Námět: V. Danzig, II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK Kazuistika č. 2 pro ÚPF Námět: V. Danzig, II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK
Anamnéza Žena, nar. 1938 (74 let) Desítky let nadváha až obezita, aktuální váha 105 kg při výšce 165 cm 1980 vředová choroba gastroduodenální 1998 zjištěna arteriální hypertenze, léčena od 1998 sledována na I. interně pro mnohočetný myelom, symptomy z postižení skeletu od 2012 2002 TEP kyčelního kloubu l. dx.
Anamnéza - otázky Jaká je hodnota BMI nemocné a pro jaký stav výživy aktuálně svědčí, co zkratka znamená, jaké jsou hraniční hodnoty ? Jaká je možná souvislost tehdy přítomné obezity s nutností provedení náhrady kyčelního kloubu, jaké dva druhy komplikací obezity rozlišujeme? Jaká jiná vypočítaná antropometrická hodnota bude zapotřebí u nemocné stanovit v souvislosti s plánovanou cytostatickou léčbou?
Nynější onemocnění v listopadu 2012 náhodně zachycena při pobytu v lázních při registraci EKG křivky fibrilace síní předchozí registrace EKG při vystavení návrhu na láz. léčbu před 2 měsíci, sinusový rytmus potíže si spontánně neuvědomovala, ale na cílený dotaz připouští v těchto měsících zhoršení dušnosti a snad i občasné tlaky na hrudníku
Nynější onemocnění – EKG křivka
Nynější onemocnění otázky Co je to fibrilace síní, charakterizujte a zařaďte do celé systematiky arytmií. Jak se při fibrilaci síní chovají srdeční síně a jak srdeční komory z pohledu hemodynamiky? Jaké důsledky má přítomnost fibrilace síní, k jakým komplikacím může vést? Jak se tyto komplikace projevují klinicky? Musí mít nemocný s fibrilací síní potíže?
Nynější onemocnění II U nemocné potvrzen neparoxyzmální charakter arytmie Provedeno echokardiografické vyšetření s nálezem střední dilatace levé síně (rozměr 52 mm, LAVi 39 ml/m2) Nemocná objednána k provedení elektrické kardioverze (EKV, DC-cardioversion) za 4 týdny po obvyklé přípravě
Velikost levé síně M-mode trailing edge leading edge
Normální objem levé síně 36 ml/m2 ESC textbook, 2006 32 ml/m2 Leung D, oral ESC 2007 29 ml/m2 ASE guidelines 2005
Proč objem a ne rozměr levé síně? indexace na BSA eliminuje rozdíly v objemu LS mezi pohlavími * jen mírná korelace mezi rozměrem a objemem LS ** silnější vztah mezi objemem LS a prognózou *** * Khankirawatana et al., Heart 2004147: 369 ** Protchett et al. JACC 2003 41: 1036 *** Tsang et al., JACC 2006 47: 1018
Nynější onemocnění II - otázky Proč je před naplánováním elektrické kardioverze nutno se pokusit vyloučit, že arytmie je jen paroxyzmální (záchvatovitá)? Jakého vyšetření k tomu užíváme? Z jakého důvodu je indikováno provedení echokardiografického vyšetření? Proč jsme zákrok naplánovali až za několik týdnů a co je myšleno „obvyklou přípravou“? Nemohli jsme nemocnou ohrozit odkladem výkonu? Jaká je možná alternativa?
LAA sludge Sludge = denzní spontánní stagnující echokontrast bez zjevné solidní trombotické formace Wazni J Am Coll Cardiol 2006;48:2077– 84
Průběh elektrické kardioverze Nemocná přichází nalačno, zavedena periferní žilní kanyla. Příprava personální a přístrojová, včetně u lůžka připraveného vybavení pro neodkladnou resuscitaci. „Celková anestezie“ kombinací léků Aplikace vývoje stejnosměrného proudu o energii 200 J Po výboji došlo k rozvoji asystolie
Výboj a následná asystolie
Průběh elektrické kardioverze - otázky Jak dlouhý je na křivce úsek asystolie ? Jaká je diferenciální diagnostika „rovné čáry“? (slide zpět) U nemocné došlo k absolutnímu hemodynamického deficitu při absenci činnosti srdečních komor (asystolie – chybění systolického stahu). U jaké jiné arytmie vzniká absolutní hemodynamický deficit? Jaké byste u nemocné očekávali v danou chvíli příznaky resp. celkový stav? Jak na ně měl reagovat (a reagoval) ošetřující personál?
Průběh elektrické kardioverze II Po krátké srdeční masáži došlo k obnovení účinné srdeční akce Frekvence periferního pulzu byla kolem 35/min. Na monitoru byly patrny pravidelné úzké QRS komplexy, bez patrných vln P EKG křivka svědčila pro přítomnost junkčního rytmu
EKG několik minut po EKV
Průběh elektrické kardioverze II - otázky Bylo zahájení srdeční masáže kompresí hrudníku správným postupem ? Nemělo být provázeno nebo předcházeno umělou plicní ventilací ? Má samostatná srdeční masáž význam´při kardiopulmonální resuscitaci ? Co obecně znamená pojem „úzké QRS srdeční komplexy“, jaký je opak ? Odkud pocházely náhradní srdeční stahy v případě této konkrétní nemocné ? Vzpomeňte v srdci fyziologicky přítomné náhradní pacemekery a frekvence jakou se pod jejich kontrolou stahují srdeční komory ?
Další průběh – návrat nemocné do normálního života Nemocná nabyla vědomí, v úplném klidu bez větších obtíží Náhradní junkční rytmus o pomalé frekvenci (není možno ponechat trvale) přetrvával řadu minut Byla stanovena diagnóza „tachykardicko-bradykardické formy sick sinus syndromu (SSS)“ Bylo rozhodnuto o indikace ke kardiostimulaci, implantaci trvalého pacemakeru, nemocné byl implantován DDDR kardiostimulátor
EKG po implantaci KS
Další průběh – návrat nemocné do normálního života - otázky Proč by pro nemocnou bylo extrémně nevýhodné ponechat jí trvale junkční rytmus o frekvenci skoro 40/min.? Nepředstavovala zavedená antikoagulační léčba kontraindikaci zavedení kardiostumulátoru (= pacemakeru)? Jak by se dalo postupovat na pracovišti, které neprovádí implantace trvalého pacemakeru? Jaké by byly výhody a nevýhody tohoto postupu; jaká by byla jeho rizikovost z pohledu krvácení? Proč je na EKG křivce patrný jen jeden stimulační „spike“ (předchází o 0,2 s QRS komplex), když bylo uvedeno, že nemocné byl implantován dvoudutinový kardiostimulátor (s elektrodami zavedenými do srdeční síně i komory?
Závěr Poruchy srdečního rytmu s starších osob jsou často způsobeny degenerací buněk pacemakerového a vodivého systému Sdružení tachyarytmií a bradyarytmií je velmi časté, označuje se termínem „tachykardicko-bradykardická forma sick-sinus-syndromu“, dochází i k současnému výskytu „poruch tvorby vzruchů“ a „poruch převodu vzruchů“ Léčebným postupem v těchto situacích bývá často implantace kardiostimulátoru, který se uplatňuje při bradykardii a umožňuje podávání antiarytmik k potlačení tachykardií Z pohledu kardiologa je prognóza dobrá, nemocný se SSS je schopen běžného života po řadu let až desetiletí, limitujícím je obvykle jiné onemocnění.