Doc. MUDr. Aleš Bartoš, PhD

Prezentace na téma: "Doc. MUDr. Aleš Bartoš, PhD"— Transkript prezentace:

1 Doc. MUDr. Aleš Bartoš, PhD
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Časná diagnostika a léčba Alzheimerovy nemoci Doc. MUDr. Aleš Bartoš, PhD AD Centrum, Národní ústav duševního zdraví & Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

2 | KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Obsah sdělení 1) Správná diagnostika je základní předpoklad léčby Alzheimerovy nemoci 2) Léčba Alzheimerovy nemoci Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

3 Hrozba Alzheimerovy nemoci
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Hrozba Alzheimerovy nemoci Každých 24 vteřin někdo v EU rozvine Alzheimerovu nemoc V USA každých 71 vteřin, v polovině století to bude každých 33 vteřin Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

4 Mírná kognitivní porucha
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Mírná kognitivní porucha = stařecká zapomnětlivost …„trochu zapomnětlivější než bývali dříve“ sami si stěžují na poruchu paměti paměťové funkce objektivně narušeny nejsou dementní – nejsou narušeny aktivity běžného života (soběstačnost) progrese do Alzheimerovy nemoci – 15 % za rok Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

5 5 Normální stárnutí Mírná kognitivní porucha Aktivity běžného života
Demence Kognitivní funkce 5 roky

6 Terminologie Alzheimerovy nemoci
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Terminologie Alzheimerovy nemoci dříve: Alzheimerova nemoc = Alzheimerova demence dnes: Alzheimerova nemoc ≠ Alzheimerova demence !! Alzheimerova nemoc – 3 stadia: preklinické stadium mírná kognitivní porucha způsobená Alzheimerovou nemocí = prodromální Alzheimerova nemoc demence způsobená Alzheimerovou nemocí = Alzheimerova demence Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

7 Změny mozku u Alzheimerovy nemoci
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Změny mozku u Alzheimerovy nemoci normální mozek Alzheimerova nemoc Bartoš a Hasalíková, Poznejte demenci správně a včas, 2010 Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

8 Histopatologické znaky Alzheimerovy nemoci a jejich klinické koreláty
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Histopatologické znaky Alzheimerovy nemoci a jejich klinické koreláty a) ↑ senilní plaky … beta-amyloid ( mozkomíšní mok, amyloidový PET mozku) b) ↑ neurofibrilární smotky ..fosfo-tau protein ( mozkomíšní mok, tau PET mozku) c) ↓ neuronální ztráta …..atrofie a ztráta funkce ( CT, MR, SPECT, FDG-PET mozku) ……..celkový tau protein ( mozkomíšní mok) Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

9 Starší diagnostická kritéria Alzheimerovy nemoci IWG
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Starší diagnostická kritéria Alzheimerovy nemoci IWG 2007 – pravděpodobná Alzheimerova nemoc: A) + alespoň jedno další z B),C) nebo D): A) stěžejní kritérium: progredující porucha epizodické paměti trvající nejméně 6 měsíců (stačí jen 1 kognitivní dysfunkce) + podpůrné rysy = UKAZATELE („biomarkery“): B) přítomnost mediotemporální atrofie (ztráta objemu hipokampu, entorinální kůry nebo amygdaly na MR mozku posuzované kvalitativními nebo kvantitativními přístupy) C) abnormální ukazatele v mozkomíšním moku (↑ celkový tau, ↑ fosfotau, ↓ Aβ42) D) specifický vzorec na PET mozku (hypometabolismus bilat. TP oblastí) Dubois et al., Lancet Neurol 2007; 6: Čechová, Bartoš et al., Neurol prax 2011 Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

10 Hipokampální atrofie na MR mozku
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Hipokampální atrofie na MR mozku odpovídá úbytku neuronů a poruchám paměti zde největší změny u pacientů s Alzheimerovou nemocí časně !! hipokampus: AD, MKP, kognitivně normální (→AD) < kontroly nespecifický nález: při normálním stárnutí, u jiných demencí (FTD) Hip-hop 50 % Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

11 SPECT mozku – Alzheimerova nemoc mírná kognitivní porucha
nové možnosti (kvantitativní) hodnocení pomocí Neurogamu – parietální hypoperfúze (g. angularis) AD Centrum ve spolupráci s prim. Píchovou, Klinika nukl. medicíny, FNKV, Praha o 3 roky později... Alzheimerova demence

12 Mozkomíšní mok u Alzheimerovy nemoci
Likvorový triplet: 1) ↑ celkový tau (300 %) 2) ↑ fosforylovaný tau 3 ) ↓ beta-amyloid 42 (50 %)

13 Zobrazení histopatologických ložisek za živa:
amyloidní PET mozku + tau PET mozku Amyloidní PET mozku dostupný v ČR: neurolog kognitivní centra při Neurologických klinikách splnění indikací pro komplikované a atypické formy demencí v případě: Alzheimerova nemoc jako možná diagnóza, pokud nebyla prokázána podle diagnostických kritérií NIA-AA Přetrvávající nebo postupující nevysvětlitelné kognitivní poruchy Postupující demence s atypickým počátečním stadiem Diferenciální diagnostika především frontotemporální demence (FTLD) Určení typu demence ve sporných případech, kdy nelze jednoznačně interpretovat výsledek klinického hodnocení

14 Výzkumný rámec Alzheimerovy nemoci podle americké alzheimerovské společnosti (NIA-AA)
2018 – pro výzkum, nikoli rutinní klinickou péči zásadní posun v nazírání ze syndromologického do biologického pojetí nemoci diagnostika nikoli podle klinických projevů nemoci (tj. subj. či obj. příznaky) Alzheimerova nemoc je definována typickými patologickým procesy: 1) postmortální vyšetření 2) ukazatele (biomarkery) in vivo – 3 skupiny označené A T (N): Ukazatele Zkratky ukazatelů Mozkomíšní mok PET mozku 1) Amyloid beta v depozitech A amyloid beta 42 amyloidní 2) Tau protein patologický agregovaný T fosforylovaný tau protein tau 3) Neurodegenerace (neuronální poškození) (N) celkový tau protein FDG + MR mozku (hip-hop) 14 Jack, Bennet, Blennow, Carrillo et al. NIA-AA Research Framework: Toward a biological definition of Alzheimer´s disease. Alzheimer´s and Dementia 2018;14:

15 Léčba Alzheimerovy nemoci založená na důkazech
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Léčba Alzheimerovy nemoci založená na důkazech vychází z cholinergní a glutamátergní teorie vzniku kognitivního deficitu u Alzheimerovy nemoci 2 základní skupiny: 1) inhibitory acetylcholinesterázy (IAChe) (donepezil, rivastigmin, galantamin) 2) nekompetitivní parciální antagonista glutamátových N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů (memantin) prokázána účinnost opakovanými klinickými studiemi ve srovnání s placebem nejen na kognitivní funkce, ale poruchy chování a nálady, aktivit běžného života a celkového funkčnícho stavu (ABC koncept) účinné i v léčbě vaskulární a smíšené demence Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

16 Podmínky úhrady při léčbě v ČR
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Podmínky úhrady při léčbě v ČR 1) neurolog, psychiatr, geriatr 2) Alzheimerova DEMENCE (ne nemoc) 3) počet bodů v testu Mini-Mental State Examination (MMSE) á 3 měsíce po prvních 3 měsících smí být pokles max. o 2 body v dalších měsících pak pokles o méně než 2 oproti původnímu stavu, tj. 0 či 1 bod (není podloženo studiemi, tj. chybí důkazy pro takové postupy) Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

17 Léčba inhibitory acetylcholinesterázy (IAChe) v ČR
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Léčba inhibitory acetylcholinesterázy (IAChe) v ČR pro mírná a střední stadia Alzheimerovy nemoci (od MMSE 25 – 13 bodů) + pozitivní efekt: uchování kognitivních funkcí asi o 1 rok, úspěch je i stacionární kognice - nežádoucí účinky (cholinergní) u 10 – 25 % pacientů: GIT: nechutenství, nauzea, zvracení, průjem, hubnutí nervový systém: nespavost, bolest hlavy, závratě ostatní: poruchy rytmu, především bradykardie, vředová choroba Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

18 Synapse a mechanismus účinku tří inhibitorů acetylcholinesterázy
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Synapse a mechanismus účinku tří inhibitorů acetylcholinesterázy Bartoš: Poznejte demenci správně a včas. Praha: Mladá fronta 2010 Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

19 Titrace inhibitorů acetylcholinesteráz (IAChe) á 1 měsíc
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Titrace inhibitorů acetylcholinesteráz (IAChe) á 1 měsíc Bartoš: Poznejte demenci správně a včas. Praha: Mladá fronta 2010 Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

20 | KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Memantin (Ebixa) zcela odlišný mechanismus účinku = parciální antagonista glutamátových N-metyl-D-aspartátových (NMDA) receptorů blokuje jejich chronickou stimulaci abnormálně vysokými koncentracemi glutamátu v klidovém stavu omezení excitotoxicity – neuroprotektivní efekt – omezení influxu kalcia do neuronu Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

21 Memantin – mechanismus účinku
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Memantin – mechanismus účinku Bartoš A. Léčba Alzheimerovy nemoci. In Štětkářová et al., Moderní farmakoterapie v neurologii, 2015 Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

22 | KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Léčba memantinem v ČR pro středně těžkou až těžkou Alzheimerovu nemoc (MMSE 17-6 bodů) již u MMSE bodů při intoleranci inhibitorů acetylcholinesterázy možná kombinovaná léčba (memantin + inhibitory acetylcholinesterázy): MMSE 17 – 13 bodů titrovat dávku od 5 mg až na 20 mg výhoda: 1 tbl. 1x denně existuje perorální roztok (výhoda u nespolupracujících) velmi dobře snášen, bez lékových interakcí Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

23 | KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project První očkování tau proteinem prvního pacienta poprvé v Národním ústavu duševního zdraví Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

24 | KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Časná diagnostika Alzheimerovy nemoci = brzká léčba = největší prospěch pro pacienta Brunovský, 2012 situace v ČR: přes 50% pacientů je stále diagnostikováno pozdě (ve středním až těžkém stadiu demence)!! Vyhnálek, Bartoš et al. Diagnostikujeme a léčíme demence správně a včas? Výsledky průzkumu ve světle nových doporučení. Neurologie pro praxi 2011 Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

25 Diagnostika – Závěr – poselství sdělení
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Diagnostika – Závěr – poselství sdělení (nové případy Alzheimerovy nemoci) nová diagnostická kritéria: ukazatele (biomarkery) založena na neurobiologických změnách předcházejících propuknutí demence stěžejní klinické vyšetření a názor kognitivní testování pomocné vyšetřovací metody: CT / MR mozku, likvorové vyšetření, SPECT, PET mozku v klinické praxi: buď důkladně vyšetřujeme v daný časový okamžik nebo dlouhodobě sledujeme a klinicky opakovaně vyšetřujeme Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

26 Léčba – Závěr – poselství sdělení
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Léčba – Závěr – poselství sdělení Alzheimerovu nemoc nelze vyléčit ani zastavit progresi léčba dvěma skupinami kognitiv: 1) inhibitory acetylcholinesterázy (donepezil, rivastigmin), 2) memantin přechodné zlepšení příznaků zlepšení kvality života pacienta a pečujících osob začít co nejdříve (při demenci malý efekt) ale u nás regulační omezení pro úhradu léčby pojišťovnami (MMSE 25 bodů a méně) Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)

27 Aktuální kritéria Alzheimerovy nemoci NIA-AA
| KONFERENCE “ŽLUTÝ LIST” Česká republika, Praha, Klecany, Topolová 748, | 4. dubna 2019 Inovace pro demenci v podunajském regionu. INDEED Project Aktuální kritéria Alzheimerovy nemoci NIA-AA 2011 – vychází z předchozích kritérií + kategorizace ukazatelů: 1) ukládání beta-amyloidu – beta-amyloid v likvoru, amyloidní PET mozku 2) neurodegenerace – tau v likvoru, FDG-PET, MR mozku McKhann, Knopman et al., Alzheimer´s and Dementia 2011, Project co-funded by the European Union funds (ERDF, IPA)