Stáhnout prezentaci
Prezentace se nahrává, počkejte prosím
1
Aleš Tomek Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol
2
Vědomí = stav plného uvědomění se (sebe, já) a schopnost interakce s okolím Dvě komponenty Uvědomění si obsahu, sebe sama – kvalita = lucidita (awareness) ▪ Kvalitativní poruchy Interakce s okolím – kvantita = vigilita, bdělost (arousal, wakefulness) ▪ Kvantitativní poruchy
3
Léze ascendentního retikulárního aktivačního systému (ARAS, RAS, RF) Bilaterální hemisferální Globální kortikální x subkortikální Bilaterální izolovaná thalamická (ncl. Mediales, mediani, intralaminares) Kmenová Mezencefalon-pons-oblongata – 50 jader mediálního, laterálního a rapheálního systému (monoaminergní, cholinergní)
4
Petrovický: Anatomie IX. 1997
5
Kvalitativní - chybění uvědomění se Delirium, amentní stav Demence, kognitivní porucha Kvantitativní – snížena hladina bdělosti Synkopa, kolaps Spánek Somnolence (Obtundation) Stupor Koma Minimální stav vědomí (MCS) Vegetativní stav Mozková smrt
6
lehká porucha vědomí nemocný zvýšeně spavý lze jej probudit zevním podnětem - zvukovým, slovním nebo dotykovým Zpomalené PM tempo, ale je schopen slovního projevu, odpovídá pomalu, převážně v krátkých nebo holých větách, či jednoslovně Vyhoví jednoduchým výzvám Rychle (ne okamžitě) se unaví a usíná, není-li stimulován zevními podněty.
7
nemocného nelze probudit běžným oslovením ani hlasitou slovní výzvou probuzení nemocného vyžaduje silnější a opakované podněty, většinou nociceptivní zachovány mimické reakce na bolestivý podnět cílené obranné pohyby horních končetin a necílené nebo únikové pohyby končetin jako reakce na zevní podnět
8
nejzávažnější stupeň kvantitativní poruchy vědomí s omezenou nebo žádnou reakcí na vnější podněty (arbitrárně GCS 1 hod vymizí projevy aktivity kortexu, kmen parciálně/zcela zachován Algický podnět vyvolá stereotypní reflexní reakci trupu a končetin (decerbrace, dekortikace) Hluboké koma - vyhasíná motorická aktivita, dochází ke změnám tepu a dechu, je zachován reflex okulokardiální a gag reflex (kašlací a zvracivý pohyb). Areaktivní kóma znamená absenci jakékoli reakce (GCS 3)
9
Parciální vývoj z komatu (“na půl cesty”) Přítomen cyklus spánek-bdění Je zachována kompletní nebo parciální autonomní funkce hypotalamu a kmene (resp., kard. fce) Přítomná primitivní (reflexní) odpověď na zevní podněty Bez důkazu vnitřního či vnějšího si uvědomění Klasifikace: Perzistují VS – po 1 měsíci – úzdrava je možná Permanentní VS – po 12 měsících u stp. KCT (po 3 měsících v případě ostatních příčin) – úzdrava je nepravděpodobná až nemožná
10
Georgiopulos M et al. Stereotact Funct Neurosurg 2010
13
According to the Guinness Book of Records, the longest period of time spent in a coma was by Elaine Esposito. She did not wake up after being anaesthetized for an appendectomy on August 6, 1941, when age 6. She died on November 25, 1978 at age 43 years 357 days, having been in a coma for 37 years 111 days.Guinness Book of RecordsElaine EspositoAugust 6 1941November 251978 Elaine Esposito was dubbed „Sleeping Beauty“
14
lucidita a vigilita je kolísavě, nekonstatně přítomná, alespoň v omezené míře kontinuum, přechodný stav mezi vegetativním stavem a plným vědomím Definován pro potřeby pacientů probouzejících se po těžkém postižení mozku, kdy je třeba popsat a selektovat mezi pacienty ve vegetativním stavu „perspektivnější“ podskupinu Nemocný má omezenou schopnost odpovídat, nicméně je alespoň někdy schopen vyhovět jednoduché výzvě, vyjádřit odpověď typu ano/ne či demonstrovat cílené chování Diagnostika – obtížná – dlouhodobé pozorování x fMR
15
Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd. Bekinschtein, T et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:788 Figure 1 Brain areas of activation produced by non-familiar voice subtracted from silence in coronal view (control experiment, A). Brain areas of activation produced by mother's voice subtracted from non-familiar voice in coronal view (B), and in axial view (C)
16
Stevens RD & Bhardwaj A, Crit Care Med 2006;34:31-41
18
Léze ventrálního pontu (kompletní kortikospinální trakt) Zachování ARAS, tegmentální senzitivní a respirační dráhy Klinicky – definice – kvadruplegie a anartrie (ne již mutismus jako r. 1966) Iniciálně vertikální/horizontální oční pohyby, mrkání Postupná možnost minimální úpravy při maximálním usilí – zejména u nevaskulárních lézí
19
Smith E et al. BMJ 2005;330:406–9.
22
Literárně jen 2 pacienti, kteří se vrátili do práce Právník, co blikal morseovkou svoje právní závěry Učitel matematiky, který pusou ovládal mluvící zařízení Chtějí, ale žít…. 5/3 z velké kohorty, kteří dokázali vyplnit dotazník chtěli ATB na event. BP Kohorta přežívajících 11 let – 54% nikdy neuvažovalo o eutanázii, 46% o ní uvažovalo, ale neschválili DNR sami o sobě Smith E et al. BMJ 2005.
23
Charakteristické rysy OCR nelze vybavit – korekce kortikálně třepetavé pohyby očních víček, pozitivní Bellův fenomén při pasivním zvednutí víček spontánní polykání s viditelnými pohyby hrtanu cílená či obranná reakce při zalechtání v nose či umírněném AP účelný pohyb končetiny po jejím pasivním zvednutí ▪ např. horní končetina pasivně zvednutá a za hlavu položená padá přes rameno podél trupu a nikoliv od hlavy dozadu ▪ pád paže na vlastní obličej nevylučuje psychogenní etiologii Suspektní anamnéza, typické jizvy, abusus...
24
Neimponuje jako koma, ale jako stupor + chybění reakce na vnější podněty Klinicky Rigidita – vosková (flexibilitas cerea), ne klasické ozubené kolo Gegenhalten fenomén ▪ Rezistence na podnět vyšetřujícího silou adekvátní podnětu Úchopový reflex Anamnéza – schizofrenie, bipolární p., deprese Nutno vyloučit sekundaritu! – encefalitis, CMP, vysazení BD…
27
ABC Zhodnocení a zajištění vitálních funkcí, tj. dýchání, srdeční činnost (na standardním oddělení pulzní oxymetr - AS + SpO2, změřit TK a DF) asystolie/apnoe - zahájit rozšířenou resuscitaci Zajistit i.v. přístup Zkompenzovat celkový stav pacienta brady/tachykardie hypo/hypertenze hyposaturace hypo/hypertermie Má-li pac. pouze koma bez zástavy dechu a oběhu, pak stabilizovaná poloha, odsát d.ú., zavést airway a diagnostický postup
28
Oškálovat stav vědomí GCS, FOUR-score Vlastní neurologické vyšetření topická lokalizace etáže postižení Parametry vnitřního prostředí GG (hypoGlc - podání G40% 50ml), POCT nebo statim Pomocná vyšetření podle topiky CT, MR, LP etc.
32
Diencefalické a kmenové reflexy Oční příznaky Hybnost končetin Respirace
34
Stimulus Stisk kůže nad klíčkem Odpověď (kdy je výbavný): Rozšíření zornic Význam Diferencuje lézi ko-subko.(+) x mezencefala (-) CAVE Nevýbavný i při míšní lézi
35
Stimulus Poklep na glabelu Odpověď (kdy je výbavný): Bilaterální mrknutí Význam Nevýbavný při lézi diencefalicko- mezencefalického přechodu CAVE Mizí i při lehčí sedaci
36
Stimulus Pasivní kývání hlavou Odpověď (kdy je výbavný): Pohyb bulbů opačným směrem než kýveme Význam Nevýbavný horizontální – léze pontu Nevýbavný vertikální – léze mezencefala Nevýbavné oba – ponto-mes. Léze = fixace bulbů, psychogenní koma – zmatečné pohyby bulbů Výbavný – ko.subko. léze se zachovaným kmenem CAVE Je tlumen při vědomí korovými centry pohledu
37
Stimulus Dotek rohovky (vata, vzduch, zvuk >60 dB) Odpověď (kdy je výbavný): Bilaterální mrknutí + elevace a abdukce bulbu Význam Nevýbavný při lézi jader a spojů III, V, VII (mesencefalon-horní pons) = těžká kmenová léze CAVE Léze VII n. – mizí jen ipsilaterální odpověď Léze V n. – mizí ipsi I kontralaterální odpověď
38
Stimulus Poklep na bradu při otevřených ústech Odpověď (kdy je výbavný): Sevření čelisti Význam Nevýbavný při lézi pontu CAVE Mizí i při celkové atonii při hlubokém komatu
39
Stimulus Zamáčknutí obou očních bulbů (ZO, od zevních koutků) Odpověď (kdy je výbavný): Pokles AS o 10-15/minutu Význam Nevýbavný při lézi oblongáty CAVE Jen na EKG monitoru
40
Stimulus Studená voda do ucha (50ml/2-5 min) při elevaci hlavy 30 o Odpověď (kdy je výbavný): Deviace bulbů k instilovanému uchu, nystagmus od něj! Význam Odliší dobře psychogenní (nystagmus +) Nevýbavný u léze ponto-mez., výbavný u metabolických CAVE U komatozních nystagmus není, jen u lucidních!! COWS = nystagmus, deviace je WOCS!
41
Stimulus Špátle, odsátí, pohyb TS kanylou Odpověď (kdy je výbavný): Dávení (u neintubovaných sledujeme oblouky) Význam Nevýbavný při lézi oblongáty CAVE Jeden z posledních, co mizí při KK deterioraci
42
2/3 metabolická, toxická etiologie 1/3 strukturální poškození CNS 1% psychogenní
43
Globální hypoxie (AKS, aneuryzma Ao, bradykardie) Vícečetná embolizace (AKS, trombus LK, LS, FiS, endokarditida) Hemoragie - SAK Edém mozku při unilat. lézi a deterioraci Kmenová ischemie (okluze BA) Epilepsie (konvulzivní, NCSE) Neuroinfekce Intoxikace Na ( 150-170) Glu (1,7-2,6 x >50 + >330 + pH <7,3) pH ( 7,6) Ca 2+ ( 3,2) Orgánové selhání – Játra, ledviny, thyroidea (myxedémové koma) B12 deficience Termie ( 42) Psychogenní CT, MR mozku, EEG, LP,, EKG, echo, laboratoř
Podobné prezentace
© 2024 SlidePlayer.cz Inc.
All rights reserved.