Schizofrenie Iva Dudová Dětská psychiatrická klinika

Prezentace na téma: "Schizofrenie Iva Dudová Dětská psychiatrická klinika"— Transkript prezentace:

1 Schizofrenie Iva Dudová Dětská psychiatrická klinika
UK 2. LF a FN Motol Praha

2 Základní charakteristiky SCH
Závažné psychotické onemocnění s významnými poruchami v oblasti myšlení (formálními i obsahovými), vnímání, emocí, projevů chování a kognitivních funkcí. Mnohotvárný psychopatologický obraz, klinický průběh i vyústění. Nejistá terapeutická odpověď. Nejednotná etiopatogeneze.

3 Základní charakteristiky SCH
Často časný nástup příznaků a chronický průběh s významným funkčním postižením, změnami osobnosti, sníženou kvalitou života s vysokou mírou pracovní neschopnosti a trvalé invalidity, závažným dopadem na rodiny nemocných i celou společnost.

4 Tragedie schizofrenie
katastrofická nemoc tendence chronicky přetrvávat běžné onemocnění ( 0,5 - 1% populace ) poměr suicidií %

5 ZJEDNODUŠENÍ KOMPLEXNOSTI SCHIZOFRENIE
Rozdělení symptomů do dvou skupin POZITIVNÍ: porušení nebo nadnesení normálních funkcí (= produktivní) NEGATIVNÍ: oslabení nebo ztráta normálních funkcí (= deficitní)

6 POZITIVNÍ SYMPTOMY SYMPTOM Halucinace Bludy Desorganizovaná řeč
Bizardní chování PORUŠENÁ FUNKCE Vnímání Myšlení Myšlení / jazyk Chování

7 NEGATIVNÍ SYMPTOMY SYMPTOM Alogie Afektivní oploštění Abulie Anhedonie
SNÍŽENÁ FUNKCE Plynulost řeči/myšlení Emoční výraz Vůle a energie Hedonická kapacita

8 Důležitost negativních symptomů
Porušená schopnost funkce v denním životě udržet se v zaměstnání vytvářet přátelství mít úzké rodinné vztahy

9 HISTORICKÉ KONCEPCE Emil Kraepelin Eugen Bleuler Kurt Schneider

10 Charakteristické symptomy SCH
Kraepelin: emoční oploštělost, abulie, ztráta vnitřní jednoty Bleuler: formální poruchy myšlení, neschopnost vztahovat se realisticky k zevnímu světu Schneider: specifické typy bludů a halucinací (jasně patologické fenomeny)

11 ZÁKLADNÍ KRITERIA MKN-10 PRO SCHIZOFRENII
Charakteristické symptomy trvají alespoň jeden měsíc Pokud je přítomna porucha nálady, musí ji charakteristické symptomy předcházet o jeden měsíc Není způsobena organickým mozkovým onemocněním ani abuzem drog

12 KRITERIA MKN-10: CHARAKTERISTICKÉ SYMPTOMY
Nejméně jeden z následujících symptomů: ozvěny myšlenek, vnášení myšlenek, odnímání myšlenek nebo jejich vysílání bludy kontroly, ovlivňování nebo pasivity, bludná percepce komentující nebo diskutující hlasy, hlasy přicházející z nějaké části těla přetrvávající bludy, které jsou kulturálně nepřiměřené a zcela nemožné

13 KRITERIA MKN-10: CHARAKTERISTICKÉ SYMPTOMY
Nejméně dva z následujících symptomů: přetrvávající halucinace kteréhokoli smyslu, když jsou doprovázeny bludy neologismy, blokády nebo interpolace v proudu myšlení, jejichž výsledkem je inkoherence nebo irelevantní řeč katatonní projevy negativní příznaky(výrazná apatie, chudost řeči, oploštění nebo nevhodnost emočních reakcí)

14 Tradiční podtypy dělí pacienty na základě převažujících symptomů
užitečný prediktor prognózy sociálního a pracovního fungování odpovědi na léčbu

15 MKN-10: typy SCH paranoidní hebefrenní katatonní reziduální
nediferencovaná postschizofrenní deprese simplexní schizofrenie

16 Paranoidní schizofrenie
Nejčastější podtyp Typické: bludy (paranoidně persekuční a vztahovačnosti) a halucinace (sluchové, intrapsychické) typické: bludy kontrolovanosti, ovlivňování, vztahovačnosti, pronásledování, žárlivecké, o zvláštním poslání, vznešeném rodu, tělesných změnách, prožitky pasivity

17 Hebefrenní schizofrenie
Začátek typicky v adolescenci Změny afektivity (oploštělá, nepřiléhavá nálada) a emotivity, poruchy chování (bezcílné a nepředvídatelné, obtížně usměrnitelné), dezorganizované myšlení (paralogie, inkoherence).

18 Katatonní schizofrenie
Poruchy psychomotoriky – stupor x excitace až raptus, negativismus, katalepsie (nástavy, flexibilitas cerea), stereotypie (grimasování, verbigerace), echomatismy (echolálie, echomimie, echopraxie), manýrování.

19 Reziduální schizofrenie
Chronická fáze onemocnění Negativní příznaky - psychomotorické zpomalení, hypoaktivita, oploštělá afektivita, pasivita a ztráta iniciativy, ochuzená řeč, omezení neverbální komunikace, sociální stažení a ochuzení, zanedbávání zevnějšku. Přítomnost minimálně jedné schizofrenní epizody v anamnéze

20 Další podtypy SCH dle MKN-10
Simplexní SCH – bez předchozí přítomnosti psychotických příznaků, plíživý rozvoj, negativní příznaky, sociální izolace. Nediferencovaná SCH – smíšené příznaky více než jednoho typu. Postschizofrenní deprese – depresivní příznaky do roka po odeznění schizofrenní ataky.

21 Epidemiologie schizofrenie
Incidence schizofrenie u dospělých je 2-4 případy na 10 tisíc osob v jednom roce Životní riziko (tj. kolik lidí onemocní během svého celého života) je 1% Poměr pohlaví ženy/muži je 1:1

22 Etiologie schizofrenie - multifaktoriální
Heredita - polygenní dědičnost Zvláštní abnormity - CT, MR, PET, SPECT, EEG, polysomnografie, evokované potenciály, imunologie, endokrinologie, histopatologie, neurologie, sledovací oční pohyby Biochemické faktory - dopamin, noradrenalin, serotonin, GABA, enzymy, gluten, fenyletylamin Psychosociální faktory - individuální, rodinné, společnost a okolní prostředí Psychodynamické faktory - rozvoj primitivních obranných mechanismů

23 MKN-10: psychotické poruchy
schizofrenie schizotypní porucha trvalé duševní poruchy s bludy akutní a přechodné psychotické poruchy indukovaná porucha s bludy schizoafektivní porucha jiné neorganické psychotické poruchy

24 Některá běžně prováděná vyšetření
kompletní krevní obraz moč + sediment endokrinní testy jaterní testy elektroencefalogram výpočetní tomografie magnetická rezonance neuropsychologické testy projektivní testy

25 Průběh a prognóza schizofrenie
Nástup nejčastěji mezi rokem věku u mužů a mezi rokem věku u žen Vzácně do 10 a nad 40 let Prodromální příznaky - deprese, úzkost Spouštěcí faktory - emoční krize, ztráta blízké osoby, izolace, nemoc, trauma, užívání drog Častější riziko náhlé smrti, somatických chorob, kratší délka života Násilné činy se nevyskytují častěji než v obecné populaci

26 Průběhové varianty SCH
A – jediná epizoda s úplnou remisí B – v atakách s úplnými remisemi C – v atakách se stabilním defektem D – v atakách s postupným defektem E – chronický, s postupnou deteriorací

27 Výsledný stav Mezinárodní pilotní studie SCH (2 roky)
u více než poloviny dochází k jistému stupni remise Navazující dlouhodobé studie (po 10 letech) pouze 4% pacientů v úplné remisi 25% v remisi, ale s psychotickými exacerbacemi 20% chronicky psychotických 50% v neúplné remisi

28 Diferenciální diagnóza schizofrenie
jiné psychotické poruchy poruchy nálady nepsychotické poruchy osobnosti psychotické poruchy navozené abuzem drog (amfetaminy, marihuana, halucinogeny, kokain) psychotické poruchy organické ( temporální epilepsie, tumory, ictus, úraz, infekce, autoimunitní choroby, roztroušená skleroza)

29 Léčba schizofrenie Akutní – cíl: redukce psychotických příznaků a stabilizace s obnovením normálního fungování - začít co nejdříve léčbu NL v monoterapii dostatečnou dobu (4-6 týdnů) v dostatečné dávce Dlouhodobá – cíl: dosažení remise, její udržení a prevence relapsu - kontinuální, monoterapeutická, co nejnižší efektivní dávka

30 Shrnutí o farmakologické léčbě
Neuroleptika jsou stěžejní pro léčbu schizofrenie. Účinkují antipsychoticky spíše než antischizofrenně. Většina pacientů by měla dostávat nejnižší možnou dávku. Účinná dávka je obvykle stanovená empiricky. Většina nemocných má prospěch z udržovací léčby.

31 Celoživotní léčba U pacientů s anamnézou mnohočetných relapsů.
Při dvou epizodách schizofrenie během pěti let. Při přetrvávání reziduálních příznaků. McIntyre et al., APA Practice Guidelines, 2004

32 Léčba schizofrenie dle doporučených postupů psychiatrické péče
Krok 1 = 1. volba Atypická neuroleptika Klasická neuroleptika (+ BZD) Krok 2 = 2. volba Změna na (jiné) atypické neuroleptikum Krok 3 = 3. volba Klozapin Kombinace (klozapin + další NL) Augmentace (klozapin + SN, AD) Klozapin + ECT

33 Působení neuroleptik na receptorové úrovni
Druh receptoru (R) Klinické příznaky Blokáda dopaminových D2 R v mezolimbické a mezokortikální oblasti v nigrostriatální oblasti v tuberoinfundibulárním systému Antipsychotický účinek Extrapyramidové reakce Prolaktinémie, anovulace, amenorea Blokáda serotoninových S2 R Úprava spánku, nálady, regulace chování, zlepšení negativních příznaků Blokáda adrenergních alfa1 R Kardiovaskulární poruchy, pokles libida, poruchy erekce, chuť k jídlu Blokáda histaminových H1 R Hypnosedativní působení, hypotenze, zvyšování hmotnosti Blokáda muskarinových R Anticholinergní působení

34 Klasická neuroleptika
Blokáda postsynaptických dopaminových D2/D3 receptorů Sedativní (bazální) – chlorpromazin, levomepromazin, thioridazin, chlorprothixen Incizivní – perfenazin, haloperidol, flupenthixol

35 Problémy: klasická neuroleptika
nežádoucí účinky (extrapyramidové, KV, anticholinergní, sex.dysfunkce, sedace) neúplná účinnost: pozitivní příznaky 10 – 20 % nonrespondérů 50 % reziduální příznaky minimální účinnost na jiné příznaky negativní příznaky depresivní příznaky kognitivní dysfunkce

36 Atypická neuroleptika
Selektivní antagonisté dopaminových D2/D3 receptorů – sulpirid, amisulpirid SDA (antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů) – risperidon, ziprasidon, sertindol MARTA (multireceptoroví antagonisté) – klozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin Dopaminoví dualisté/serotoninoví antagonisté - aripiprazol

37 Výhody atypických neuroleptik
širší terapeutické spektrum terapeutická účinnost na: pozitivní příznaky refrakterní - reziduální příznaky redukce, prevence: negativního (deficitního) syndromu depresivnich příznaků kognitivního deficitu žádné (méně) nežádoucí účinky objektivní: akutní EPS, TD subjektivní: dysforie

38 Více výhod atypických neuroleptik
časnější léčba při první epizodě větší ochota léky brát, menší stigma časnější a lepší spolupráce v programech psychosociální rehabilitace lepší spolupráce (kompliance), méně relapsů/rehospitalizací vyšší úroveň reintegrace, lepší kvalita života

39 Nežádoucí účinky atypických NL
Neurologické – ris Metabolický syndrom – klo, ola Přírůstek hmotnosti – ola, klo Diabetes, hyperlipidémie – klo, ola Hyperprolaktinémie, sexuální dysfunkce – ris, ami Hypotenze a ortostatismus – klo Kardiální - zip

40 Doporučené dávky atypických NL dle doporučených postupů psychiatrické péče
Počáteční dávky Častost podávání Cílová dávka 1.epizody Cílová dávka Opak.epizody Max. dávka Amisulpirid 200 (1)-2 1200 Aripiprazol 10-15 1 15-(30) 15-30 30 Klozapin 25 2-(4) 900 Olanzapin 5-10 5-15 5-20 20 Quetiapin (50)-100 2 800 Risperidon 1-2 4 3-6 (10) 16 Ziprasidon 40-80 80-160 160 Zotepin 25-50 50-150 450

41 Psychoterapie schizofrenie
Pacient Forma PT či intervence Dobrá terapeutická aliance Individuální PT psychodynamická Zřetelné příznaky s náhledem Kognitivně behaviorální postupy Schopnost vytvoření terap. aliance Podpůrná PT Problémy v oblasti vztahů Skupinová PT Pravidelný kontakt s rodinou Rodinná PT Kognitivní poruchy Kognitivní rehabilitace Deficity sociálních dovedností Trénink sociálních dovedností Riziko hospitalizace, nespolupráce Asertivní komunitní léčba Nezaměstnaný se zájmem pracovat Podporované zaměstnání

42 Strategie psychosociální léčby
Včasné zjištění a zásah Podpora farmakoterapie Techniky léčby hospitalizovaných pacientů Zvládání stresu orientované na další kariéru Trénink životních dovedností Zajištění sociálních potřeb Vzdělávací techniky a rodinná terapie Kognitivně - behaviorální terapie