Farmakoterapie ICHS MUDr. Radka Adlová Kardiovaskulární centrum Kardiologická klinika 2.LF UK Fakultní nemocnice v Motole.

Prezentace na téma: "Farmakoterapie ICHS MUDr. Radka Adlová Kardiovaskulární centrum Kardiologická klinika 2.LF UK Fakultní nemocnice v Motole."— Transkript prezentace:

1 Farmakoterapie ICHS MUDr. Radka Adlová Kardiovaskulární centrum Kardiologická klinika 2.LF UK Fakultní nemocnice v Motole

2 ICHS nejčastější příčina mortality a závažné morbidity onemocnění charakterizované poruchou prokrvení myokardu při postižení koronárních tepen Stabilní ICHS Akutní koronární syndromy: - nestabilní AP - AIM bez elevace ST-segmentu (NSTEMI) - AIM s elevací ST-segmentu (STEMI)

3 Rizikové faktory ICHS Ovlivnitelné : Hyperlipidémie Nadváha Hypertenzní choroba Diabetes mellitus Nikotinismus Nedostatek fyzické aktivity Stres Neovlivnitelené: Věk (muž nad 45, žena nad 55 let) Pohlaví Genetické faktory Osobní anamnéze

4 Terapie ICHS

5 Farmakoterapie ICHS

6 Stabilní ICHS Onemocnění charakterizované poruchou prokrvení myokardu při postižení koronárních tepen Postižení koronární tepny způsobené nejčastěji stenózou tepny aterosklerotickým plátem, spasmem nebo mikrovaskulární dysfuncí nebo jejich kombinací

7 Farmakoterapie stabilní ICHS Zdravé lumen cévy Tepna postižená aterosklerózou: se zvětšováním plátu se zužuje cévní lumen a omezuje se dodávka krve do myokardu. Příznaky onemocnění se objevují při zúžení tepny o 70 - 80% normálního průsvitu.

8 Farmakoterapie stabilní ICHS Cíl léčby: - ovlivnění symptomů (odstranění AP) -ovlivnění prognózy (prevence vzniku kardiovaskulární příhody) Omezení progrese aterosklerotického plátu Stabilizace plátu, redukce zánětu Prevence trombózy nasedající na prasklý aterosklerotický plát

9 Farmakoterapie stabilní ICHS Léky redukující ischémii : -Nitráty -Betablokátory -Blokátory kalciového kanálu Antiagregační léčba: -ASA -Inhibitory receptoru P2Y12 Léčba hyperlipidémie: -Statiny ACE - inhibitory

10 Farmakoterapie stabilní ICHS Nitráty -Redukují ischemii arteriolární a žilní vasodilatací Krátkodobě účinkující: - nitroglycerin - sublingválně 0,3 - 0,6mg á 5minut - izosorbiddinitrát - 5mg sublingválně - účinkuje pomaleji (za 3-4minuty, ale dlouhodoběji - 1hodinu) Dlouhodobě účinkující: -prevence vzniku AP, riziko vzniku tolerance - 8 - 10hodin interval mezi dávkami - izosorbiddinitrát - per os - mononitráty - per os NÚ: bolest hlavy, hypotenze

11 Farmakoterapie stabilní ICHS Nitráty Indikace: Angina pectoris - stabilní, nestabilní Preventivně před námahovou činností u pacientů s AP Plicní edém způsobený levostranným selháváním Hypertenzní krize Kontraindikace: Šok s hypovolémií Výrazná hypotenze Ortostatická hypotenze Nitrolební hypertenze Tamponáda srdeční

12 Farmakoterapie stabilní ICHS Nitráty Nežádoucí účinky: bolesti hlavy palpitace tachykardie tolerance

13 Farmakoterapie stabilní ICHS Betablokátory -Snižují srdeční frekvenci, kontraktilitu, ektopickou aktivitu srdce a prodlužují AV vedení -Zlepšují perfúzi ischemických segmentů prodloužením diastoly a zvýšením vaskulární rezistence v neischemických oblastech myokardu -Účinný antiischemický lék -Prognostický význam u těchto pacientů prokázán nebyl

14 Farmakoterapie stabilní ICHS Betablokátory -Selektivní : beta1 blokátory - metoprolol, bisoprolol, atenolol, nebivolol -Neselektivní : beta-alfa1 blokátor - karvediolol - u pac. se SS

15 Farmakoterapie stabilní ICHS Blokátory kalciového kanálu -Vazodilatace -Redukce periferní rezistence -Dihydropyridiny : - amlodipin - prodloužený účinek (1xd.), antihypertenzní účinek, dobře tolerován, minimum vedl. než. účinků, v kombinaci s BB potenciace antiischemického účinku, k terapii vazospastické formy - felodipin, lacidipin, lerkanidipin

16 Farmakoterapie stabilní ICHS Blokátory kalciového kanálu -Verapamil : antihypertenzní účinek, snižuje tepovou frekvenci, antiarytmický účinek, účinný u vazospastické formy AP KI: bradykardie, AV blokády, srdeční selhání, v kombinaci s BB -Diltiazem : podobně jako verapamil, menší negativně inotropní a bradykardizující efekt

17 Farmakoterapie stabilní ICHS Antiagregační léčba -Prevence vytváření intrakoronárního trombu -Kyselina acetylsalicylová - ireverzibilní inhibice destičkové cyklooxygenázy 1, dávka: 75 - 150mg/den -Inhibitory receptoru P2Y12 - thienopyridinové preparáty - antagonisté receptoru pro adenozindifosfát - inhibují vazbu ADP na destičkový receptor P2Y12 clopidogrel

18 Farmakoterapie stabilní ICHS Léčba hyperlipidémie: - Statiny - všichni pacienti s dokumentovanou ICHS

19 Farmakoterapie stabilní ICHS Molsidomin - přímý donor oxidu dusnatého s podobným efektem jako izosorbiddinitrát ACE-inhibitory: indikovány u pacientů s hypertenzní chorobou, s dysfunkcí LK (EF LK pod 40%), s DM, s renálním onemocněním

20 Farmakoterapie při PCI Výkon za účinné antikoagulace : nefrakcionovaným heparin v dávce 50 - 100 IU/Kg Duální antiagregační léčba : kyselina acetylsalicylová (100mg/den per os, u nepředléčených pacientů bolusová dávka 500mg i.v.) doživotně + clopidogrel (75 mg/den per os, u nepředléčených pacientů 600mg per os ihned po výkonu), u kovových stentů 1 měsíc, u lékových stentů 6 - 12 měsíců

21 Akutní koronární syndromy Nejobávanější komplikace aterosklerózy Vznikají v důsledku ischémie (nestabilní AP) nebo ischémií vyvolané nekrózy myokardu (infarkt myokardu) Komplex příznaků s identickou příčinou a substrátem - vulnerabilní aterosklerotický plát s nasedající trombózou Charakterizovány rychlým vznikem ischemických symptomů

22 Akutní koronární syndromy Vznik AKS Ruptura plátu Obnažení lipidového jádra Vznik destičkového trombu Spasmus Uzávěr tepny

23 Terapie AKS Cíl: zprůchodnění uzavřené koronární arterie co nejdříve (time is muscle)

24 Předhospitalizační léčba Kyslík Analgetika - opiáty i.v. Benzodiazepiny Nitráty - izosorbiddinitrát sublingválně, i.v. (cave - hypotenze)

25 Nemocniční fáze Betablokátory - ke snížení TK a TF, brát ohled na KI Antitrombotická terapie: duální - ke snížení agregability trombocytů : kyselina acetylsalicylová 500mg i.v. + clopidogrel (Plavix) 300 - 600 mg per os/tikagrelor (Brilique) 180mg per os/prasugrel (Effient) 60mg p.os Antikoagulační terapie: heparin 5 000 - 10 000 IU i.v. nebo nízkomolekulární heparin (enoxaparin) Riziko krvácení

26 Nemocniční fáze Antiagregační léčba při PCI: antagonisté IIb/IIIa receptorů - inhibice vazby fibrinogenu na receptor IIb/IIIa abciximab (ReoPro) - bolus 0,25 miligramů na kg, dále 0,125 mikrogramů na kg/min do maxima 10 mikrogramů /minutu, i.v., i.a., i.c. eptifibatide (Integrilin), tirofiban (Aggrastat)

27 Farmakoterapie po AKS = sekundárně preventivní terapie k redukci rizika rekurence IM či ischemie Antiagregační léčba Betablokátory ACE - inhibitory Statiny -dle randomizovaných studií prokázán významný pozitivní prognostický efekt (u všech pacientů, u nichž nejsou kontraindikovány)

28 Farmakoterapie po AKS Antiagregační léčba: kyselina acetylsalicylová 100mg denně doživotně clopidogrel 75mg nebo prasugrel 10mg nebo tikagrelor 90mg 2xd. po dobu 1 roku Betablokátory: 1 - 3 roky po AKS, rizikoví pac. s reziduální ischemií, s dysfunkcí LK, s tendencí k tachykardii ACE - inhibitory: pac. s přetrvávající dysfunkcí LK nebo klinickými známkami srdečního selhání Statiny: atorvastatin 40 - 80mg nebo rosuvastatin 20 - 40mg

29 Betablokátory Redukce nároků myokardu na kyslík Snížení srdeční frekvence Snížení krevního tlaku Snížení kontraktility Snížení rizika supraventrikulárních i komorových arytmií Prokázána účinnost v redukci celkové mortality, náhlé srdeční smrti a reinfarktu při podávání během 12 – 24 měsíců po IM Není jisté, že trvalé podávání jednoznačně zlepšuje prognózu nemocných po IM

30 ACE - inhibitory Blokují neurohumorální aktivaci Snižují remodelaci LK Rozsáhlé randomizované studie prokázaly jejich účinnost u pac. po IM v redukci morbidity (rizika srdečního selhání) a mortality kardiovaskulární i celkové Největší prospěch - pacienti s poinfarktovou dysfunkcí LK (EF LK pod 40%), s průvodním manifestním oběhovým selháním nebo s velkým IM přední stěny Zahájení léčby cca po dvou dnech po IM, podávat až doživotně

31 Statiny Redukují hladinu cholesterolu Stabilizují fibrózní čepičku aterosklerotického plátu a zmenšují jeho lipidové jádro Redukují celkovou i kardiální mortalitu Redukují výskyt nefatální kardiovaskulární příhody U všech pacientů s jakoukoliv formou ICHS bez ohledu na hladinu celkového či LDL-cholesterolu

32 Kombinace antiagregační a antikoagulační th. Elektivní výkon: -kovový stent - 1.měsíc - warfarin+ASA+clopidogrel - 2.-12.měsíc - warfarin+clopidogrel - po 12ti měs - warfarin -lékový stent - 1. - 3. měsíc - warfarin+ASA+clopidogrel - 4.-12.měsíc - warfarin+clopidogrel - po 12ti měs - warfarin AKS : - kovový/lékový stent - 1. - 6.měsíc - warfarin+ASA+clopidogrel - 6.-12.měsíc - warfarin+clopidogrel - po 12ti měs - warfarin

33 Závěr Léčba akutních koronárních syndromů je ovlivňována stále více léky s antiagregační, antitrombotickou a fibrinolytickou aktivitou Čím je pacient rizikovější, tím rychleji je nutné podat mimo běžné léčby i antitrombotika a odeslat ho na katetrizační sál Kromě běžných algoritmů je třeba dodržovat rizikovou stratifikaci, tedy aplikaci „komplexního, klinického pohledu na nemocného“.

34 Náš úspěch v boji proti ICHS závislý na mnoha faktorech

35 Terapie je závislá na prostředí, ve kterém nemocného léčíme

36 Děkuji za pozornost