Auszra, Greenberg & Herrmann, 2007 107 107

108 --akceptace x únik od prožívání
přístup povolení tolerování (vydržení) přijetí sleduj prožij/vyjádři reguluj vyhodnoť 108

109