Delirium: Diagnostika a léčba Lucie Bankovská Motlová 3. LFUK a Psychiatrické centrum Praha Specializační stáž před atestací z neurologie 11.4.2014

Co se dnes naučíte Diagnostikovat hyperaktivní, hypoaktivní a smíšený typ deliria Rozpoznat delirium alkoholové etiologie od „nealkoholového“ deliria Určit léčbu Zvládat „neklid“ Předcházet rozvoji deliria

Popis deliria v terénní praxi Pacient je: bezradný, kutivý, popletený, zmatený, desorientovaný, amentní, neklidný Příklady chování: Netrefí na pokoj….močí do kouta….nacpala prostěradlo do záchodu ….odšroubovala všechny kohouty od topení… nespala, protože na zemi viděla svítící kola… …mluvila z cesty…říkala, že po prostěradle leze hmyz a ten odháněla. My nic neviděli... Přelézá bočnice na JIP s tím, že jde na nákup….

Delirium „Akutní selhání mozku“ Kvalitativní porucha vědomí Pacient bdělý (vigilní), ale jeho vědomí je zastřené (není lucidní)

Klinické podtypy v MKN-10 F 05.0 delirium bez přítomnosti demence F 05.1 delirium nasedající na demenci F 10.03 akutní intoxikace s deliriem F10.3 odvykací stav („predelirantní stav“) F10.40 odvykací stav s deliriem bez křečí F10.41 odvykací stav s deliriem s křečemi

Výrazný nárůst v populaci nad 65 let Delirium: Výskyt Časté!! 5 - 8% všech pooperačních stavů na chirurgii 10% pacientů středního věku na internách 8 - 12% všech pacientů v psychiatrických zařízeních 40% všech pacientů na neurologických odděleních 35 - 80% pacientů na geriatrických odděleních 33 - 80% pacientů po operaci na otevřeném srdci 20% pacientů s frakturou krčku femoru 17% všech psychiatrických konsilií ve všeobecných nemocnicích pro dg deliria Výrazný nárůst v populaci nad 65 let

Delirium: Etiologie Intrakraniální tumor, zánět, edém, krvácení, úraz, epi-paroxysmus Extrakraniální toxické látky včetně alkoholu šok (kardiální, septický, pooperační) hypo/hyperglykémie jiné metabolické poruchy (játra, ledviny,….) komplikace farmakoterapie (léky s anticholinergním účinkem)

Delirium: Diagnostická kritéria A. Zastřené vědomí: snížená schopnost zaostřit, udržet či přesunout pozornost B. Narušené kognitivní funkce: desorientace, zhoršení paměti C. Psychomotorické příznaky: rychlé přechody z hypoaktivity do hyperaktivity D. Narušení spánku nebo cyklu spánek- bdění: nespavost, zhoršování příznaků v noci E. Příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne

Delirium: Klinický obraz Orientace: desorientace Psychomotorické tempo: zpomalené i zrychlené v závislosti na formě deliria Vnímání: vizuální, taktilní halucinace/iluze Emoce: rychle plynoucí a proměnlivé ( úzkost, strach, bezradnost, útlum, podrážděnost, euforie, údiv) Sugestibilita: zvýšená

Delirium: Klinický obraz Odpovědi na otázky: často inkoherentní Myšlení: bludné myšlenky nesystematizované a měnlivé, protože si je pacient nepamatuje Porucha úsudku zjistitelná jednoduchými dotazy

Confusion Assessment Method

Delirium: Klinický obraz Popište status praesens psychicus a somaticus. videa

Delirium: Klinické subtypy Typ deliria Projevy Diagnostika Incidence Prognóza Hyperaktivní Agitovanost a neklid Snadná Nejnižší: 6-10% Relativně dobrá Hypoaktivní ↓Psychomo- torická aktivita ↓ Motivace Často chybná Vysoká: 40-60% Méně příznivá Smíšený Střídání obou typů Vysoká: 40% Köhler, 2013

Delirium: Léčba 1. Vyvolávající příčina? Infekce? ATB Dehydratace? Rehydratace Mtb poruchy? Korekce Intoxikace? Detoxifikace, antidota Delirium tremens? Clomethiazol nebo BZD 1. Vyvolávající příčina? 2. Symptomatická léčba (bolest, horečka, TK..) 3. Léčba neklidu 4. Přesun na JIP (monitorace vit. funkcí) 5. Úprava prostředí (hodiny, světlo, informace)

Agitovanost: Přístup obecně Zklidnit slovem: mluvit stručně, jasně, klidně Redukovat stimuly: ticho v místnosti, tlumené světlo Medikovat: ke zklidnění, nikoli k uspání Nabídnout volbu: přeje si polknout nebo injekci do svalu? Preferovat perorální podání, pokud kooperuje

FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Abstinenční sy z alkoholu Mohr 2003, podle Citrome 2002 AGITOVANÝ PACIENT NEFARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Redukce stimulů, ventilovat pocity, verbální zklidnění FARMAKOLOGICKÁ INTERVENCE Včasná; vyšetřit somatický stav Zůstává nebezpečný sobě nebo ostatním? Abstinenční sy z alkoholu nebo sedativ? NE ANO NE ANO IZOLACE NEBO OMEZENÍ V LŮŽKU VOLBA: ANTIPSYCHOTIKA 2G po/im VOLBA HALOPERIDOL po/im (+ benzodiazepiny) DIAZEPAM, TIAPRID, LORAZEPAM po/im PERZISTUJÍCÍ AGRESIVNÍ CHOVÁNÍ: ANTIPSYCHOTIKA 2G (+ THYMOPROFYLAKTIKA + BETA BLOKÁTORY + ECT)

Delirium nealkoholové etiologie Delirium tremens Delirium nealkoholové etiologie Klinický obraz zastřené vědomí, porucha kognice, anamnéza abusu alkoholu poruchy vnímání: sluchové, zrakové či taktilní halucinace/iluze třes jazyka, víček, rukou pocení nauzea či zvracení tachykardie či hypertenze bolesti hlavy nespavost malátnost či slabost zastřené vědomí, porucha kognice Léčba 1. Clomethiazol nebo benzodiazepiny NE antipsychotika 1. Pátrat po příčině, tu řešit 2. Antipsychotika NE benzodiazepiny

Delirium tremens: Léčba Benzodiazepiny léky volby u abstinenčních delirií po odejmutí alkoholu, sedativ a hypnotik. kromě syndromů z vysazení, nejsou benzodiazepiny doporučovány k léčbě deliria v rámci monoterapie neovlivňují dostatečně extrémní agitovanost, halucinace a bludy u některých nemocných mohou způsobit paradoxní excitovanost u starších osob excesivní sedaci, ataxii či prohloubit zmatenost

Delirium tremens: Léčba Clomethiazol (Heminevrin) 2 kapsle (kapsle = 300 mg) a pak dále titrovat po 4 hod až do ztišení neklidu. Max. dávka: 16 kapslí/den. nekombinovat clomethiazol s BZD (riziko dechového útlumu) clomethiazol vede k depresi dechového centra a zahlenění bronchů a má sám potenciál k vyvolání závislosti nevysazovat naráz, postupně snižovat dávku, vysadit do 10 dnů

Delirium tremens: Léčba Vitamíny (B1) !! Minerály (zejména hořčík a draslík) Glukóza a tekutiny U alkoholismu infuze čisté glukózy vyčerpá poslední zásoby vit. B1 a vyvolat Wernickeovu encefalopatii či akutní myokardiopatii z nedostatku vit.B1! Do infuzních roztoků vždy přidat thiamin, pokud ho není možno podávat per os.

Delirium tremens: Příklad léčby 1. inf 500 ml G5%+B1, B6, C aa 1 amp.+ 1 amp. Apaurinu + 2 amp. KCl 7,5% 2. inf. 500 ml FR+1 amp. MgSO4 10%+ 2 amp. KCl 7,4%+1 amp. Apaurinu+1 amp. Novalginu 3. infuze 500 ml FR+ 1 amp. Apaurinu 4. inf. jako 1 5. inf. jako 2 6. inf. jako 3 infúze kapat 80 ml/hod, při výrazném útlumu - nepodávat apaurin  Vasocardin 50 mg tbl. ½-0- ½ Omeprazol 20 mg tbl. 1-0-1 Epi: Epanutin 1 amp. v 10 ml FR pomalu i.v. Zvrací: Torecan 1 amp. i.m. TK nad 150/100: Tensiomin 12,5 mg tbl.

Delirium nealkoholové etiologie: Léčba podpůrná nootropika ke zlepšení cerebrálního metabolizmu a udržení bdělosti v denních hodinách ve vyšších dávkách (např. piracetam v denních dávkách 4 - 8 g) vitamíny řady B a C trojkombinace: antipsychotikum, benzodiazepin a analgetika opiátového typu (např. u karcinomatóz s infaustní prognózou)

Delirium nealkoholové etiologie: antipsychotika Indikace a dávkování Poznámka Tiaprid Noční deliria: na noc 100 – 200 mg Denní deliria: až do 800-1200 mg/den ve 3 – 4 dávkách Melperon Denní dávka 75 – 150 mg, nebo jen na noc 25-100 mg, málokdy se překračuje dávka 200 mg/den Olanzapin 2,5 – 5 mg v jedné dávce na noc, výjimečně 10 mg/den Opatrně u starších a u demence, riziko sedace Risperidon 0,5 -1 mg v jedné dávce na noc Opatrně u starších, nepřekračovat dávku 2 mg/den Quetiapin 12,5-25 mg/den, 50-200 mg /den

Delirium nealkoholové etiologie Haloperidol: vlastnosti Obvykle lék první volby u agitované formy nealkoholového deliria Nemá anticholinergní ani hypotenzivní vlastnosti Flexibilní dávkování s orální, intramuskulární i intravenózní možností Perorálně: vrchol hladin za 4-6 hodin Intravenózně: vrchol hladin za 5-20 minut (!! riziko prodloužení QT při iv podání)

Delirium nealkoholové etiologie Haloperidol: postup Parenterálně: 1-2 mg každé 2-4 hodiny U starších: 0,5 mg v opakovaných dávkách (lze po 30 minutách) U mladších: iniciální dávka 10 mg při závažné agitovanosti (!! Vyšší výskyt NÚ) Celková denní dávka: 30 mg p.o, 20 mg i.m Po zklidnění převést na perorální formu 1-2x denně, redukovat dávku pozvolna po dobu 3-10 dní

Poznámky pro klinickou praxi Levopromazin (Tisercin) ne! Výrazný anticholinergní a sedativní účinek a riziko ortostatické hypotenze Po risperidonu a olanzapinu hlášená rizika častějších úmrtí u starších jedinců, ale menší riziko vedlejších účinků (EPS) Po antipsychoticích u somaticky nemocných pacientů zvýšené riziko trombózy hlubokých žil DK

Delirium: Prevence Zhodnoťte kognici u pacientů starších 65 let při přijetí (jednoduché dotazy, CAM, anamnéza) Eliminujte psychoaktivní léky! Používejte nefarmakologické postupy k úpravě spánku, úzkosti a agitovanosti Farmakologicky intervenujte pouze u agitovanosti s rizikem přerušení vitální léčby (například vytahuje kanyly), při sebepoškozování či závažných psychotických příznacích Inouye et al., 2013

Delirium: Prevence Angažujte rodinné příslušníky (reorientace, prevence sebepoškozování) Podporujte pohyb a sebeobsluhu, zamezte imobilitě Zajistěte brýle, naslouchátka a zubní protézy, předejdete deprivaci Informujte průběžně o tom, co se bude dít, komunikujte, předejdete desorientaci Inouye et al., 2013