Cervix uteri (hrdlo děložní)

Hrdlo dĕložní (cervix uteri) anatomie portio vaginalis ektocervix / exocervix = část hrdla vyčnívající do pochvy endocervix - zevní a vnitřní ústí portio supravaginalis

Cervix uteri - histologie exocervix – vrstevnatý dlaždicový epitel endocervix – cylindrický mucinózní epitel skvamokolumnární junkce = přechod mezi dlaždicovým a žlazovým epitelem transformační zóna = oblast krytá metaplastickým dlaždicovým epitelem

Ektopium, ektropium (pseudoeroze) sytě červený okrsek při zevním orificiu, podobnost s pravou zánětlivou erozí podklad- endocervikální sliznice vně orificium externum cervicis uteri ektopium- již u novorozenců, mladých žen které nerodily (vývojové a hormonální vlivy) ektropium- everze endocervikální sliznice v souvislosti s hojením poporodních trhlin čípku

Dlaždicobuněčná metaplazie vznik v oblasti tzv. “transformační zóny” expozice endocervikálního žlazového epitelu kyselému prostředí nejčastější oblast cytologických změn (dysplázie…), často záněty postmenopauzálně při involuci dělohy přesun do endocervikálního kanálu- stává se nepřístupnou přímému pozorování (kolposkopie)

Ovula Nabothi retenční hlenové cysty (tzv. „ovulóza“) vznik v oblasti transformační zóny- metaplastický dlaždicový epitel překrývá a uzavírá ústí žlazek průměr do 15 mm vzácně symptomatické

Neinfekční cervicitis chemická, mechanická výplachy, lokální traumatizace (cizí tělesa – tampóny, pesary, IUD) chirurgické procedury klin.: cervix edematózní, zarudlý, křehký, může být hnisavý výtok

Infekční cervicitis bakteriální streptokoky, stafylokoky, enterokoky, E. coli Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma hominis Ureaplasma ureolyticum Gardnerella vaginalis Actinomyces israeli Treponema pallidum Mycobacterium tuberculosis virové HPV HSV mykotické Candida albicans Aspergillus parazitární Trichomonas vaginalis

Infekční cervicitis může být podkladem vzniku PID („pelvic inflammatory disease“) primární ložisko pro vznik endometritis po porodu a potratu bakteriální infekce hrdla vztah k: - spontánním abortům - předčasnému porodu - chorioamniitis - neonatální pneumonie, sepse

Prekancerózy a karcinomy

Lidské onkogenní viry asi 15% maligních nádorů u lidí virového původu (z toho celkově až 3x vyšší podíl v rozvojových zemích) většinu nádorů souvisejících s virovou infekcí představují: 1) karcinomy dĕložního hrdla 2) karcinomy jater

HPV nejčastější původce sexuálně přenosných onemocnění infekce HR genotypy HPV spojena s rizikem rozvoje karcinomu: - děložního hrdla - vaginy - vulvy - anu - penisu - orofaciální oblasti HR HPV řazen do skupiny 1 – lidské karcinogeny (dle IARC – International Agency for Research on Cancer) dosud izolováno více než 130 typů ve vlhkém prostředí virus infekční několik měsíců vstupní branou jsou mikrotraumata kůže nebo sliznice

Kofaktory karcinogeneze kouření infekce chlamydiemi a HSV chronická cervicitis dlouhodobé užívání hormonální antikoncepce multiparita promiskuita imunosuprese, imunodeficience genetické faktory (HLA antigeny) nutriční faktory (nedostatek folátů, β karotenu) usnadňují vstup HPV do organizmu podporují perzistenci viru usnadňují přechod k HG lézím a karcinomu

HPV infekce příčina cervikálního karcinomu DNA HPV (high risk kmenů) detekovatelná v 99,7% dlaždicobuněčných karcinomů a 94-100% adenokarcinomů a adenoskvamózních karcinomů kmeny HPV s vysokým rizikem (hrHPV) 16,18,31,33,45 onkogeny E6/E7 schopné integrace do genomu E6 protein interakce s p53 (zrychluje degradaci p53 → ochrana buněk před p53 indukovanou apoptózou) E7 protein interferuje s onkosupresorickým proteinem pRb (ovlivnění buněčného cyklu)

HPV infekce 80% žen během života kontakt s HPV často mladé dívky, většina spontání resoluce, event. přechodně CIN1 80% hrHPV transientní bez vzniku CIN hrHPV- průměrně 10-15 let od persistentní HPV infekce po vznik invazivního karcinomu po 30 letech progreduje do invazivního karcinomu asi 30-50% neléčených H-SIL lézí (CIN2, CIN3) vícekrokový proces (CIN - alterace transkripce E6/E7 onkogenů- integrace do genomu– imortalizace buněk - vznik invazivního karcinomu)

Prevence zhoubných nádorů asociovaných s HPV infekcí Primární prevence Sekundární prevence vakcinace proti HPV osvětové programy zaměřené na prevenci rizikového sexuálního chování boj proti kouření podpora zdravého životního stylu ukazatel úspěšnosti = pokles incidence záchyt prekanceróz a zhoubných nádorů v časných stádiích screening karcinomu děložního hrdla osvěta zaměřená na informace o časných příznacích ukazatel úspěšnosti = snížení mortality

HPV infekce – sekundární prevence Screening - podmínky Screening – prekancerózy děložního hrdla onemocnění je závažným zdravotním problémem v populaci je známa léčba včasný záchyt zlepšuje léčebné vyhlídky (mortalitu) a současně významně nezvyšuje morbiditu existuje screeningový test (levný a spolehlivý) cytologické vyšetření HPV test kolposkopie

Prekurzory invazivního dlaždicobuněčného karcinomu abnormální buněčná proliferace a maturace cytologické atypie (hyperchromní jádra, abnormální distribuce chromatinu, pleomorfie) zvýšený nukleocytoplazmatický poměr zvýšená mitotická aktivita CIN1 (low grade SIL) CIN2 (high grade SIL) CIN3 (high grade SIL) carcinoma in situ (cis – high grade SIL)

Nádory děložního hrdla WHO klasifikace nádorů 2003

Nádory dĕložního hrdla Pseudotumory Prekancerózy cervikální polyp CIN1,CIN2, CIN3, CIS Benigní nádory Maligní nádory dlaždicobunĕčný papilom condyloma accuminatum epitelové dlaždicobunĕčný karcinom adenokarcinomy mezenchymové leiomyosarkom

Benigní nádory dĕložního hrdla

Condyloma accuminatum asociace s HPV (typ 6 a 11) výskyt: perianálně, vulva, vagina, čípek děložní (penis, dutina ústní) histologický obraz: akantóza papilomatóza koilocytóza

Maligní nádory dĕložního hrdla

Incidence a mortalita

Incidence a mortalita dg. C53 (2007)

Rizikové faktory perzistující infekce HR-HPV kmeny časná koitarche vĕtší počet sexuálních partnerů (≥10) rizikový (promiskuitní) mužský partner nízký vĕk prvního porodu kouření (asi 3x ↑RR) platí pro dlaždicobunĕčné karcinomy alteruje lokální imunitu porucha imunity HIV, imunodeficience, imunosuprese dieta s nedostatkem folátů, karotenu, vitamínu C rodinná zátĕž RR 2-3x při postižení matky či sestry absence cytologického screeningu nízký socioekonomický status

Dlaždicobuněčný karcinom rohovějící nerohovějící mezibuněčné můstky jaderné atypie velké oválné či polygonální buňky eozinofilní cytoplazma obvykle četné mitózy

Adenokarcinom mucinózní endometroidní světlobuněčný serózní

Prognóza stage – nejdůležitější faktor histologický type a grade – malý efekt další faktory: - angioinvaze - velikost nádoru - hloubka invaze - postižení parametrií - postižení lymfatických uzlin