Postupy na porodním sále

Prezentace na téma: "Postupy na porodním sále"— Transkript prezentace:

1 Postupy na porodním sále
doc. MUDr. Antonín Pařízek, CSc. Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

2 Prof. MUDr. Antonín Ostrčil
Největším uměním porodníkovým je dáti možnost porodu, aby normálně probíhal… Prof. MUDr. Antonín Ostrčil

3 Vedení porodu Souhrn všech organizačních a medicínských opatření zajišťujících optimální péči o rodičku a její plod,které odpovídají současnému stavu lékařské vědy ve všech oblastech oboru… Porodnictví( Edit.E.Čech,Z.Hájek,K.Maršál,B.Srp a kol) Grada,II.přepracované vydání,2006

4

5 Kdo zajišťuje porod v České republice?
Lékař + porodní asistentka = základní porodnický tým Lékař → zodpovědnost (není-li pověřena porodní asistentka)

6

7

8 Porodnické postupy-příjem rodičky

9 Vstupní vyšetření CTG (15 - 20 min), zhodnotí lékař(1-3)
vstupní amnioskopie (pokud lze) TK, P, T, moč chemicky vyšetření lékařem/porodní asistentkou (v zrcadlech, palpační vaginální nález + posouzení pánve)

10

11

12

13

14

15 Přítomnost vedoucího lékaře/služby při příjmu
„transport in utero“ (předčasný porod) poloha plodu KP, šikmá, příčná vícečetné těhotenství(indikace k SC) krvácení z rodidel jiná závažná patologie

16 Těhotný na čekatelském pokoji (bez kontrakcí)
OP a klinický stav á 1-2 hod. podle stavu CTG 3x denně (pokud není uvedeno jinak) TK, P, T a moč 3 x denně při odtoku plodové vody ihned vag. vyšetření při dolores praesagientes, normálním CTG aplikovat Plegomazin 25 mg i.m.

17 Rodička na čekatelském pokoji (kontrakce)
CTG á 1 hod. hodnotí lékař/porodní asistentka) Vaginální/zevní vyšetření á 1-2 hod. při odtoku plodové vody vždy vaginální vyšetření (prolaps pupečníku, vaginální nález)

18 Strava rodičky nehrozí -li porod do 4-6 hod (bez omezení)
pravděpodobný operační porod (infuzní podání 10% glukóza) po přípravě na sále při pravidelných kontrakcích (nejí a nepije,max.doušek neperlivé vody)

19 Rodička na porodním sále monitoring plodu
pokud sprcha, relaxační lázeň monitoring intermitentně á 30 min. pokročilý vag. nález, pravidelná děložní činnosti monitoring kontinuálně ? (zevně,vnitřně při nekvalitním záznamu) II.doba porodní vždy ! susp. CTG, zkalená plodová voda vnitřní CTG kontinuálně !!!!, oxymetrie nebo STAN

20

21 Rodička na porodním sále sledování porodní asistentkou
TK, P, T , moč á 2 hod. subfebrilie T á 1 hod. změny TK - intervaly určí lékař teplota rodičky (pokud nenastala indikace k ukončení per SC) -dostatek tekutin, chladné infúze, event Paralen supp. přeplněny močový měchýř (vymočit nebo cévkovat)

22 Perfalgan (i.v. paracetamol) účinné antipyretikum

23

24 II. doba porodní rodička tlačí při zašlé brance a malé fontanele pod sponou po 60.min. zašlé branky, aktivní přístup,rozhodne lékař epiziotomie u prvorodičky podle stavu hráze u vícerodičky vyjímečně! vždy chránit hráz! …..Kotáskův manévr

25

26 Revize dutiny děložní po porodu
předchozí SC, nejistota o celistvosti lůžka (vždy celková anestezie=„narkóza nebo EDA) upřednostnit manuální revizi instrumentální revize v indikovaných případech (není-li jistota při manuální revizi o odstranění retinovaných blan nebo zbytků placenty)

27

28 Přítomnost lékaře na porodním sále
fyziol. porod ve II. a III.době porodní, pokud vede porod porodní asistentka ( v prostorách blízko porodního sálu) u všech rizikových a patol. porodů po celou dobu porodu, včetně I. doby porodní

29 Přítomnost vedoucího lékaře/služby při porodu
spontánní porod vícečetného těhotenství porod KP větší krvácení, větší šití ruptura III. stupně u všech porodnických operací ve II. a III. době porodní hrozící hypoxie plodu indikace k SC/forceps/vakuum - vedoucí služby

30 Epidurální analgezie indikované případy:
předčasný porod, „nepostupující“ porod, KP, gemini, porod, kde lze očekávat operační ukončení, aborty, neklidná anxiózní rodička indikuje porodník/porodní asistentka provádí anesteziolog při porodu aplikovat při pokročilém nálezu (branka 4-5 cm) pravidelné kontrakce při slabé děložní činnosti infuze + oxytocin 2 j u abortů ve II. trimestru při začátku kontrakcí

31

32 Episiotomie ano či ne ? většinou vždy u primipary
mediolaterální, laterální, vyjímečně mediální vždy před operačními porody (forceps/VEX před porodem plodu v poloze KP a před porodem dvojčat)

33

34

35

36 Šití epiziotomie pochva: vicryl, pokračující steh
svaly, podkoží, kůže….pokračovací steh kontrola rekta zejména po větším šití, zjistit event. prošití

37 EPISIOTOMIE PŘI VEDENÍ PŘEDČASNÉHO PORODU
Episiotomie: nezlepšuje stav novorozence Ricciotti,HA.,The future of Children,1995

38 III. doba porodní po porodu hlavičky plodu - 2j.oxy + 1 amp. EM i.v.,
u odběru kmenové buňky jen 2j oxy, EM až po porodu placenty CAVE partus extramuralis (gemini !!!) vyčkat na spontánního odloučení placenty revize hrdla a pochvy v zrcadlech při větším poranění je přítomen lékař ztrátu krve sledovat v misce podložené pod hýžděmi !!!

39

40

41

42

43 Doporučené postupy (Sekce PM ČGPS JEP)
potermínové těhotenství porod donošeného plodu v poloze KP porod vícečetného těhotenství

44 Potermínové těhotenství
sledovat v zařízení, kde se žena rozhodla rodit po 40. týdnu- kontroly minimálně 2 x týdně CTG ob den po 41. týdnu podnikat kroky k ukončení těhotenství nutno porodit do konce 42.týdne ! Nepodkročitelný termín

45 Potermínové těhotenství
doporučená vyšetření ne obligatorní: UZ biometrie, flowmetrie, amnioskopie, biofyzikální profil suspektní NST : flowmetrie,OZT patologický NST- nereaktivní s deceleracemi = ukončení těhotenství Cave: prostaglandiny nepodávat ambulantně 2 x neúspěšná indukce = ukončit per SC

46 Porod donošeného plodu v poloze KP
obrat plodu zevními hmaty: fyziologický průběh gravidity, v anamnéze žádná operace na děloze, pohyblivý plod s dostatečným množstvím plodové vody, placenta na zadní stěně informovanost rodičky: rodička má právo být informována o všech rizicích porodu, podepíše informovaný souhlas obává –li se porodu vaginálně → indikace SC porodník má rozhodnutí rodičky respektovat !!!

47

48

49 Vedení porodu plodu v poloze KP
stále častější indikace k SC (1.indikace na přání) zavčas rozpoznat nepostupující porod (vysoko stojící KP) = SC rychlá progrese nálezu, vstupující KP = spont. porod předčasná dirupce vaku blan (ponechat co nejdéle) porod dle Covjanova (infúze s oxytocinem, v pohotovosti Dolsin??? a tokolytikum ALE VŽDY PŘÍTOMNOST ANESTEZIOLOGA !!!

50

51 Porod donošeného plodu v poloze KP
Primární císařský řez: při UZ odhadu nad 3.500g ( u primipary), nad 3.800g ( u multipary) ??? při porušeném držení plodu s vyjímkou řitního naléhání při myomatózní děloze nebo po předchozí operaci na děloze

52 Porod vícečetného těhotenství
Primární císařský řez ve 38.týdnu: plod I -KP, příčná, šikmá, příčná, šikmá poloha plodu II rozdíl mezi dvojčaty větší než 500g placenta praevia, twin-to-twin transfuze IUGR jednoho nebo obou dvojčat antenatální úmrtí dvojčete při životaschopnosti druhého chronická onemocnění matky

53 Porod vícečetného těhotenství
Primární císařský řez: monochoriální, monoamniální dvojčata = SC po 34. týdnu těhotenství porod trojčat nejpozději ve 36.týdnu Indikace relativní: přání matky, rodičů císařský řez v anamnéze

54 Profylaxe GBS v těhotenství
Intrapartálně: PNC 5 mil.j., za 4 hod. 2 mil. j. v infuzi, i.v. , alternativa cefalosporinová ATB předchozí porod s GBS infekcí novorozence, GBS bakteriurie v těhotenství není-li znám výsledek: aplikovat při T nad 38 °C, PROM déle než 18 hod ( 12 hod), těhotenství před 37. týdnem

55 Intrapartální rizikové faktory související s možným postižením CNS novorozence

56 Intrapartální rizikové faktory
horečka za porodu dlouhodobě odteklá plodová voda kašovitě zkalená plodová voda malprezentace a malpozice plodu hypoxie plodu klešťový porod akutní císařský řez

57 Horečka za porodu rizikový faktor postižení CNS plodu
nižší Apgar skóre postižení plodu přímo infekcí nebo nepřímo prostřednictvím prozánětlivých cytokinů častější metabolická acidóza při sepsi ( multiorgánové selhání-MODS) AdamsonSL.et al:BMJ,1995,311:

58 Dlouhodobě odteklá plodová voda
ascendentní infekce chorioamnionitis, funisitis častější neonatologické komplikace-HIE, NEC apod. onemocnění matky po 12.hod. - ATB

59 Kašovitě zkalená plodová voda
kombinace s chorioamnionitis (64%) kombinace s prodlouženou graviditou 6% součástí mekonia: bilirubin,žluč.kyseliny,trypsin, cytokiny-cytotoxické látky prodloužená expozice plodu obsahu mekonia může být příčinou postižení CNS

60 Malprezentace a malpozice plodu
zadní postavení, hluboký příčný stav hlavičky klešťový porod (rotační), akutní císařský řez zvyšují riziko postižení CNS 2 x častěji

61

62 Prevalence střední a těžké dysfunkce CNS novorozence
3,8/ 1000 živě narozených v termínu porodu Badawi A. et al: BMJ 1998,317:

63 Průkaz těžké prolongované hypoxie intra partum
pH z pupečníkové arterie < 7,00 BE z pupečníkové arterie > - 15 mmo/l

64

65 Abnormality placenty a pupečníku
malá placenta mnohočetné infarkty (preeklampsie, lupus erythematosus,mateřské a fetální trombofilie) abnormality pupečníku (pravé uzly,zauzlení při monochoriálních dvojčatech)

66 Placentární vaskulopatie
tromby ve fetální části placenty cerebrální,renální a plicní tromby nalezeny až u 19% antenatálně zemřelých novorozenců zvýšené riziko u žen s LM ,mutací G20210A protrombinu,mutace MTHFR v homozygotní formě Raziel,A. et al.Am.J.Reprod.Immunol,45,2001:65-71

67 Onemocnění štítné žlázy matky
hormony štítné žlázy a jod hrají důležitou roli ve vývoji CNS plodu(neurogeneze,myelogeneze) nedostatečná suplementace u žen s hypothyreozou může ovlivnit časný vývoj CNS plodu

68 Alternativní postupy při porodu

69

70

71 Porodnická veřejnost od poloviny 20. století
pod tlakem „alternativních postupů“ a návratu k „přírodnímu porodu“

72 Střety s „ alternativními postupy“
tlumení bolesti, medikace x volba rodičky urychlení porodu, snížení bolestivých kontrakcí x dirupce vaku blan stagnace porodnického nálezu x aplikace infuze s oxytocinem nadměrné kontrakce x aplikace tokolytik episiotomie x riziko poranění hráze očistné klysma x Yal nastane-li indikace k forcepsu x tlačení,kolenování“

73 Vhodné alternativní postupy
aplikace přírodních bylin vertikalizace rodičky relaxace na míči pobyt ve vířivé vaně v I. době porodní teplá sprcha, masáže zad porod na polohovací posteli, event na stoličce

74

75 Co kazí pověst porodní asistentky?
nadřazený přístup k rodičce x osobní kontakt, důvěra časté střídání personálu x jeden lékař+jedna por. asistentka anonymita por. as. x představení se rodičce šikana mladých lékařů, žákyň, mediků při porodu medikace při porodu, indikace k operaci x vysvětlení, informovanost

76 Závěr Porod musí být bezpečný pro matku i plod
Uplatňování alternativních postupů musí být a rozumné

77

78

79

80

81

82 Děkuji za Vaši pozornost