SVOBODA T., HAVRÁNEK K., SALVÉT J., ŠINDELÁŘOVÁ B., SUKOVSKÁ E., VOJTÍŠEK R., MAŘAN J., HEJSEK J. Dva základní režimy, ale řada různých záměrů.

Prezentace na téma: "SVOBODA T., HAVRÁNEK K., SALVÉT J., ŠINDELÁŘOVÁ B., SUKOVSKÁ E., VOJTÍŠEK R., MAŘAN J., HEJSEK J. Dva základní režimy, ale řada různých záměrů."— Transkript prezentace:

1 SVOBODA T., HAVRÁNEK K., SALVÉT J., ŠINDELÁŘOVÁ B., SUKOVSKÁ E., VOJTÍŠEK R., MAŘAN J., HEJSEK J. Dva základní režimy, ale řada různých záměrů

2 Disclosure No conflict of interests

3 Základní principy RT Cílový objem:  TU či jeho lůžko s lemem 2-5cm, uzliny presakrální a vnitřní ilické  Event. zevní ilické v případě T4 infitrující přední struktury pánve či při jejich postižení  Jizva na perineu v případě APR Dávka a frakcionace:  Pánev 45-50 Gy/25-28 fr.  U resekabilních lůžko TU s lemem 2cm o 5,4 Gy ve 3 fr. předoper. nebo 5,4-9 Gy v 3-5 fr. pooper.  Lze-li technicky, zvýšit LD u neresekabilních nad 54 Gy  Limit na TK 45 Gy

4 Pravidla krátkého režimu + Objem stejný, frakcionace 5x 5 Gy + Možné u pac. s USG nebo MR tumorem stádia T3 + Operace do 1-2 týdnů (nižší postirad.toxicita) - Nelze využít konkomitance - Určení stádia na základě grafiky nemusí odpovídat - Časná operace neumožní dosažení efektu (interval operace za 5-13 týdnů – více pCR, bez vlivu na záchranu sfinkterů a počet R0 resekcí) - Po zavedení TME do chir. standardu již pozitivní vliv hypofrakcionované RT na OS nebyl v randomizovaných studiích prokázán a benefit rychlé předoperační RT je zmiňován již jen ve švédské populační studii

5 Předoper. vs. pooper. RT Ve studii CAO/AIO-94 u předoper. redukce rizika lok. recidivy 6 vs. 13%, v 10ti letech 7,1 vs. 10,1%, toxicita 27 vs. 40%, ale OS stejné SEER databáze (N=4724, nádory T3N0) velké snížení rizika úmrtí (HR 0,69) na nádor při pooper. RT proti chirurgii bez RT, zatímco chybí při předoper. RT 2 metaanalýzy neprokázaly po předoper. RTCHT větší počet sfinkter šetřících výkonů Doporučení: u tumorů st. II. a III. předoper. RTCHT, u pacientů ve st. I., kdy histol. z operace prokáže st. II. nebo III. provést RTCHT pooper.

6 Pravidla konkomit. RTCHT U pooper. možný sandwich CHT-RTCHT-CHT (odpadají problémy s načasováním RT !) U předoper. léčby nádorů T3,4 bez meta nebyl mezi RT a RTCHT rozdíl v OS ani ušetření sfinkterů, ale v dosažení pCR (11,4% vs. 3,6%), toxicitě G3/4 (2,7 vs. 14,6%) a riziku lok. recidivy (16,5 vs. 8,1%) Podle studií ale efekt přidání CHT na bázi 5-FU předoper. i pooper. k RT je stran DFS a OS sporný Potvrzeno i Cochrane review a současné metaanalýzy 5 random.trialů Závěr: nelze-li provést konkomitanci, není problém CHT vynechat

7 Perzistující nejistota Je po dobře provedené TME a kvalitním zpracování histologie pooper.RT vůbec indikovaná ? Podle NCCN v.2.2016 použití IMRT pouze v klin. studiích nebo výjimečných případech – reozáření při relapsu (většinou neprovádíme) nebo ve zvláštních anatomických situacích Podle NCCN po RT doporučit ženám dilatace pochvy, před RT mužům kryoprezervaci spermatu a ženám odběr oocytů nebo ovariální tkáně (neprovádíme)

8 Výzva vs. těžká paliace U ca anu a rekta s klinickou CR po neoadjuvantní léčbě RTCHT vynechání operace a pouze sledování Spolupráce s chir. klin. a KZM V paliaci při značné symptomatologii v rámci RT možná hyperfrakcionace 2x2x3,7 Gy x 3x po 3-4 týdnech

9 3DCRT vs. IMRT Nevýhodná přítomnost TK v cílovém objemu

10 Pozice na břiše

11 Oblast anastomosy

12 Náplň rekta menším problémem (proti C61)

13 IT, 1976 : C20 Dobře dif. adenokarcinom rektosigmatu délky 8cm, v 15 cm od anu, cT3N1M0 Předoperační chemoradioterapie: radioterapie pánve 45 Gy se zvýš.LD v tumoru a mesorektu s uzlinami o 8 Gy a chemoterapie s capecitabinem po dobu léčby v 11/2015-1/2016. St. po resekci rektosigmatu double stapling, peroper. SONO a extirpaci lymf.uzlin L třísla pro duplicitní adenokarcinom sigmatu a horního rekta s peroper. průkazem solitární meta jater a satelitními ložisky v perikolické tkáni, G3, L1, KRAS mutován, NRAS WT, uzliny 1+ ve stěně střeva z 27 + 2 tříselných, v.s. v rámci Lynchova sy při germ.mutaci MSH2 ypT3ypN1M1 (16.2.16 chir.klin.FN Plzeň), další polypy v okolí ponechány Pooperační chemoterapie FOLFOX4 + Avastin od 10.3.2016 Komplikující situace - genetika

14 Technika 3DCRT vs. IMRT/VMAT

15 2 režimy? mnohé využití? Hypofrakcionace vs. klasická frakcionace (navíc režim paliativní) Předoper. vs. pooper. (u nás bez možnosti perioper.) S nebo bez konkomitance (u krátkého bez, ale s lepší možností „sandwich“) 3DCRT vs. IMRT/VMAT Indikace hypofrakcionace:  Starší nemocní  Horší PS  Nižší pravděpodobnost chir. řešení či kratší očekávané přežití  Generalizované onem. (časnější návrat k systémové léčbě) Zá: nejenom cílové objemy lze individualizovat

16 Nezapomenout, dobré zkušenosti U oligometastatického postižení jater či plic lze využít léčby RT Výsledky SBRT jednorázové nebo 3x 8-10 Gy převyšují efekt léčby systémové, nevyžadují hospitalizaci, zavádění katetrů, tolerance výborná

17