Sedím na vozíku? Proč ? Jak ? Co je možno udělat jinak ? Lia Vašíčková Spinální jednotka KÚCH LF MU a TC FN Brno Klinika úrazové chirurgie Přednosta doc. dr. M. Mašek,CSc. Rehabilitační oddělení prim.MUDr.J.Roubalová Kováčová 30.6.2015

Pohyb lezení vzpřímená chůze s držením se vzpřímená chůze bez opory vzpřímená chůze s oporou – podpaž. berle, FB, chodítko pohyb na vozíku - mechanický (MIV) - elektrický (EIV)

Příčiny vozíku 1) vrozené - neurologické dg. (DMO, stavy zahrnuté pod dg. DMO, vrozená poškození mozku a míchy, meningo- myelokele a další rozštěpy páteře aj.

Příčiny vozíku II. - ortopedické – fokomelie, arthrogryposa - genetické poruchy

Příčiny vozíku III. 2) získané - traumatické - netraumatické a) traumatické - kraniocerebrální traumata - amputace - spinální trauma

Příčiny vozíku IV. – neurologické : - míšní lese (ischemie, b) netraumatické – neurologické : - míšní lese (ischemie, hernie disku, discitis, zánět, nádor v KP) - CMP (ischemická, krvácení, aneurysma) - progresivní stavy (RSM, ALS, dystrofie aj.) - infekce - ???

Příčiny vozíku V. - ortopedické : - nádory - amputace - těžká progredující skoliosa - infekce - psychická - a další

SCI v ČR cca 300 nových SCI /rok AIS A +B – cca 45% = 135 lidí AIS C – cca 35% = 105 lidí 45 - 49% tetrapostižení průměrný věk 48-50 let úrazové lese míšní neúrazové vyšší věk

Výběr vozíku klient ergo a fysioterapeut lékař os. asistent, rodič technik protetik sociální pracovník

Klient anamnesa prostředí klinický stav – vyšetření přesuny, přeprava aktivity, cíle komplikace, bezpečnost estetika

Anamnesa primární a sekundární diagnosa prognosa svalová slabost, ochrnutí spasticita citlivost bolest tolerance námahy

Anamnesa II. kardiovaskulární aparát Inkontinence kognitivní funkce smysly (zrak, sluch) záchvatovité onemocnění léky

Ergoterapeut přesuny do vozíku stabilita sedu ergonomie jízdy ADL transport prevence patologií a přetížení design sedu

Fysioterapeut ROM kloubů prevence kontraktur fysiologie páteře fysiologie pánve prevence patologií a přetížení

Lékař vypisuje na ZP zodpovídá pojišťovně za správnost argumentace klinický testing odpovědnost vůči pacientovi /klientovi

Osobní asistent, rodič zdůvodnění navrhovaného řešení používání údržba

Technik design sedu – jeho testing vozíky + sedací polštáře rozhodnutí klienta, který zaměření vozíku nastavení po vyrobení a předání kontrola, instruktáž servis !!

Protetik doplňkové pomůcky – ortezy, dlahy atd. tetraplegik – funkční ruka proteza – kompatibilita se sedem

Sociální pracovník finanční zdroje úhrady doplňků bezbarierové prostředí dokončení vzdělání rekvalifikace pracovní zařazení spolupráce s ergoterapeutem,rodinou

Předpis dle diagnosy ? Základem výběru vhodného vozíku je klinická znalost pacienta, potřeba opory. postura kůže funkce mobilita

Moje klinická praxe výsledek posouzení ~ úhly sedu ~ flexibilní či fixovaná postura ~ symptomy(příznaky) versus příčiny ~ určit riziko poruchy kožní integritty ~ rozumět funkční potřebě/limitaci

Moje klinická praxe II. převedení klinického nálezu do řeči technické a do parametrů výrobků testing navrhovaného řešení výchova klienta a instruktáž znalost a pochopení benefitů jednotlivých výrobků kontrola v čase

Cíle při řešení sezení 1) ochrana kůže ~ rozložení tlaku ~ redukce střižných a třecích sil ~ management mikroklimatu

Cíle při řešení sezení II. 2) postura ~ posturální stabilita ~ napřímení

Cíle při řešení sezení III. 3) funkční nezávislost ~ management svalového tonu ~ mobilita při ADL ~ fysiologické opory ~ vliv vibrací – kola, sedací polštář, pružiny

Posturální asymetrie, vysoké riziko vzniku dekubitů Stupně potřeb Posturální asymetrie, vysoké riziko vzniku dekubitů Uživatelé vozíku a mírnou nebo střední asymetrií postury, střední nebo vyšší rizikem vzniku dekubitů Uživatelé vozíku se symetrickou posturou, s nízkým nebo mírným rizikem vzniku dekubitů

1) Ochrana kůže

Rizikové faktory vnitřní inkontinence porucha čití svalová atrofie poruchy výživy poruchy cirkulace aktivní změna polohy ? deprese aj.

Rizikové faktory vnější tlak tření střižné síly vlhko teplo otřesy

  Hodnotíme Mobilita Aktivita Výživa Mentální stav Norton 5/12 Waterlow 9/12 Braden 6/12 Mobilita  Aktivita  Výživa Mentální stav Inkontinence / vlhkost Obecná fysická kondice Stav kůže Léky Tření/střižné síly Hmotnost Věk/pohlaví Choroby

Dekubity akutně – sakrum a paty později ischiadický výchova pacienta technika přesunu sestra, lékař, terapeut ↑ compliance pacienta spolupráce s rodinou

Specifika porucha citlivosti změny cirkulace změny trofiky tkání kontinence porucha termoregulace ↑ teplota v oblasti pánve

Vnitřní dekubity deep tissue injury – hluboké tkáňové poranění není porušen kryt kůže tlak, třecí a střižné síly → změna napětí tkáně → změna mikrokapilár → ischemie → nekrosa následná reperfuse do ischem.kapilár → vážné tkáňové poranění Bart Van der Heyden, Pressure ulcer research insights, Dublin, European Seating Symposium 8.11.2013

Obecně porucha intersticiálního proudu a lymfatické drenáže → tlak → porucha metabol.rovnováhy → porucha buněk → nekrosa nepřerušená deformace buněk - 2 hod. komprese → ischemie – příčina irreversibilního poškození svalu A.Steklenburg et al., DTI:how deep is our understanding? Arch Phys Med Rehabil 2008, 89(7), 1410-1413

Obecně II. Dif.dg. ~ pohmožděnina tkáně (zhojení do 2 týdnů) ~ hematom (spojen s traumatem) ~ Fournierova gangrena (intenzivní bolest, může začít jako celulitida) ~ vaskulární kalcifikace a nekrosa tkáně (u pacientů s chron.renal.onem., ne u kostních prominencí) Deep Tissue Injury, www.npuap.org

Přesuny vozík, postel, auto, vana, WC soběstačnost osobní ego aktivní život třecí a střižné síly schopnost změny typu přesunu

Nestabilní pánev sedací polštář – stabilita pánve, podpora postury méně stability – ↑ třecí a střižné síly úhel sedu orientace v prostoru nastavení vozíku

Oblečení materiál – kluznost švy – hrboly sedacích kostí kapsy, cvočky…… termoregulace ponožky - cirkulace

Self - kontrola kontrola oblečení denní kontrola → palpací → opticky mazat – zevně !! jednostranná změna i distálně…..

Informovanost co je dekubitus, jak vzniká, rizika, prevence údržba vybavení nutnost self-monitoringu nebagatelizovat !!! jednostranná změna spasticity !!! něco je jinak !!!

Kasuistika B.M. ♂ 46 let TS skok ze 4.poschodí fr. Th12 s dislokací ad KP fr.proc.spin. Th11 fr.proc.trans.L1 sin. op. stabilizace Th11-L1 přední přístup v druhé době

Kasuistika II. fr.iliopubického komplexu sin. fr.dol.raménka kosti stydké sin. mnohočetné fr.žeber PNO l.sin. haemothorax bilat. kontuze plic UPV

Kasuistika III. commin.fr.patní kosti dx. otevřená fr. V. metatarsu sin. - K drát

Kasuistika IV. SCI - AIS A, NLI Th11 ztráta čití od Th11 dist. PMK inkontinence stolice SJ – defekt plosky PDK prasklina v hor.pólu intergluteální rýhy řešeno konzervativně

Co je pressure mapping system (PMS) ? systém monitorující rozložení tlaku možno použít pro : ~ plosky DKK ~ sed ve vozíku ~ lůžko ~ protézování ~ in vitro tlaky v kloubu použití : ~ statické ~ dynamické

Co monitorujeme ? rozložení tlaku zanoření do podložky identifikace bodového tlaku gradient bodového tlaku velikost kontaktní plochy kde je centrum působení tlaku trajektorie centra působení tlaku

Proč monitorujeme ? objektivizace konkrétní klinické situace zjištěné při vyšetření sedu ve vozíku prevence a verifikace rizik dekubitů a kožních problémů vzniklých z bodového tlaku omoc při hledání adekvátní postury sedu – konfigurace i nastavení vozíku

Proč monitorujeme ? II. prevence posturálních patologií, vhodná korekce či opora existujících feedback pro pacienta – zhodnocení postury, kvality opory i rizik dokumentace – i pro preskripci a zdůvodnění pro zdrav.pojišťovnu dynamika vývoje v čase

Vlastnosti PMS standardizované podmínky používání možnost kalibrace počet senzorů rovnováha všech senzorů – equilibrace možnost zanoření – kvalita potahu možnost transportu

CONFORMat TM rozměr : 54cm šířka, 57cm hloubka vlastní plocha senzorů : 32 políček á 1,5cm, v každém 1 senzor počet senzorů : 1.024 tenké, plně komprimovatelné senzory - vyloučení vychýlení – artefaktů elastičnost potahu - zanoření

CONFORMat TM

Rizika zjednodušení či přecenění výsledků PMS nesprávná interpretace výsledků PMS je pouze součást komplexního vyšetření sedu ve vozíku : ~ anamnesa ~ klinické vyšetření, zhodnocení postury, vnitřní rovnováhy a stability, aktivní korekce

Rizika II. ~ kontraktury, spasticita, deformity ~ velikost kontaktní plochy, tvary ~ úhly sedu, potřeby orientace sedu v prostoru (náklon, záklon) aj. PMS neřeší a nediagnostikuje třecí a střižné síly !

2) Postura

Řešení sezení Individuálně nastavení sezení, podélně tvarované, vyměkčené Tvarované sezení-přizpůsobené, přenastavitelné Základní mělké sezení – individuálně nepřizpůsobené

Na posturální a kožní potřeby nestačí tvarované, přizpůsobené sezení Řešení sezení Na posturální a kožní potřeby nestačí tvarované, přizpůsobené sezení Asymetrie nemůže být korigována základním sedákem a/nebo klient rizikový na dekubity nebo na zhoršení stavu. Kdokoliv s mobilitou na vozíku, kdo potřebuje základní sedací polštář a zádovou opěrku

Jak vybrat vhodný vozík? 1.krok : ~ posouzení integrity kůže ~ analýza stávající postury ~ analýza funkce ~ základem je klinická znalost klienta 2.krok : ~ určení cílů

Jak vybrat vhodný vozík? II. 3.krok : ~ převedení předchozích závěrů do obecných parametrů výrobků 4.krok : ~ klinické vytestování a potvrzení správnosti výběru 5. krok : ~ zaměření vozíku + doplňky (technik) ~ výpis na ZP se zdůvodněním

Jak vybrat vhodný vozík? III. 6. krok : ~ předání vozíku ~ kontrola nastavení 7. krok : ~ klinické ověření, zda vozík splnil očekávání, 2-3 měsíce po převzetí

Otázky ? Řešila jsem příčiny nebo symptomy ? Posoudila jsem dobře kožní rizika ? Má klient dobrou rovnováhu a stabilitu ? Tento typ sezení maximalizuje jeho potenciál ? Mohu udělat něco jinak, lépe ? Je klient spokojený ?

Analýza postury Jak člověk sedí ? Jak se změní postura ? pánev do: ~ retroflexe (překlopení dozadu) ~ anteflexe (překlopení dopředu) ~ obliquity (šikmá pánev) ~ rotace (rotovaná pánev) vezměme v úvahu trup, hlavu, DKK,HKK

Symptom x příčina sjíždění na sedáku vozíku ~ hloubka sedáku ~ výška zádové opěrky ~ zavěšení stupačky ~ područky ~ úhel sedák – podlaha ~ úhel sedák zádová opěrka

Symptom x příčina II. ~ nestabilní pánev ~ porucha artikulace v kyčli/ích ~ nestabilita trupu ~ kontraktury ~ spasticita ~ kyfotická postura…..

Další …..symptomy náklon ke straně padání dopředu nohy ke straně nohy křižmo….

Co jsem viděla řešení podjíždění pánve ~ popruhy – pánev, trup(vestičky) ~ sedací polštář s centrálním klínem ~ jakýkoliv přídatný klín ~ elevace stupačky ~ záklon ~ náklon

Retroflexe pánve

Anatomické příčiny nemožnost udržet trup vzpřímený proti gravitaci porucha artikulace v kyčli / kyčlích patologické reflexy na DKK nebo trupu zmenšená bederní lordosa zvětšená kyfosa tah hamstringů zmenšená rovnováha velkých svalových skupin flekční spasticita

Technické příčiny sedák – příliš hluboký nebo krátký sedák-podlaha příliš vysoká vzdálenost zavěšení stupačky – příliš vysoko nebo nízko nevhodný úhel stupačky nebo zavěšení stupačky klouzající potah nebo oděv příliš vertikální opora zad nízká nebo vysoká zádová opěrka nízké područky nevhodný úhel v kyčlích

Retroflexe pánve ? A co ~ respirační funkce ~ polykání, trávení ~ verbální projev a komunikace ~ bolesti krku, zad, ramen ~ mobilita – propulse, přesuny ~ kůže

Anteflexe pánve

Anatomické příčiny zkrácené flexory kyčle zkrácené quadricepsy zvýšené napětí errectores trunci slabá stěna břišní obesita zvětšená bederní lordosa snížená kontrola postavení trupu způsob stability sedu

Technické příčiny sedák s náklonem dopředu příliš vertikální zádová opěrka nadměrné bederní tvarování

Anteflexe pánve ? A co ~ svalová námaha ~ močový měchýř ~ funkce ~ přesuny ~ postavení DKK ~ kůže

Obliquita pánve

Anatomické příčiny asymetrie kostních struktur asymetrická síla svalová asym.svalové napětí trup a/nebo DKK asymetrie měkkých tkání asymetrická flexe v kyčli skoliosa

Technické příčiny příliš široký vozík nekvalitní opěrná základna područky – příliš vysoko či nízko nedostatečná opora trochanterů vzdálenost sedák-podlaha

Obliquita pánve A co ~ nestabilita ~ kůže (TI, trochanter, APVZ) ~ omezení rozsahu pohybu v kyčlích ~ asymetrické zatížení a přetížení ~ propulse vozíku….

Rotace pánve

Může být příznakem u: asymetrického svalového tonu trupu a/nebo DKK asymetrická abdukce v kyčli asymetrické addukce v kyčli asymetrické flexe v kyčli nestejné dolce nohou subluxované či luxované kyčle jednostranného pohonu dolní končetinou

Technické příčiny úzký vozík nedostatečná opora trupu nevhodná zadní opora pánve sedák-podlaha vysoko – propulze nohou nevhodně nastavená stupačka u asymetrické flexe v kyčlích

3) Funkční nezávislost

O čem uvažujeme ? Tvary Úhly sedu Rovnováha Stabilita Propulse (těžiště) Přesuny Transport (skládací či pevný rám)

Sedací polštáře

Sedací polštář Pohodlný sed Postura Antideku- bitní efekt

Antidekubitní efekt Immo- bilita Vlhko Anes- tesie Tlak Tření Teplo

Postura Stabilita pánve Opora SIPS Tvaro-vání Zano-ření Opora

Neexistuje nějaký nejlepší sedací polštář Obecně Neexistuje nějaký nejlepší sedací polštář Neexistuje nějaký nejlepší vozík

Obecně II. Existuje vozík, který svým nastavením a parametry spolu se sedacím polštářem zajišťuje uživateli dobrou stabilitu, propulsi, nepřetěžuje kardiovaskulární systém a jeho konfigurace nevede ke vzniku posturálních patologií a komplikací.

Obecně III. ne diagnosa ne věk ne pohlaví individuální klinická situace klienta

Děkuji za pozornost