Infekce CNS

Průnik infekce do CNS: krevní cestou přímým přestupem sliznice nazofaryngu, průnik do krve, přestup přes hemato-encefalickou / likvorovou bariéru metastaticky ze vzdáleného fokusu (pneumonie, endokarditida) přímým přestupem z ložiska infekce v lebce nebo páteři – paranazální dutiny, středouší, mastoidální sklípky, obratel, ploténka zvenčí – kraniotrauma, operace, vývojová vada periferními nervy (vzácně) z místa poranění (rhabdovirus), kožní léze (VZV) nebo sliznice (Naegleria sp.)

Klasifikace infekcí CNS podle převážně postižené struktury: meningitida, encefalitida, myelitida typu zánětu: hnisavé (purulentní) x serózní (aseptické) rozsahu zánětu: difuzní x ložiskové průběhu zánětu: akutní x chronické patogenního agens: bakteriální x virové x mykotické x parazitární

Hlavní klinické jednotky infekcí CNS hnisavá (purulentní) meningitida v anglosaské literatuře akutní bakteriální meningitida serózní (aseptická) meningoencefalitida meningitida encefalitida encefalomyelitida, meningoencefalomyelitida

Hnisavá meningitida – etiologie Purulentní meningitida – etiologická agens Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Haemophilus influenzae typ b Staphylococcus aureus, epidermidis Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli, Streptococcus agalactiae (sk.B) vzácně Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Naegleria fowleri

Purulentní meningitida – etiologie podle věku novorozenec 0 - 4 týdny Streptococcus agalactiae E.coli + další Enterobacteriaceae Listeria monocytogenes Enterococcus sp. 2 měs - 5 let děti, dospělí Haemophilus influenzae b – v zemích, kde se neočkuje Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis > 60 let Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes Enterobacteriaceae

Purulentní meningitida – etiologie podle predisponujících faktorů mesotitida, mastoiditida, sinusitida Streptococcus pneumoniae po neurochir. operaci, penetrující úraz hlavy, likvorový shunt Staphylococcus aureus + epidermidis gramnegativní aerobní tyčky (Pseudomonas aeruginosa ) fraktura baze lební defekt imunity Listeria monocytogenes plísně – Cryptococcus

Klinické příznaky horečka porucha vědomí meningeální syndrom: silná trvalá bolest hlavy nauzea, zvracení pozitivní meningeální příznaky: příznak šíje, Brudzinski I spine sign, Amosova trojnožka, Kernig I Lassegue, Kernig II křeče příznaky intrakraniální hypertenze a útlaku kmene kóma, kolísání TK, bradykardie, parézy m. nn. petechie na kůži u meningokokové infekce

Purulentní meningitida – diagnostika anamnéza, příznaky vyšetření likvoru: cytologie – typ a počet buněk biochemie – B, G, L, (Cl-) etiologie: likvor → mikroskopie, kultivace, citlivost na ATB PCR, latex aglutinace (hlavní patogeny) krev → hemokultura, citlivost na ATB PCR ukazatele zánětu: leukocyty + diferenciál, CRP základní biochemický a hematologický screening

Normální a patologické nálezy v likvoru buňky na mm3 bílkovina g/L glukóza mmol/L laktát patogen normální 0-5 lymfocytů 0,1-0,4 2,2-4,2 < 2,0 aseptická meningitida desítky – stovky lymfocytů  0,4-1,0 v normě viry baktérie (spirochety) purulentní meningitida tisíce neutrofilů        améby mykotická meningitida   kryptokok

Purulentní meningitida – léčba (1) intenzivní péče, monitorování vitálních funkcí antibiotika – baktericidní, s dobrým průnikem HEB empirická volba: ceftriaxon 100 mg/kg/24h max. 6g v 2d. cefotaxim 200 mg/kg/24h max. 16g v 4d. alternativní volba: meropenem, chloramfenikol, benzylpenicilin kortikosteroidy – protizánětlivý, protiedémový efekt: dexametazon 0,15 mg/kg á 6h, 2-4 dny

Purulentní meningitida – léčba (2) protiedémová: kortikosteroidy manitol přísný klid na lůžku, elevace hlavy 30 st., sedace podpůrná: oběhová a ventilační stabilizace – pacient nesmí mít hypotenzi – volumoterapie, katecholaminy hypoxii – kyslík, umělá ventilace symptomatická: sedativa, antikonvulzíva, analgetika, antipyretika, antiemetika sanace zdroje infekce: mastoidektomie, operace VDN

Purulentní meningitida – komplikace Neurologické ireverzibilní mozkový edém – mozková smrt cévní – ischémie, krvácení, trombóza splavů mozkový absces hydrocefalus paréza Systémové septický šok, MODS srdeční selhání plicní embolie sekundární infekce související s intenzivní péčí

Purulentní meningitida – následky poruchy sluchu parézy mozkových nervů, končetin encefalopatie – perzistující bolesti hlavy, vertigo, poruchy spánku a paměti, potíže s koncentrací a učením epilepsie těžké deficity – organický psychosyndrom, apalický syndrom

Purulentní meningitida novorozenců Etiologie: Strep. agalactiae, E.coli, další Enterobacteriacae, Listeria monocytogenes, Enterococcus sp. Klinické příznaky: odmítání potravy (nespecifické) letargie nebo dráždivost hypotermie nebo horečka svalový hypotonus zvracení křeče vyklenutá/pulzující fontanela meningeální příznaky až opistotonus Léčba: cefotaxim 200mg/kg/24h + ampicilin 400mg/kg/24h Následky: hydrocefalus, psychomotorická retardace, hluchota, slepota, epilepsie

Aseptická meningitida, encefalitida Etiologie virová: enteroviry – Coxsackie, ECHO, nové enteroviry 68-71 arboviry středoevropská klíšťová meningoencefalitida japonská B encefalitida, West Nile Fever Virus (USA, Evropa) respirační viry parainfluenza, influenza, adenoviry, RSV herpesviry HSV 1,2, VZV, CMV, EBV, HHV-6 infekce potlačené očkováním poliomyelitida, epid. parotitida, morbilli, rubeola, rabies

Aseptická meningitida, meningoencefalitida Etiologie bakteriální: spirochety Borrelia (lymeská borelióza) Leptospira Treponema pallidum (lues) Mycoplasma pneumoniae ricketsie ehrlichie

Klinické příznaky horečka meningeální syndrom třesy, ataxie závratě fotofóbie porucha vědomí

Rozdíly v klinickém obraze hnisavá meningitida asept. meningoencefalitida trvání příznaků 1 – 2 dny několik dní, někdy 2 fáze anamnéza otitida, sinusitida, úraz hlavy, shunt, deficit imunity přisátí klíštěte v některých případech porucha vědomí obvyklá a těžká, kóma méně častá, lehká, somnolence men. příznaky silně pozitivní mírné až střední další neurol. příznaky křeče třesy, ataxie, nystagmus hypersensitivita – fotofóbie, fonofóbie edém mozku střední až těžký mírný až střední progrese rychlá pomalá

Aseptická meningitida – diagnostika anamnéza, příznaky vyšetření likvoru: cytologie biochemie etiologie: sérologie – IgM: KME, enteroviry, borrélie, leptospiry PCR z likvoru: HSV, borrélie základní screening: KO, CRP, G, AST, ALT, U, Kr

Normální a patologické nálezy v likvoru buňky na mm3 bílkovina g/L glukóza mmol/L laktát patogen normální 0-5 lymfocytů 0,1-0,4 2,2-4,2 < 2,0 aseptická meningitida desítky – stovky lymfocytů  0,4-1,0 v normě viry baktérie (spirochety) purulentní meningitida tisíce neutrofilů        améby mykotická meningitida   kryptokok

Aseptická meningitida – léčba symptomatická: klid na lůžku antipyretika, analgetika, antiemetika protiedémová léčba podpůrná léčba kauzální: HSV encefalitida – acyklovir lymeská borrelióza – ATB i.v.: G-PNC, CEF III

Klíšťová meningoencefalitida Virus středoevropské klíšťové meningoencefalitidy přenos klíšťaty Ixodes ricinus, nepasterizovaným mlékem Výskyt: léto, podzim mírné pásmo, s oteplováním se rozšiřuje oblast výskytu Klinické příznaky – často dvojfázový průběh: 1. fáze 3-5 dní: zvýšená teplota, únava, bolesti svalů, kloubů a hlavy klidové období bez potíží 2-7 dní 2. fáze: horečka, bolesti hlavy, závratě, zvracení, spavost, zmatenost, meningeální příznaky, třesy

Klíšťová meningoencefalitida Diagnostika: vyšetření likvoru sérologie – průkaz protilátek v krvi Léčba: symptomatická, obvykle hospitalizace Komplikace: obrny – nejčastěji horní končetiny, bulbární syndrom těžký až letální průběh, častěji u starších jedinců Následky: časté – bolesti hlavy, poruchy soustředění, paměti, spánku vzácné – trvalé obrny, těžké poškození CNS Prevence: očkování – základní 3 dávky během 2 let, přeočkování á 3-5 let ochrana proti klíšťatům

Herpes Simplex Virus – HSV encefalitida Etiologie: HSV1,HSV2, reaktivace nebo primární infekce Pat.-anat.: hemoragická nekróza mozkové tkáně, nejčastěji postiženy temporální a frontální lalok(y) Klinické příznaky: začátek náhlý nebo pozvolný horečka, bolest hlavy ložiskové příznaky – poruchy řeči (afázie, dysfázie), poruchy chování, změny osobnosti, křeče progredující porucha vědomí až kóma

HSV encefalitida Diagnostika: urgentní CT nebo MRI (do 5.dne normální CT obraz nevylučuje dg.) LP + vyš. likvoru – serózní zánět, erytrocyty PCR – HSV DNA v likvoru EEG – ložiskově abnormní záznam (sérologie – nespolehlivá, pozdní dg.) Léčba: i.v. acyklovir 10mg/kg á 8h 21 podpůrná léčba symptomatická léčba Těžké následky!

Mykotická meningitida Cryptococcus neoformans ubikvitní agens, inhalační cesta infekce diseminovaná infekce u pacientů s lymfomy, AIDS, Tx, chronickou kortikoterapií Klinické příznaky pozvolný rozvoj obtíží a příznaků bolest hlavy, subfebrilie, nauzea a zvracení, podrážděnost, poruchy chování ložiskové neurologické příznaky – parézy hl. nervů meningeální příznaky často negativní

Kryptokoková meningitida Laboratorní nálezy: likvor –  lymfocyty,  B,  G „starry night“ mikroskopické vyš. likvoru po obarvení tuší (pouzdro kryptokoků se nebarví) kryptokokový antigen v likvoru a krvi kultivace – likvor, krev, sputum, moč Léčba: amfotericin B 2 týdny, následně flukonazol až 1 rok AIDS – profylaxe: flukonazol

Polyradikuloneuritida – syndrom Guillain-Barré Akutní demyelinizující zánět periferních nervů Imunopatologická odpověď na různý podnět, např. infekci: Campylobacter jejuni, Mycoplasma pn., Borrelia b., CMV, EBV, HIV, vzácně očkování proti chřipce A Zkřížená imunitní reakce proti inf. agens i nervové tkáni – molekulární mimikry: GM1 gangliosid nervové tkáně X GM1 gangliosid kampylobaktera Může postihnout motorický, senzitivní i autonomní NS. Klinické příznaky: 1-2 týdny po respiračním nebo průjmovém infektu symetrické parestézie končetin, pak chabé parézy začínající distálně, slabost až plégie, postupují na trup, dýchací a polykací svaly, bulbární syndrom

Polyradikuloneuritida – syndrom Guillain-Barré Diagnostika: vyš. likvoru – proteinocytologická disociace –  bílkovina, normální cytologie a glukóza EMG (MR míchy k vyloučení jiných příčin – cévní, absces) Léčba: plazmaferéza nebo vysoké dávky i.v. imunoglobulinů podpůrná léčba, UPV dlouhodobá rehabilitace

Amébová meningoencefalitida Etiologie: volně žijící améby – Naegleria fowleri celosvětový výskyt, voda v bazénech Klinické příznaky a likvorový nález: podobné jako u purulentní meningitidy Laboratorní vyš.: mikroskopický průkaz améb v čerstvě odebraném likvoru, speciální kultivace Léčba: amfotericin B + rifampicin + miconazol i.v.+i.th.   Granulomatózní encefalitida Acanthamoeba, Balamutia mandrilaris

Mozkový absces (1) Predisponující faktory: meningitida, sinusitida, otitida, mastoiditida, zubní absces neurochirurgická operace, úraz hlavy vzdálená infekce – plicní absces, endokarditida Etiologie – 50 % smíšená flóra: S. pneumoniae, viridující streptokoky, S. aureus, Haemophilus, Pseudomonas, jiné G- tyčky, anaeroby Klinické příznaky: ložiskové neurologické příznaky horečka, meningeální syndrom, porucha vědomí

Mozkový absces (2) Diagnostika: CT – ložisko s okolním edémem, různě výraznou pyogenní membránou LP je u velkých abscesů kontraindikovaná a vyšetření likvoru málo přínosné Léčba: malé abscesy – konzervativní velké – operační – stereotaktická punkce, operační drenáž CEF III + MET nebo CMP, úprava podle kultivace manitol, antikonvulzíva – antiepileptika (kortikosteroidy snižují edém, ale mohou zpomalovat hojení)