D. Mikulenková Morfologicko - cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha,

Prezentace na téma: "D. Mikulenková Morfologicko - cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha,"— Transkript prezentace:

1 D. Mikulenková Morfologicko - cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha,
Diferenciální diagnostika leukocytóz v morfologické laboratoři - maligní leukocytózy D. Mikulenková Morfologicko - cytochemická laboratoř, ÚHKT, Praha,

2 Definice leukocytózy Zvýšená hodnotu počtu leukocytů nad normu:
dospělí WBC: 4 – /l

3 Hematopoeza

4 Neutrofílie Bakteriální infekce Chronické virové infekce
Růstové faktory Myeloproliferativní onemocnění MDS/CMPD

5 blast promyelocyt tyč tyč myelocyt myelocyt bazofil tyč tyč

6 myelocyt promyelocyt metamyelocyt metamyelocyt metamyelocyt promyelocyt promyelocyt metamyelocyt metamyelocyt metamyelocyt myelocyt metamyelocyt myelocyt metamyelocyt myelocyt promyelocyt metamyelocyt

7 Lymfocytóza Virové infekce Reaktivní stavy Patologické lymfocytózy

8 Monocytóza Chronické infekce Poruchy imunity Hemolytické anémie
MDS, MDS/CMPD AML

9 Eozinofílie Reaktivní (alergie, polékové, parazitární infekce, GIT, nádorové…) HES Neoplazmatické – CEL, AML, CML

10 Mladší eozinofily monocyt

11 Bazofílie Neoplastické (chronické myeloproliferativní onemocnění, MDS, AML…) Alergie, hypotyreóza, ulcerózní kolitida

12 Rozpočet leukocytů Doporučení ČHS – Absolutní počet Relativní počet Neutrofily 2,00 – 7, /l 45 – 70 % Lymfocyty 0,80 – 4, /l 20 – 45 % Monocyty 0,08 – 1, /l 2 – 12 % Eozinofily 0,00 – 0, /l 0 – 5 % Bazofily 0,00 – 0, /l 0 – 2 %

13 Hodnoty DIF z analyzátoru
5- populační diferenciál (6- populační) WBC + bazo DIF Perox (IMI, WNR, WDF, WPC)

14 Hodnoty DIF z analyzátoru
Fluorescenční průtoková cytometrie (DIFF) - měření velikosti a analýza vnitřní struktury leukocytů na základě vyhodnocení změn parametrů procházejícího laserového paprsku buňkou specificky obarvenou na přítomnost nukleových kyselin DNA a RNA: velikost buňky (Forward Scatter) hustota vnitřní struktury buňky (Side Scatter Light) intenzita fluorescenčního úměrná aktivitě buňky a nepřímo úměrná stupni vyzrálosti buňky (Side Fluorescence Light)

15

16 ???

17 myeloperoxidáza Akutní myeloidní leukemie bez známek vyzrávání (AML M1)

18 Hodnoty DIF z analyzátoru
Optická metoda + myeloperoxidázová aktivita leukocytů: DIF- peroxidázový kanál velikost buňky na ose y 1 Noise 2 NRBC 3 Shluky destiček 4 Lymfocyty a bazofily „Large Unstained Cells“ (velké MPO negativní buňky) Monocyty Neutrofily 8 Eozinofily

19 DIFF – PEROX – průtoková cytometrie
Cytochemická klasifikace dle myeloperoxidázové aktivity: Buněčný typ Myeloperoxidáza Myeloblasty -, ½+ Promyelocyty 3+ Myelocyty 3+ Metamyelocyty 3+ Tyče Neutrofily Eozinofily 4+ Bazofily Lymfoblasty - Prolymfocyty - Lymfocyty Atypické lymfocyty - Monoblasty - Promonocyty - Monocyty 1+ Plasmatické buňky - NRBC - PEROX DIF se velmi podobá tomu, co vidíte v mikroskopu

20

21 Akutní myeloidní leukemie bez známek vyzrávání (AML M1)
89% blastů MPO+ 92% blastů

22

23 Burkittova leukemie/lymfom (dle FAB ALL L3)
MPO negativní 50% lymfoblastů

24 I. Podezření na maligní leukocytózy
Z analyzátorového DIF: Neutrofílie s posunem doleva (CML, MDS/CMPD…) Lymfo-monocytóza + anémie + trombocytopenie (akutní leukemie) Lymfocytóza (leukemizované lymfoproliferativní onemocnění) (LUC – peroxidáza negativní blasty, velké lymfocyty) Jen pomocné hodnocení!!!

25 + = = +

26 hruška x jablko ???

27 II. Podezření na maligní leukocytózu
Z mikroskopického hodnocení nátěru periferní krve: přítomnost blastických elementů (myeloblasty, monoblasty, leukemické promyelocyty, lymfoblasty…) přítomnost patologických lymfocytů posun doleva až k blastům, leukoerytroblastický obraz atypie erytrocytů, fragmentocyty snížený počet a atypie trombocytů

28 MYELOBLAST – agranulární (I. typu)

29 MYELOBLAST – granulární (II. a III.typ)

30 LYMFOBLAST

31 LYMFOBLASTY MYELOBLAST

32 LYMFOBLAST (L3)

33 MONOBLAST ALFA-NAFTYLBUTYRÁTESTERÁZA

34 LEUKEMICKÝ PROMYELOCYT

35 III. Podezření na maligní leukocytózu
Diagnóza potvrzena: z cytomorfologického hodnocení aspirátu KD vč. cytochemického hodnocení FCM vyšetření subcelulární vyšetřovací metody histopatologický rozbor kostní dřeně vč. imunohistochemie

36 III. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA NA MORFOLOGICKO-CYTOCHEMICKÉ LABORATOŘI
Hodnoty KO Nátěr PK: hodnocení 200 jaderných buněk, zhodnocení červené řady a destiček Nátěr aspirátu KD: zhodnocení celularity, 500 jaderných buněk, trilineární hematopoeza Cytochemické vyšetření: myeloperoxidáza (MPO), esterázy (ANBE, ANAE, NACE), Perlsova reakce na železo, PAS reakce, MPO- eoz, toluidinová modř

37 Maligní leukocytózy Akutní leukemie Chronické leukemie
Leukemizované lymfomy

38 IV. KLASIFIKACE AKUTNÍCH LEUKEMIÍ WHO KLASIFIKACE TUMORŮ HEMATOPOETICKÉ A LYMFOIDNÍ TKÁNĚ z r. 2008
Akutní myeloidní leukemie Malignity z prekurzorových B - a T- buněk Akutní leukemie obtížně klasifikovatelné

39 IV.A. AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE
AML s rekurentními translokacemi AML s myelodysplastickými změnami (z MDS, MDS/MPN, MDS s cytogenetickými změnami, či bez předchozí anamnézy) Therapy- related myeloidní neoplazma (alkylační cytostatika, inhibitory topoizomerázy, jiné) AML jinak nekategorizované (MO-M7, akutní bazofilní leukemie, akutní panmyelóza s fibrózou) Myeloidní sarkom (histologie) Myeloidní proliferace u Downowa syndromu Neoplazma z blastických plazmocytoidních dendritických buněk

40 IV.A. AKUTNÍ MYELOIDNÍ LEUKEMIE
AML s rekurentními translokacemi t(8,21)(q22,q22) - RUNX1-RUNX1T1 inv(16)(p13q22) nebo t(16,16) - CBFbeta- MYH11 t(15,17)(q22,q21) - PML-RARA, varianty t(9,11)(p22,q23) - MLLT3-MLL t(6,9)(p23,q34) - DEK-NUP214 inv(3)(q21,q26.2) nebo t(3,3)(q21,q26.2) RPN- EVI1 t(1,22)(p13,q13) – RBM-MKL1 AML s mutací NPM1 AML s mutací CEBPA

41 IV.B. PREKURZOROVÉ LYMFOIDNÍ LEUKEMIE
Prekurzorová B lymfoblastická leukemie/ lymfom, nezařazená Prekurzorová B lymfoblastická leukemie/ lymfom s rekurentními genetickými abnormalitami t(9,22(, (q34,q11.2) BCR-ABL1 t(v,11q23) MLL přestavba t(12,21((p13,q22) TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) s hyper- či hypodiploidií t(5,14)(q31,q32) IL3-IGH t(1,19)(q23,p13.3) E2A-PBX1(TCF3-PBX1) Prekurzorová T lymfoblastická leukemie/ lymfoblastický lymfom

42 IV. C. AKUTNÍ LEUKEMIE OBTÍŽNĚ KLASIFIKOVATELNÉ
Obtížně klasifikovatelné akutní leukémie leukémie Akutní nediferencovaná Akutní leukémie se smíšeným fenotypem BCR-ABL1 MLL přestavba Akutní leukémie se smíšeným fenotypem B/myeloidní Akutní leukémie se smíšeným fenotypem T/myeloidní jinak nespecifikované Ostatní obtížně klasifikovatelné leukemie

43 Co musíme umět ! PML/RARA pozitivní akutní myeloidní leukemie - (AML M3) (PK, KD, MPO či NACE) AML s dysplastickými změnami (kompletní cytochemické vyšetření)

44 Akutní promyelocytární leukemie s t(15,17)(q22,q21)
Blasty tvoří obvykle méně než 20% Přítomnost leukemických promyelocytů i v nátěru periferní krve Specifické cytogenetické a molekulárně genetické abnormality Prognostický faktor - počet leukocytů, DIC Hypergranulární (typická) a mikrogranulární forma APL s variantními translokacemi t(11,17) PLZF/RARA, t(5,17) NPM/RARA

45 AML M3 – hypergranulární forma

46 AML M3 – mikrogranulární forma

47 Reparace po útlumu

48 AML s myelodysplastickými změnami
Většinou pancytopenie Dysplastické změny ve 2 a více řadách u více než 50% buněk Dyserytropoeza - multinuklearita, pulverizace, karyorexe, N/C asynchronie, megaloidní změny, makroerytroblasty, ringsideroblasty Dysgranulopoeza- patologická granularita, pseudopelgeroidie, abnormality tvaru jádra Dysmegakaryopeza- 3 a více či 50% mikromegakaryocytů, separace jader, hypo- či monolobularita

49

50 dyserytropoeza

51 dysmegakaryopoeza

52 V. Chronické leukemie Chronická myeloidní leukemie
Chronická eozinofilní leukemie Chronická lymfatická leukemie Prolymfocytární leukemie…

53 CHRONICKÁ MYELOIDNÍ LEUKEMIE
Ph+, bcr/abl pozitivita NAP snížený u 95% (v chronické fázi) Spleno- (hepato)megalie, infiltrace uzlin, měkkých tkání 3 vývojové fáze PK: leukocytóza s posunem doleva, méně než 10% blastů, normochromní a normo- nebo makrocytární anémie, trombocytóza, bazofílie, eozinofílie, monocytóza (u p190) KD: hypercelulární, s hyperplazií granulo- a často i megakaryopoezy, zvýšeně bazofilní a eozinofilní prekurzory, megakaryocyty menší s hypolobací jádra (trpasličí), megaloidní změny Fáze akcelerace - progrese leukocytozy a splenomegalie, perzistující trombocytopenie či trombocytóza, v KD dysplastické změny, bazofílie Blastický zvrat - nejčastěji myeloidní, lymfoblastový, biklonální

54 CML periferní krev

55 CML chronická fáze - kostní dřeň

56 CML chronická fáze – kostní dřeň

57 CML megakaryocyty

58 CML pseudoGaucherovy buňky

59 CML sea- blue makrofágy

60 CML fáze akcelerace Blasty 10-19% jaderných buněk v PK či KD
Periferní bazofílie více než 20% Perzistující trombocytopénie či trombocytóza Progrese splenomegalie a leukocytózy Cytogenetický průkaz klonální evoluce Dysplázie granulo- a megakaryopoezy

61 CML fáze akcelerace – periferní krev

62 CML fáze akcelerace – kostní dřeň

63 CML blastický zvrat Blasty více než 20% v PK či KD
Proliferace blastů v extramedulární lokalizaci Agregáty blastů v trepanobiopsii 70% myeloidní - neutrofilní (eozinofilní, bazofilní, monocytární, megakaryocytární, erytroidní) Lymfoblastový, bilineární, bifenotypový

64 CML myeloidní zvrat

65 CML lymfoblastový zvrat

66 CML megakaryoblastický zvrat

67 Charcotovy- Leydenovy krystaly

68 VI. Podezření na patologickou lymfocytózu
Dle hodnot KO: Leukocytóza s lymfocytózou Normální HGB (anémie) Normální počty trombocytů (trombocytopenie)

69 VI. Podezření na patologickou lymfocytózu
Dle mikroskopického hodnocení nátěru periferní krve: Přítomny patologické lymfocyty, lymfoblasty ALL CLL, PLL, leukemizované lymfomy, (myelom)

70 Morfologické dělení atypických lymfocytů
Reaktivní (aktivované) lymfocyty – lymfocyty reagující na infekční agens Atypické (patologické) lymfocyty – lymfocyty atypické velikostí, tvarem a konturou jádra, charakterem chromatinu, atypickou barvitelností, prostorností, či konturou cytoplazmy (ALL, B - a T - lymfoproliferativní onemocnění, např. CLL, PLL, jiné leukemizované lymfomy) Lymfoblasty

71 A. Reaktivní lymfocytózy (EBV, CMV…)
jádro kulaté, oválné, členité chromatin „rozvolněný“ početnější jadérka cytoplazma bohatá, sytěji homogenně bazofilní, více v okrajích, často nepravidelná kontura ojediněle jemná azurofilní granula a/nebo vakuoly

72

73 Plazmatická buňka Reaktivní lymfocyt

74 B. Maligní lymfocytózy Klonální leukemizovaná onemocnění z B- či T – lymfocytů, z NK buněk Akutní lymfoblastové leukemie Chronické lymfocytární leukemie Leukemizované lymfomy

75 WHO klasifikace 2008 I. Neoplazma z lymfoidních B- a T- prekursorů II. CLL/SCL, B -PLL, lymfoplazmocytární lymfom/Waldenströmova makroglobulinémie, splenický lymfom z marginální zóny, vlasatobuněčná leukemie, malignity z plazmatických buněk, folikulární lymfom, lymfom z plášťových buněk, DLBCL, Burkittův lymfom/leukemie, extranodální lymfom z B – buněk, nodálním lymfom z B – buněk marginální zóny, mediastinální velkobuněčný lymfom, intravaskulární velkobuněčný lymfom, lymfomatoidní granulomatóza III. M. Hodgkin IV. T- PLL, T- LGL, agresivní leukemie z NK buněk, leukemie/lymfom z T- buněk u dospělých (HTLV-1), extranodální lymfom z NK/T- buněk nazálního typu, intestinální lymfom z T- buněk, hepatosplenický T-lymfom, panikulitický podkožní T-lymfom, blastický NK lymfom, Mycosis fungoides a Sezaryho syndrom, angioimunoblastický T- lymfom, primární kožní CD30 pozitivní T- lymfoproliferativní onemocnění, periferní T-lymfom nespecifikovaný, anaplastický velkobuněčný T-lymfom

76 Chronická lymfocytární leukemie
nejčastější leukemické onemocnění dospělých v západním světě věk nad 50let, převaha mužského pohlaví nebolestivá generalizovaná lymfadenopatie s lymfocytózou z B lymfocytů (splenomegalie, anémie, trombocytopenie, opakované infekty)

77 Folikulární lymfom (FCL)
Neoplazma z centrocytů a centroblastů zárodečného centra lymfatických folikulů LU, slezina, kostní dřeň, periferní krev, Waldayerův okruh

78 Lymfom z plášťové zóny (MCL)
Neoplazma z malých až středně velkých B-lymfocytů plášťové zóny lymfatických folikulů Lymfadenopatie, hepato-splenomegalie, GIT, Waldayerův okruh

79 Splenický lymfom z marginální zony (SMZL)
Neoplazma z malých B-lymfocytů Slezina (marginální zona bílé pulpy), (kostní dřeň), periferní krev V PK: vilózní lymfocyty (SLVL), plazmocytoidní lymfocyty

80 Závěr – I. Morfologické zhodnocení buněk v nátěru PK v některých případech pomůže stanovit diagnózu (u lymfocytóz jsou morfologické změny patologických lymfocytů v nátěru PK výraznější – velikost buněk, uniformita populace, atypie jádra a cytoplazmy)

81 Závěr – II. Definitivní diagnóza je stanovena z morfologicko-cytochemického hodnocení aspirátu kostní dřeně s podporou FCM vyšetření u pacienta s patologickou lymfocytózou je definitivní stanovena dg. z FCM a histopatologického vyšetření (KD, uzliny…) Subcelulární vyšetřovací metody (cytogentika a molgen) upřesní diagnózu a určí prognózu

82 Závěr – III. Ne každá lymfo-monocytóza v hodnotách KO je pravá lymfo-monocytóza!!! Ne každá lymfocytóza v hodnotách KO je pravá lymfocytóza!!! Nutné je pečlivé morfologické zhodnocení nátěru PK, které ukáže směr

83 Děkuji za pozornost