Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, EF 2. ročník MUDr. Jan Kubánek.

Prezentace na téma: "Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, EF 2. ročník MUDr. Jan Kubánek."— Transkript prezentace:

1 Dlouhodobý výcvik v integrativní psychoterapii, EF 2. ročník MUDr. Jan Kubánek

2 Úvod Dynamická, systemická a kognitivní tradice se víc zaměřuje na poznávání a rozumové pochopení nebo na změnu chování. Relativně malý důraz kladli na prožívání emocí. Snadněji se dá zaměřit na poznávání (pozn.: myšlení), protože se dá ve vědomí lépe uchopit a také na chování, protože se dá lépe pozorovat a máme ho více pod vědomou kontrolou. Terapie zaměřená na emoce se snaží dosáhnout rovnováhu mezi citovou, poznávací a behaviorální složkou tím, že zdůrazňuje významnou roli prožívání primárních adaptivních emocí v procesu terapeutické změny.

3 Výzkum Narůstající počet důkazů o účinnosti léčby zaměřené na emoce.

4 EFT: IND Dobrý pracovní vztah Klienti s Global assesment of function více než 50 (škála v DSM 4, 0-100) Nepřítomnost zneužívání látek (pozn.: akutní intoxikace) a poruchy ovládání impulzů. Self není příliš křehké (narcistická nebo hraniční porucha osobnosti) Ne příliš málo nebo příliš mnoho emocí. Emocionální příznaky distresu nebo jeho zpracovávání.

5 EFT: KIND Základní lidské potřeby jsou adaptivní. Cílem je najít klíčovou potřebu. Může být konflikt mezi více sobeckými a více citovými potřebami. EFT není vhodná pro psychopaty a sociopaty.

6 Co je emoce? 1. primární signální význam 2. tendence konat ve vztahu (pozn.: chování) 3. proces konstruování významu (pozn.: myšlenky) Např. smutek – nastavení ruky ke kontaktu, když nepřijde, následuje stažení se. Strach – tendence utéci. Emoce dávají smysl konání. Důležitý komunikační systém.

7 Komponenty emocí Emoce: Situace Vjem/pocit Tělo Význam Potřeba Tendence konat Pozn.: Když se terapeutický proces nehýbe, je dobré podívat se na některou z těchto oblastí. Zřejmě nebyla rozvinutá. Při práci zmapovat všechny komponenty. PREŽ Í VAN Á EM Ó CIA Percepčný (prvotn é vn í manie) Situačný (epizodick é spomienky) Motivačný (potreby, t ú žby) Behavior á lny (tendencie ku spr á vaniu) Symbolický (metafory, obrazy) Konceptu á lny (verb á lne vyjadrenia, pojmy) Fyzický (telesn é pocity) Expres í vny (neverb á lne prejavy)

8 Emoce: v zásadě adaptivní Emoce nám říkají, co je pro nás osobně důležité a jestli jdou věci podle nás. Pomáhají nám přežít tím, že nám poskytují účinný, automatický způsob rychlé reakce na důležité situace. Emoce nás připravují na chování. Emoce obsahují přání/potřeby, které vytvářejí chování. Emoce integrují prožívání, dávají nám význam, hodnotu a směr.

9 Vznik emocí Emoce vyplývají z automatického vyhodnocování situace ve vztahu k potřebám/cílům/zájmům. Emoce je součást komplexního systému včetně potřeb a myšlenek. Emoce označí problém. Emoce jsou adaptivní, ne racionální nebo iracionální. Regulace: Množství úrovní: neurochemická, fyziologická, svalová, kognitivní, sociální

10 Thalamus Pre-frontal Cortex Fight, Flight or Freeze Visual Cortex Vznik emocí

11 Emoce stanovují problémy, které se mají řešit Kognitivní procesy pracují ve službách afektivních cílů

12 Obecné úrovně intervencí A. kognitivní. Vysvětlování, přejmenování, porozumění B. selektivní pozornost (zaměření pozornosti na emoce). (pozn.: např. v KBT zaměření pozornosti na myšlenky, v systemice na pozitivní vyjímky) Jak se uvnitř cítíte? Vedení pozornosti empatií. Pokud se terapeut zaměří na emoce, zaměří na ně svoji pozornost i klient. C. aktivace emocionálních schémat. Změna fyziologického stavu – např. fyzická aktivita u depresivních. Aktivovat novou emocionální zkušenost. (Pozn.: aktivovat +kruh)

13 Dialekticko-konstruktivistická teorie. Dva základní systémy 1. Afektivní systém: Pre-symbolický. Regulace citu je ústřední motiv. Emoce přichází dříve než slova, může být pociťována v těle. Snažíme se vyhýbat nepříjemným. (pozn.: limbický systém) 2. Konstruování významu: Symbolický. Ústřední motiv je vůle k významu. (pozn.: kůra) Interakce mezi těmito dvěma systémy určuje prožívání. Dát smysl tomu, co prožívám.

14 (Pozn.: Praško, KBT, 3 systémy)

15 Ad 1. Afektivní systém Regulace citu je ústřední motiv. Vyhledáváme emoce, protože to, jaké pocity nám způsobují, nám pomáhá přežít. Vyhledáváme pokoj, radost, slast, hrdost, vzrušení a zájem a stejně tak se snažíme necítit bolest a hanbu a strach. Vyhledávání emocí je tedy důležitá motivační síla a regulace citů je hlavní motor chování. Vyhledáváme vztahy a dosahujeme výkony, protože nám dávají určité pocity.

16 Motivace se zakládá na emocích Výše úrovně motivace, jako je například vztahová vazba a identita/angažovanost se tedy zakládají na afektivních procesech a jsou z nich vytvářené. Bez úzkosti a pokoje by nemohla existovat vztahová vazba, bez strachu by neexistovalo vyhýbání se poškození, bez zájmu by nebyla angažovanost, bez hněvu by neexistovala asertivita, bez hrdosti a hanby by nebyla identita a bez radosti by nebyla slast ve spojení. Bez emocí by jsme nevyhledávali jiné lidi, necítili by jsme žádné pouto ani podporu a nedosahovali by jsme výkony a cíle. V manželství si vzájemně regulujeme emoce. Emoce jsou fenomenologicky přístupnější, než vztah.

17 Ad 2. Konstruování významu Hledání významu je pud v každém z nás. (Pozn.: smyslu) Narodili jsme se pro význam a příběh. Hledání významu je forma štěstí. (Pozn.: sportovci) Pravděpodobně by žádná slast netrvala, kdyby to nebyla slast spojená s významem.

18 Pozn.: Kůra tlumí podkorové procesy viz Praško/ Freud Afektivitu je možné kontejnovat volním úsilím

19 Základní pojmy EFT 1. Emocionální schémata 2. Diagnostika emocí 3. Principy změny emocí 4. Markery problémů

20 Ad 1. Emocionální schéma Emocionální schéma je komplexní biosociální integrace kognice, afektu, motivace a vztahového chování, které funguje automaticky mimo uvědomění a produkuje významy a tendence konat, přičemž produkuje afektivní reakce zhodnocením situace vzhledem k potřebám a hodnotám (Halamová). Sestává ze složek/prvků spojených v síti. Složitost - mnohé fungují simultánně. Pozn.: emocionální schémata jsou naše kruhy

21 Emocionální schéma (Narativní struktura) Přesvědčení: Očekávám, že selžu ??? Obraz matčinné tváře v kontextu Tendence se scvrknout Strach Já Matka Rychlé dýchání Hmatový vjem Vjem/pocit v žaludku Srdeční tep Narativní odvíjení

22 (Pozn.: Přepis EFT narativní struktury do –kruhu) Negativní kruh mapující vztah s matkou Domněnka: Kruhy je možné vnímat jako emocionální schémata. Emoce : strach Tělo: Pocit v žaludku Zrychlený tep, zrychlené dýchání, Chování : Tendence se scvrknout, … Reakce: Kritický pohled, … Myšlenky : Očekávám, že selžu Osoby: matka Kolik %

23 Pozn.: Neurologie Podkladem emocionálních schémat jsou neuronové sítě. Neurony jsou propojeny ve složitých sítích. Většina z nich se objeví v prvních třech letech života. Funkční jednotky pro různé úlohy vytvářejí v mozku oblasti, které jsou aktivovány při plnění specifických úkolů. Jsou lokalizovány na různých hierarchických úrovních. Neuronální sítě se mohou měnit.

24 Real Network Structure in the Human Brain.

25

26 Základní pojmy 1. Emocionální schémata 2. Diagnostika emocí 3. Principy změny emocí 4. Markery problémů

27 Rozdělení emocí Emoce: 1. Primární – adaptivní – maladaptivní 2. Sekundární 3. Instrumentální

28 Primární emoce jsou ty, které se objevují jako první. Primární adaptivní emoce jsou smutek ze ztráty a asertivní zmocňující vztek. Dostat se do kontaktu s nimi je dobré. Primární maladaptivní emoce jsou staré, známé pocity, které se vyskytují opakovaně, a nemění se. Jsou to pocity, jako je základní pocit osamělosti a opuštěnosti, úzkost základní nejistoty, pocity ubohé bezcennosti, nebo zahanbující nedostatečnosti, které trápí jedince po celý jeho život. Pocházejí z předcházejících zážitků. Sekundární emoce jsou reakcí na myšlenky a pocity spíše než na situaci, jako např. vztek jako reakce na pocit ublížení, nebo pocit viny, nebo obav při prožívání vzteku. Když se lidi cítí zraněni, mohou vyjadřovat hněv, muži často vyjadřují hněv a zuřivost, když cítí hanbu nebo úzkost. Ženy často místo hněvu pláčí (smutek). Sekundární emoce je obrannou reakcí (psychodynamika). Instrumentální emoce jsou předstírané a slouží nějakému dalšímu cíli.

29 Různé intervence Primární adaptivní: dosažení za účelem dobrých informací, dokončení procesu a setrvání s nimi. Primární maladaptivní: dosažení za účelem transformace. Nejprve musíme emoci cítit, pak je možné ji opustit. Sekundární: zkoumání za účelem přístupu k primárním emocím. Instrumentální: zkoumání za účelem uvědomění si jejich cíle.

30 Základní pojmy 1. Emocionální schémata 2. Diagnostika emocí 3. Principy změny emocí 4. Markery problémů

31 Hlavní procesy změny emocí A) Dosahování emocí B) Modulování, porozumění emocím C) Transformace emocí

32 A) Dosahování emocí 1. Zvyšte uvědomění si emocí, jejich symbolizaci v kontextu charakteristických osobních příběhů. Uvědomění, pojmenování, celý příběh a jeho kontext. (pozn.: přehrání, jak to nyní je) Symbolizovaní emocionálního prožívání za účelem nalezení smyslu svého prožívání. Co cítím? 2. Projevte emoci. Projev mění self a interakce mobilizováním i odhalením se. Překonejte sebeovládání a inhibice. Úplný projev způsobuje neuro-chemické změny. Když pláču, vzdávám se druhému. Vztek naopak mobilizuje. Vyjadřování emocí v průběhu terapie predikuje její úspěšnost. (pozn.: především primárních adaptivních)

33 Přerušení/bloky/vyhýbání se emocím Brání dosahování emocí Afektivní: strach/úzkost ze ztráty sebekontroly nebo z pohrdání či odmítnutí ze strany druhých (sekundární emoce) Fyziologické: zatnutí svalů, zadržování dechu Kognitivní: katastrofická očekávání, („lidi mě odmítnou“), mýty („muži nepláčou…není možné se zlobit na rodiče“) (Pozn.: Behaviorální: sebepoškozování, kousání nehtů, aplikace návykové látky, hraní automatů, workoholismus…)

34 Projev adaptivních emocí

35 Přerušení emocí

36 B) Modulování, porozumění 3. Zlepšete regulaci emocí. Explicitně vyjádřete regulaci. Použijte záměrnou mozkovou kapacitu na kontejnování a regulování maladaptivních reakcí amygdaly (hlavně strach, zuřivost, hanba). Implicitně vyjádřete sebeutišení. Dovolení si, tolerování, akceptování a tišení. Regulace dechu, vzdálenosti od emoce, tak jako v meditaci. Sebeuklidnění. Internalizace empatické přítomnosti terapeuta. „Jak se můžeš postarat o zraněné dítě v sobě?“ 4. Reflektujte emoce. Hledejte význam prožívání. Uvolnění zaseknutého. Vytvoření nového významu. Pochopení. Vidění vzorců, porozumění novým způsobům. Nová narativní konstrukce. (Pozn.: slide 18)

37 C) Transformace emocí 5. Zaměňte emoci emocí. Alternativní, změněná sebeorganizace, sada emocionálních schématických vzpomínek nebo „hlasů“ v osobnosti, založená na primárních emocích se dá dosáhnout pomocí: a) odvedením pozornosti. (Pozn.: viz systemika) b) zaměřením se na novou potřebu/cíl. c) změnou interakcí. (Pozn.: viz interpersonální psychoterapie) Maladaptivní reakce se transformuje anebo syntetizuje s adaptivnější emocionální reakcí. Při vzteku se rozpínám, při smutku čekám kontakt a přiblížení a když nepřichází, tak se izoluji. Při úzkosti se stahuji. Mohou se aktivovat i jiné hemisféry. Jedna emoce mění druhou. Vztek mění stud. Změny jsou i na neuronální úrovni. Vzniká nový pocit.

38 C) Transformace emocí 6. Zaměňte emoci novým interpersonálním zážitkem. Nový zážitek s druhým člověkem poskytne korektivní emoční zkušenost. Vyvrátí patologická přesvědčení. Poskytne interpersonální utišení. Nový úspěšný zážitek změní emoci. (Pozn.: dramaticky v psychodramatu, mírně v ind. psychoterapii) Výzkum paměti: vždy, když si na něco vzpomeneme, tak se to uloží trochu změněné. Vzniká mix staré a nové vzpomínky. Ke vzpomínce se přidá nová zkušenost.

39 1.Dokončení/Odpojení/Návyk/Vyhasnutí Transformace emocí Objevení se & odplynutí Pustit Desenzitizace/Expozice = Co je blokované se musí odblokovat, ať to jde svojí cestou 2. Změna emoce emocí Vymazání Vytvoření nového Syntéza

40 Zpřístupnění alternativní emoce 1. Empatický vztah. 2. Přesun pozornosti na přítomnou subdominantní emoci. Např. nabízí vztek, ale v očích má něco jiného. 3. Přístup k adaptivní potřebě/cílu a asociované emoci. Co potřebuji? Hodnocení, jestli je nebo není potřeba naplněna. To vyvolá vztek nebo smutek. 4. Expresivní vyjádření alternativní emoce. Podpořit pozici těla, která je blízko k vyjádření dané emoce. 4b. Aktivujte představivost k vyvolání emoce. Např. imaginace místa, kde se cítím bezpečně. - Evokujte emocionální vzpomínky alternativní emoce. - Navození nálady pomocí hudby. 4c. Terapeut (pozn.: člen skupiny) vyjadřuje emoci za klienta. Prožíváme sami sebe ve tváři druhých. 5. Humor. 6. Kognitivní tvorba nového významu. 7. Vztah evokuje novou emoci

41 Ukázka práce 1 „Můžeme měnit vzpomínky. Musíte čelit pocitům, než je budeme moci změnit.“ Vztek – vyjádřit ven. Jít hned do přehrávání, ale tak, aby to klient zvládl. (pozn: tlačit do rukou, použít obušky) „Můžete cítit hněv. Jaké to je?“ Terapeut je ½ kroku před pacientem. Ne více. Proces se zastavil. „Co potřebujete?“ Když klient mobilizuje potřebu, přijde hněv. Malý hněv a velký smutek. Postupně hněv roste a smutek mizí. Objeví se porozumění a odpuštění.

42 Intervence zaměřená na emoce - poznámky Objeví se sekundární emoce. „Mluvte o ní.“ Může se rovnou objevit adaptivní emoce (asertivní hněv) Beznaděj se mění asertivním hněvem.

43 Ukázka práce 2 Pacientka – pláč, bezmoc – sekundární emoce… „Co potřebujete?“ Jsem vinná, že jsem vykořenila syna, zklamala jsem ho – marker sebekritiky. „Co je nejhorší z toho všeho?“ Že jsem si vybrala špatného. „Trestáte se za to, že jste udělala chybu. Jak se cítíte, když se tak trestáte?“ Cítím se hrozně. – sekundární emoce. Dále technika dvou židlí.

44 Proces základní změny (pozn.: vztah) Sekundární distres Primární maladaptivní emoce Potřeba Primární adaptivní emoce Např. nejistota, opuštěnost, zahanbující bezcennost. Jaké potřeby jsou spojené s primární maladaptivní emoci? Např. potřeba –být milovaný, mít blízkost. Primární adaptivní emoce – hněv – zasloužím si mít blízkost a být milovaný. Smutek – neměl jsem to.

45 Model emocionálního zpracování Obviňující vztek Akceptace, puštění, nechání být smutek / zranění Celkový distres negativní hodnocení Asertivní hněv / Sebe- utišení strach / stud potřeba Start Míra emocionálního zpracování nízká vysoká Pozitivní hodnocení Pascual-Leone & Greenberg 2007 SEKSEK PRIM. MAL PRIM. ADAP

46 Model emocionálního zpracování, poznámky Obviňující hněv – dostat se pod něj, je tam zranění. Projevení emocí a potřeb – validizovat terapeutem – zpochybní negativní sebehodnocení. Např. potřebuji být oceněný – změní se na zasloužím si. Vznikne pozitivnější sebehodnocení. Adaptivní emoce – smutek, žal – když nebylo, co mělo být; asertivní hněv – zasloužím si to + sebe ošetření=sebeutišení. Smutek+sebe utišení jsou opačné strany téže mince. Objevuje se porozumění, že jsem to měl mít. Možné relapsy a pohyby dopředu a dolů ve schématu. Víc pracovat s hanbou a vzpomínkami

47 Transformace pomocí vnitřních zdrojů Organizace emocionálního self. Maladaptivní emoce. Zlé slabé self. Jsem bezcenný. Nedokáži přežít. Hanba, strach Organizace emocionálního self. Vnitřní zdroje adaptivních emocí. V podstatě zdravé self. Hodnota/klady Hněv, smutek. Potřeba zvládat a spojit se.

48 Základní pojmy 1. Emocionální schémata 2. Diagnostika emocí 3. Principy změny emocí 4. Markery problémů

49 Markery Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje. Následně použije specifické intervence. A. Nejasné emoce. B. Sebepřerušení. C. Sebekritika. D. Nedokončené záležitosti. E. Extrémní zranitelnost. F. Odvíjení problematických reakcí.

50 Budování vztahu – alfa a omega Načasování úkolu Intervence Koncový stav

51 Markery Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje. Následně použije specifické intervence. A. Nejasné emoce. B. Sebepřerušení. C. Sebekritika. D. Nedokončené záležitosti. E. Extrémní zranitelnost. F. Odvíjení problematických reakcí.

52 A. Nejasná emoce Nejasné emoce Těžkosti se zaměřením pozornosti Obtížné vyjadřování pocitů (Pozn.: Bez emocí není terapie zaměřená na emoce možná)

53 Úlohy prožívání Úkol Intervence Koncový stav

54 Markery Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje. Následně použije specifické intervence. A. Nejasné emoce. B. Sebepřerušení. C. Sebekritika. D. Nedokončené záležitosti. E. Extrémní zranitelnost. F. Odvíjení problematických reakcí.

55 Objekt role Zahrajte přerušení Specifikujte přerušení Diferencujte pocit Vynořující se prožívání Poznání působení Vyjádření potřeby Kontakt s prostředím Představitel role Citové reakce B. Řešení sebepřerušení Příklad: Klientka si sedne na židli matky. Říká sobě: „Zastav ten hněv, na mě (matku) se nemůžeš hněvat, já za to nemůžu.“ klientka si přesedne. Terapeut: „Řekni, že se hněváš, ona tu není, neuslyší to.“ …Klientka projeví vztek…nakonec si uvědomí, že si zaslouží být nahněvaná. Vztek zvyšuje rozdíl, odlišnost. Terapeut: „Řekni jí, v čem jste odlišné.“ Klientka má právo být jiná, než její matka. Příklad: Klientka se začne hněvat, ale hned spadne do smutku a vztek zarazí.

56 Počáteční impuls nebo vyjádření emoce Opozice vůči impulsu nebo vyjádření Uvědomění si zraňujících pocitů Strach/úzkost/hanba Vyhýbání se jako sebeochrana Sebeovládání Prožívání vyčerpanosti Přerušení emocí

57 Úloha hraní rolí Úkolu Intervence Koncový stav

58 Markery Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje. Následně použije specifické intervence. A. Nejasné emoce. B. Sebepřerušení. C. Sebekritika. D. Nedokončené záležitosti. E. Extrémní zranitelnost. F. Odvíjení problematických reakcí.

59 C. Model řešení sebekritiky Role kritika Drsná kritika Konkrétní kritika Hodnoty a normy Změkčení Prožívání v roli Citová reakce Diferencované pocity Vynořující se prožívání Touhy a potřeby Vyjednávání Integrace SekundárníMaladaptivníAdaptivní Marker sebekritiky Emoce: Je-li drsná kritika spojena s opovržením vzniká sebepohrdání a sebekritická deprese. Záleží na rezistenci self vůči pohrdání. Hodnoty a normy – u těžkých poruch s výrazně agresivním chováním rodičů se hodnoty neobjeví žádné. Změkčení – objeví se + vzpomínky s tím člověkem, s jiným utěšujícím člověkem, se spirituální postavou; nemusí se objevit, a přesto začne se svojí kritizovanou částí sympatizovat, objeví se projev starostlivosti vůči sobě.

60 Terapeutovy operace Stádium před dialogem 1. Nastolte spolupráci 2. Strukturujte experiment Stádium opozice 3. Identifikujte dva aspekty self. 4. Separujte a utvořte kontakt mezi oběmi stranami. 5. Podporujte převzetí odpovědnosti za pozice u obou stran.

61 Stádium kontaktu 6. Podporujte klientovo uvědomění si automatické sebekritiky a zákazů. 7. Zvyšte konkrétnost uváděné sebekritiky a zákazů. 8. Identifikujte jádrové sebe-hodnocení a zákazy. 9. Dosáhněte vyjádření hlubších pocitů. 10. Povzbuzujte prožívajícího, aby poznával a uvědomoval si svoje přání a potřeby. 11. Zlepšujte uvědomování si hodnot a norem. Stádium integrace 12. Zaměřujte kritika na vnitřní prožívání, když nastane změkčení a podporujte vyjádření se. 13. Facilitujte vyjednávání nebo integraci. 14. Vytvořte významovou perspektivu.

62 Úloha hraní rolí Úkolu Intervence Koncový stav

63 Markery Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje. Následně použije specifické intervence. A. Nejasné emoce. B. Sebepřerušení. C. Sebekritika. D. Nedokončené záležitosti. E. Extrémní zranitelnost. F. Odvíjení problematických reakcí.

64 D. Řešení nedokončených záležitostí Klient prožívá přetrvávající nevyřešené pocity Klient vyjadřuje obvinění, stížnost, zranění Negativní člověk Konkrétní negativní aspekty Změna pohledu na druhého Řešení Sebe potvrzení Sebe prosazení Na druhého se dá spolehnout Nový pohled na druhého Rozumí druhému Odpustí mu Intenzivní vyjádření specifické emoce Mobilizace vyjádření nenaplněné potřeby Dysfunkční přesvědčení VzpomínkaSebe přerušení nebo rozpolcení konfliktu Možné upuštění od nenaplněné potřeby Diferenciace pocitů (vztek & smutek)

65 Poznámky Vůči signifikantní osobě. Odlišit aktuální konflikt. Stěžování si, obviňování (Např.: Proč jsi mě opustil? Bil? – smutek a vztek dohromady – diferencovat. Dobrý proces – hněv – pak smutek. Může být ale uvízlý jen v smutku nebo jen v hněvu. Přehrávání – „buď tou negativní osobou a předveď to zraňující chování“ (pomoci může epizodická vzpomínka). Výměna rolí. Po hlubokém prožitku následuje vyjádření potřeby. Pak znovu výměna rolí. Objeví-li se blok ve vyjadřování emocí – pracuj s ním. Změna pohledu na druhou osobu závisí na síle vyjadřovaných emocí. Při vyslovení potřeby je dobré, když se objeví prožitek, že si to zaslouží.

66 Poznámky - odpuštění Pokud dojde k odpuštění, ale příznaky se stále objevují, stále trvá potřeba a klient pořád chce, aby mu ji naplnila ta osoba, o které si myslel, že jí odpustil. Nechat umřít naplnění potřeby od této osoby. Je potřeba ji naplňovat od jiných nebo od sebe. Zkoumali proces vedoucí k odpuštění: 1. Vůbec neodpustili, ale nechali to být a pohnuli se. 2. Odpustili a pohnuli se Kdo na tom byl lépe? Nebyl v tom rozdíl. Empatie je základní podmínkou odpuštění (dle literatury). Zjistili, že lépe fungovalo, když si klient uměl představit empatii toho, kdo jim ublížil. Není úplně jasný rozdíl mezi odpuštěním a necháním být. Nechání být = zbavit se balvanu. Odpuštění = zbavit se balvanu+projevování pozitivních emocí.

67 Terapeutovy operace Stádium před dialogem: 1. Položte základy spolupráce. 2. Strukturujte experiment. Stádium nabuzení: 3. Evokujte vnímanou přítomnost významné osoby. 4. Nastolte kontakt mezi self a významnou osobou. 5. Facilitujte převzetí odpovědnosti. 6. Dosáhněte počáteční pocity klienta jako reakci na významnou druhou osobu. 7. Facilitujte předvedení významné osoby a intenzifikujte podnětovou hodnotu této osoby. 8. Evokujte vzpomínku na konkrétní událost.

68 Stádium vyjádření: 9. Diferencujte pocity vůči významné druhé osobě. 10. Podpořte plné vyjádření diferencované primární adaptivní emoce vůči významné druhé osobě pomocí stupňovaných pokusů se vyjádřit. 11. Pomožte udržet rovnováhu mezi vyjádřením a kontaktem s vnitřním prožíváním. 12. Facilitujte vyjádření nenaplněných potřeb a očekávání od významné druhé osoby.

69 Stádium ukončení: 13. Identifikujte se s druhou osobou a podpořte nové reprezentace druhé osoby. 14. Podporujte objevující se nové porozumění druhé osoby a vztahu s ní. 15. Posilněte klienta. 16. Vhodně navoďte blízký kontakt s druhou osobou. Stádium po dialogu: 17. vytvořte význam a perspektivu.

70 Úloha hraní rolí Úkolu Intervence Koncový stav

71 Markery Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje. Následně použije specifické intervence. A. Nejasné emoce. B. Sebepřerušení. C. Sebekritika. D. Nedokončené záležitosti. E. Extrémní zranitelnost. F. Odvíjení problematických reakcí.

72 E. Extremní zranitelnost Příklad: Trauma: Asi 2/3 pacientů mohou mít dialog se zneužívajícím. (pozn.: technika dvou židlí) „Co byste řekli, když by tu byl?“ Zvládne-li víc – „Je tu na této židli.“ U ostatním jen empatický přístup. „Zůstaňte s těmi pocity a povězte, jaké to je žít s takovými pocity?“ Jen s takovým člověkem empaticky být.

73 Úlohy opětovného zpracování Úkol Intervence Koncový stav

74 Markery Znaky, signály, které vyplynou při terapii a na které se terapeut zaměřuje. Následně použije specifické intervence. A. Nejasné emoce. B. Sebepřerušení. C. Sebekritika. D. Nedokončené záležitosti. E. Extrémní zranitelnost. F. Odvíjení problematických reakcí.

75 Živě vykreslit situaci…“jak se uvnitř cítíte?“ Něco ze situace bylo nejvíce působící. Co je významné v té percepci? Co je ten spouštěč?

76 Pozn.: Problematická reakce Běžná netraumatizující událost „doktore, celou dobu mi bylo dobře a pak najednou v sobotu se mi přitížilo…asi to bylo změnou počasí…“ Trauma

77 Úlohy opětovného zpracování Úkol Intervence Koncový stav

78 Způsoby terapeutových reakcí Obecné reakceSpecifické intervence 1. Empatie 2. Zážitková přítomnost (pozn.: autentičnost, humor, ztvárnění role) 3. Provázení (pozn.: a vedení) procesem - na obecné úrovni - prostřednictvím specifických intervencí Reakce na markery Restrukturalizace v představivosti Sebeutišování

79 Ad 1. Empatie Empatie je porozumění emocím Vyjádřením podložené porozumění vnitřnímu světu jiného člověka. Navažte emocionální kontakt s prožíváním druhého člověka. Představuje imaginativní vstup do světa jiného člověka. Komplexní porozumění prožívání jiného člověka Pocity Významy Přání Co je druhý schopný komunikovat, pochopit, co potřebuje a kdy.

80 Typy empatických reakcí 1. Empatické porozumění 2. Empatické potvrzení 3. Empatické zkoumání 4. Empatické navozování 5. Empatické dohady. 6. Empatické znovu zaměření.

81 Ad 1. Empatické porozumění Reakce, jejichž primárním záměrem je komunikovat porozumění momentálního klientova prožívání. (Nepřidávám význam) -Empatická reflexe – přesně reprezentuje nejústřednější, nejbolestivější anebo silně pociťovaný aspekt klientova poselství. -Empatické následování – stručné reakce, které naznačují, že terapeut rozumí, co klient říká (uznání a empatické opakování). (Pozn.: Rogers)

82 Klient: Ztrávil jsem celý den běháním po pracovních pohovorech. Mám toho po krk. Terapeut: Celý den jste běhal po pohovorech a je to takové, že: „Jsem unavený a mám toho dost?“ Klient: No ano. Jsem úplně zničený a frustrovaný.

83 Ad 2. Empatické potvrzení Tyto reakce potvrzují klientův pohled. Validizace, dává to smysl, „nedivím se, že to tak máte“. Příklad: Klientka: Byl takový ostrý. Choval se ke mně jako blázen a to bylo potom, co jsem se tak snažila. Místo, aby mi poděkoval. Je to ponižující. Terapeut: Ano. Musíte se cítit ponížená a po vaší snaze neoceněná a ponížená. Jiný příklad: Klientka: Nechci plakat… Terapeut: To je v pořádku, to tu můžete dělat… Může se objevit strach, že emoce klienta zaplaví nebo hanba, že není dost dobrý, když pláče a prožívá emoce. Emoce řekne, které potřeby nejsou naplněné.

84 Ad 3. Empatické zkoumání Zkusmé vysvětlení skrytých hloubek a zákoutí prožívání. Můžou se zaměřovat na pocity, hodnocení anebo předpoklady. Reakce se záměrem povzbudit klientovo zkoumání (exploraci) a přitom udržet empatické vyladění. Simultánně komunikujte empatii a stimulujte klientovo sebezkoumání jeho prožívání pomocí otevřených anebo na růst orientovaných reakcí. (Pozn.: hodně používáme)

85 Příklad klientky, která je depresivní na konci romantického vztahu: Klientka: Stále doufám, že zavolá… Terapeut: Jakoby ho nedokážete pustit. Obraz, který mám, je, že sedíte a čekáte než zazvoní telefon a přestože je stále ticho a prázdno, přeci jen je pro vás těžké vstát a odejít… Klientka: Stále doufám, že se vrátí…(vzlyká) Terapeut: Takže to, že zůstáváte, jaksi nechává dveře otevřené? Klientka: Ano, myslím, že se mi nechtělo se pohnout…Byla jsem z toho tak smutná, ale začínám si uvědomovat, že nemá smysl tam trčet.

86 explorační otázka Stimulujte klientovo sebezkoumání s otevřeným koncem. Např.: Co se děje ve vašem nitru, když toto slyšíte od kritika? (Pozn.: hodně používáme)

87 hledání okrajů uvědomění Můžou být nejasné a problematické. Orientované na budoucnost nebo na možnost. Vynořují se a jsou bolestivé. Idiosynkratické nebo speciální. Např.: Takže je vám nejasné, že…? Takže jaksi na to neumíte ukázat prstem, ale je to jakýsi pocit v žaludku. (Pozn.: hodně používáme)

88 diferencování Diferencujte globální nebo všeobecné prožívání. Diferencujte komplexněji výsledky, aby klienti měli větší rozsah možností, reakcí, percepcí a interpretací. Např.: Takže se necítíte až tak nahněvaný, jako spíš zklamaný a frustrovaný, že vás nechápe.

89 propracování prožívání Kontext – čeho se prožívání týká. Vnitřní tělesné prožívání. Nesymbolizované prožívání – žádný obraz ani slovo. Chybí potřeby a přání. (Pozn.: hodně používáme - kruh)

90 vystihující otázka Povzbuďte klienta, aby si ověřil zda reprezentace prožívání vystihuje jeho skutečné prožívání. Např.: Vystihuje to vaše prožívání?

91 Ad 4. Empatické navozování Komunikujte empatii a přitom pomáhejte klientovi zesílit nebo zpřístupnit jeho prožívání pomocí živé představivosti, účinného jazyka nebo dramatickým způsobem. Zesílení emocí pomocí jazyka, metafory. Např.: Klient: Cítím se takový ztracený, hledám, ale nevím, co mám dělat… Terapeut: Jakoby všechna světla zhasla a vy nevíte, kde je vypínač… (Pozn.: imaginace nahrazuje psychodrama)

92 Ad. 5 Empatický dohad Zkusmý dohad, jaké je momentální implicitní prožívání klienta (obvykle s vystihující otázkou). Např.: Klientka: Moje matka zrušila návštěvu, s něčím musí pomoci otci…(vzdych)…vždy je něco důležitější. Jsem tak nahněvaná. Terapeut: A přitom jste si vzdychla. Mám pravdu, když si myslím, že se cítíte zklamaná, odložená stranou…? Jiný příklad:Klientka bila svého bratra za to, že pije. Terapeut si uvědomil, že klientka nevypadá naštvaně, ale zdá se, že je spíš smutná. Terapeut: Vaše tvář vypadá velmi smutně. Vystihuje vás to? Klientka přikývla a začala plakat. (Pozn.: hodně používáme – „interpretace“+ověření - Je to tak? Je to ono?)

93 Poznámka: Různé kvality hlasu Externí hlas: přednáška, stejný důraz, odstup. Interně zaměřený hlas: jakoby ses díval dovnitř a hledal. Okno do duše, když se objeví. Korelace s účinkem psychoterapie. Omezený hlas: opatrný, tichý hlásek. Povzbudit k silnějšímu. Emocionální hlas: vyjadřování emocí, hlas je přerušovaný. Kontaktní hlas: mluvím osobněji s druhým člověkem.

94 Způsoby terapeutových reakcí Obecné reakceSpecifické intervence 1. Empatie 2. Zážitková přítomnost (pozn.: autentičnost, humor, ztvárnění role) 3. Provázení (pozn.: a vedení) procesem - na obecné úrovni - prostřednictvím specifických intervencí Reakce na markery Restrukturalizace v představivosti Sebeutišování

95 Ad 3. Provázení (pozn.: a vedení) procesem Na obecné úrovni Na obecné úrovni Symbolizování – vyjádření do slov (pozn.: „cítím se zle“…“co to znamená? Pojmenujte ten pocit“…) Provázející pozornost – „Jak se cítíte uvnitř těla?“ Zachytit prožívání. Slovy věnovat pozornost projevům prožívání. (Pozn.: „co se teď děje?“) Stimulující prožívání – zachytit signál a ještě ho zvýraznit. (Pozn.: focusing, psychodrama)

96 Způsoby terapeutových reakcí Obecné reakceSpecifické intervence 1. Empatie 2. Zážitková přítomnost (pozn.: autentičnost, humor, ztvárnění role) 3. Provázení (pozn.: a vedení) procesem - na obecné úrovni - prostřednictvím specifických intervencí Reakce na markery Restrukturalizace v představivosti Sebeutišování

97 Restrukturalizace v představivosti Představte si sebe jako dítě v scéně související s maladaptivním emocionálním schématem. Představte si nyní sebe jako dospělého nebo jako někoho, kdo vás chrání (pozn.: viz přepis, Praško) a vstupte do scény a intervenujte, abyste pomohli. Představte si sebe znovu jako dítě a požádejte o to, co potřebujete od ochránce a co vám pomůže cítit se lépe. Otázky: Vjemy: Co vidíte, slyšíte, vnímáte ve svém těle? Emoce: Co cítíte? Myšlenky: Co vám běží myslí? Chování: Co chcete udělat? Co se děje?

98 Způsoby terapeutových reakcí Obecné reakceSpecifické intervence 1. Empatie 2. Zážitková přítomnost (pozn.: autentičnost, humor, ztvárnění role) 3. Provázení (pozn.: a vedení) procesem Reakce na markery Restrukturalizace v představivosti Sebeutišení

99 Cíl: Evokovat soucit se zraněnou částí sebe. 1. Představte si dítě ve scéně související s maladaptivním schématem. 2. Představte si sebe nyní jako dospělého, který vstupuje na scénu a reaguje na dítě (evokuje soucit). 3. Představte si, jak by přítel nebo utěšitel mohl zareagovat. 4. Představte si, jak reagujete na svého přítele za takových okolností. Otázky: Dokážete to cítit i vůči sobě? Pokud ne, co vám v tom brání?

100 Emocionální utrpení Strach z emocí, přerušení Potřeba Primárně smutný & osamělý Negativní epizodická vzpomínka (Absence podpory) Negativní epizodická vzpomínka (Absence podpory) Pozitivní epizodická vzpomínka (Láskyplné spojení) Pozitivní epizodická vzpomínka (Láskyplné spojení) Bezpečí, porozumění vlastnímu utrpení Pohled na zranění (Evokace soucitu) Pohled na zranění (Evokace soucitu) Utišování “jsem zde” “jsi vpořádku ” Utišování “jsem zde” “jsi vpořádku ” Model sebeutišení Smutnění, truchlení Řešení Znak

101 Model procesu sebeutišení Emocionální utrpení Strach z emocí, přerušení Potřeba Primárně smutný & osamělý Negativní epizodická vzpomínka (Absence podpory) Pozitivní epizodická vzpomínka (Láskyplné spojení) Odolnost, porozumění utrpení Pohled na zranění (Evokace soucitu) Starostlivá podpora Smutnění, truchlení ☆ všechny události byly pozorovány při práci s židlemi Už to nevydržím To se mi nelíbí! Býval jsem takový! Jsem tak osamělý! Potřebuji tvoji péči, starost Vidím ji plakat. Táta si se mnou hrával Budu tu pro tebe. Budu tu pro tebe. Potřeboval jsem to, ale nemohl jsem to mít. Cítím se uvnitř silný

102 Proces Díky čemu se lidé posouvají od sekundární emoce (nebo strachu z emocí) k primární? >>> Díky tomu, že si začnou uvědomovat svůj vlastní proces přerušení a dosáhnou negativní epizodické vzpomínky. Díky čemu se lidé posouvají od potřeby k péči? >>>Díky tomu, že truchlí, smutní a dokážou mít přístup k vnitřním zdrojům (pozitivní vzpomínka nebo vidí zranění (pozn.: vlastní) )

103 Dvě skupiny podle součástí řešení “Essential”

104 Proces Starostlivá podpora (pozitivní slova/postoje k sobě) se vyskytla v obou skupinách. Ukázalo se, že uvědomění si potřeby péče a uvědomění si nedostupnosti této péče a podpory a následné smutnění/truchlení s tím spojené, jsou při sebetišení podstatné. Negativní i pozitivní vzpomínka na události může hrát roli při posunu vpřed.

105 Fáze léčby Fáze I.: Pouto a uvědomění Fáze II.: Evokace a explorace Fáze III.: Vytváření alternativ

106 Fáze léčby: jiné schéma

107 Ad Fáze I.: Pouto a uvědomění Fáze 1). Všímejte si pocity klientů, empatizujte s nimi, potvrzujte je, jako i jejich současné vnímání sebe. Poskytujte základní důvody. (pozn.: pro spolupráci a vyjadřování emocí) Podporujte uvědomění si vnitřního prožívání a regulace, když je třeba. Položte základy spolupracujícího ohniska.

108 Fáze II.: Evokace a explorace Fáze 2), 3), 4). Položte základy podpory emocí v kontaktu. Musí být hodně vztahové podpory emocí. Zvláště u traumatizovaných – vytvořit pocit bezpečí, podporovat. Teprve pak je možné evokovat. Evokujte a navoďte problematické pocity. Odstraňujte přerušování. Pacienti se snaží prožitek přerušovat. Je potřeba se dostat k prožívání. Dosáhněte primární emoce nebo jádrová maladaptivní emocionální schémata. Např. deprese. (Bývá z opuštění nebo sebekritická. Ne vše máme od rodičů. Důležitá je i tvorba identity a vztah k souřadným v adolescenci.) Pozn.: pak se mohou objevovat negativní epizodické vzpomínky

109 Fáze III.: Vytváření alternativ Fáze 5), 6). Vytvářejte nové emocionální reakce, aby se transformovala jádrová emocionální schémata. Asertivní hněv a pozitivní smutek podporují kontakt. Pak může vzniknout nový příběh. Nový zážitek vede k novému porozumění, vznikne nové hodnocení. Reflektujte prožívání, aby získalo význam. Potvrzujte nové pocity a podporujte vynořující se vnímání sebe.

110 Formulování případu, kazuistika 1. Stádium: Dávejte pozor na styl zpracovávání a naraci (vyprávění). 2. Stádium: Identifikujte bolest 3. Stádium: Diferenciované intervence

111 1. Stádium: Dávejte pozor na styl zpracovávání a naraci (vyprávění). 1.Identifikujte prezentovaný problém. 2.Poslouchejte a explorujte klientovo vyprávění o problémů. 3.Pozorujte klientův styl zpracování emocí.

112 2. stádium: Identifikujte bolest 4.Identifikujte bolestivé aspekty klientových současných zážitků. 5.Identifikujte jádrová emocionální schémata (pozn.: nakreslete kruhy), která nejsou úplně zpracovaná, často získáním informací o bolestivých aspektech klientovy ranné vztahové vazby a anamnézy identity nebo současných vztahů.

113 3. stádium: Diferenciované intervence 6.Identifikujte markery a udělejte úkoly s nimi spojené. 7.Identifikujte intrapersonální a interpersonální problémy, které přispívají k bolesti klienta. 8.Dávejte pozor na to, jak klient moment za momentem zpracovává svoje zážitky, abyste mohli vést intervence.

114