Prevence stranové záměny při chirurgických výkonech Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Řehounková I.: Fakultní nemocnice Hradec.

Prezentace na téma: "Prevence stranové záměny při chirurgických výkonech Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Řehounková I.: Fakultní nemocnice Hradec."— Transkript prezentace:

1 Prevence stranové záměny při chirurgických výkonech Tilšer P., Heger L., Tušl Z., Ulrychová H., Vašátková I., Řehounková I.: Fakultní nemocnice Hradec Králové Seminář MZd Nástroje zvyšování bezpečí pacientů ve zdravotnických zařízeních, Praha 17.1.2007

2 Zdravotnické zařízení a bezpečí pacientů 1 dílna, továrna na zdraví zdroj rizik a nebezpečí pro pacienta intervence, provokační testy farmakoterapie, nežádoucí účinky léků prostředí: nozokomiální infekce, přenos infekcí, riziko úrazu elektřinou, plyny lidský faktor: opomenutí, nedbalost, chybná rozhodnutí

3 Zdravotnické zařízení a bezpečí pacientů 2 Specifické podmínky pro uplatnění rizik: komplikovaný systém nestabilní individuální epizody časový stres neúplné informace (pacient- černá skříňka)

4 Kohn LT et al.: Committee on Quality of Health Care in America. Institute of Medicine, Washington, DC, National Academy Press; 2000) Zdravotnické zařízení a bezpečí pacientů 3 80. - 90. léta - studie prokazující nebezpečnost nemocničního prostředí pro pacienta (Porter and Jick 1977, Leape 1991, Bates 1995, AHA 1999, CDC 1999) IOM (USA) 2000 „To Err is Human: Building of Safer Health System“*

5 Zdravotnické zařízení a bezpečí pacientů

6 Bezpečnost pacienta při chirurgických výkonech prostředí – rizika elektřiny, plynů, těkavých látek krvácení ranná infekce technicky špatné provedení cizí těleso v operační ráně záměna při stranové operaci

7 Incidence záměn při stranových operacích 1 Meinberg E.G. Incidence of wrong site surgery among hand surgeons Journal of Bone and Joint Surgery 2003 dotazník 1560 lékařům, 1050 odpovědí 16% respondentů účastno epizody, při které došlo k záměně, ale byla rozpoznána před l. incizí 21% provedlo chybnou operaci během své profesní kariéry Vypočtena incidence 1 : 27 686

8 Incidence záměn při stranových operacích 2 Bjorn B.: Wrong site surgery: Incidence and prevention Ugesrk Laeger, 2006 Incidence 1 : 32 500 operací Kwaan M.R.: Incidence, patterns, and prevention of wrong site surgery Arch. Surg., 2006 Incidence 1 : 112 994 operací

9 Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů 1 JCAHO: Sentinel Event Alert; 2001; Issue 24 Analýza 197 epizod pochybení při stranových operacích neexistence kodifikace postupu n eexistence kontroly compliance členů zdravotnického týmu k postupu

10 Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů 2 vyloučení pacienta a členů rodiny z procedury identifikace správné strany špatná komunikace mezi pacientem a členy operačního týmu vyloučení některého člena operačního týmu z procedury poučení pacienta zvláštní pacientovy charakteristiky (mentální změny, morbidní obezita apod.) neadekvátní uložení pacienta

11 Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů 3 spoléhání se pouze na operatéra při určování správné strany operace neúplná nebo nepřesná komunikace mezi členy operačního týmu účast více než jednoho chirurga při provádění operace provádění více procedur na více místech během jedné operace

12 Analýza okolností příhod a identifikace rizikových faktorů 4 neadekvátní zdravotní záznam používání zkratek při popisování chirurgických procedur, místa a laterality operace nečitelné, rukou psané záznamy

13 Doporučení JCAHO ke snížení rizika stranových záměn 1 vypracovat standard jak, kdy a kdo označí operační stranu do procedury identifikace správné strany operace zapojit aktivně pacienta a jeho rodinu k operaci připravit úplný zdravotní záznam (obálka, anamnéza, fyzikální nález, předoperační vyšetření) zkontrolovat protokol o informovaném souhlasu zkontrolovat výsledky dostupných zobrazovacích metod

14 Doporučení JCAHO ke snížení rizika stranových záměn 2 přímá kontrola operatérem označení operační strany před zarouškováním verbální verifikace správné strany všemi členy operačního týmu „time-out“ operačního týmu před zahájením operace kontroly compliance členů týmu k předepsané verifikační proceduře

15 Vlastní zkušenosti se zaváděním protokolu prevence stranové záměny JCAHO - 2003 doporučení pro organizaci práce zdravotníků při přípravě klientů před stranovými operacemi univerzální verifikační protokol

16 Univerzální verifikační protokol - náležitosti identifikace pacienta, pracoviště diagnóza a druh výkonu strana postižení a operace  dle ambulantního záznamu  dle chorobopisu  dle informovaného souhlasu pacienta  dle zobrazovacích metod – Rtg, UZ, AG závěr: strana postižení a strana operace jméno a podpis operatéra

17 Vlastní zkušenosti se zaváděním protokolu prevence stranové záměny FN Hradec Králové: 2003 - 2006 převzat protokol, vypracována směrnice ředitele, později standardní postup klinikám poskytnuty:  přehled literatury k tématu v elektronické podobě in extenso  originální doporučení JCAHO  směrnice ředitele  školení primářů interní audity 2004, 2006

18 Porovnání výsledků interních auditů z roku 2004 a z roku 2006 Počet kontrolovaných pracovišť 10

19 Doporučení k implementaci protokolu prevence stranové záměny 1 k zavedení standardního protokolu k prevenci stranových záměn nestačí jednorázové poučení je nutná opakovaná kontrola ze strany vedení klinik a vedení nemocnice je nezbytná kodifikace postupu všech účastníků během přípravy pacienta na operaci – standardní postup

20 Doporučení k implementaci protokolu prevence stranové záměny 2 je nezbytné zavedení verifikačního protokolu je nutná 100% spoluúčast pacienta při označování strany je nutná 100% informovanost všech členů týmu

21 Doporučení k implementaci procedur zvyšujících bezpečnost pacienta Epilog: Dunn. D: Surgical site verification. Perianesth Nurs 2006...It has been a painful process, requiring numerous policy rewrites with updated information…

22 Děkuji za pozornost Příjemný den