J:\artem\F151097\Europa 10/24/97 Zpřesňuje měření intimo-mediální tloušťky společné karotidy predikci kardiovaskulárního rizika u osob s hypertenzí? Robert Holaj PRAHA & EU INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI Materiálně technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze, reg. č. CZ.2.16/3.1.00/24012 1

Měření intimo-mediální tloušťky (IMT) Historie sonografického měření intimo-mediální tloušťky je poměrně mladá. Teprve před 29 lety Pignoli a spol. jako první popsali, že v dvojrozměrném sonografickém obraze lze v podélném řezu pozorovat dvě paralelní echogenní linie, které odpovídají intimomediálnímu komplexu. Výsledky sonografického měření této vrstvy těsně korelovaly s výsledky měření nekroptických vzorků.

Histologická klasifikace rozvoje, progrese a regrese aterosklerotických lézí Nástup změn Složení nebo hlavní mechanismy růstu Typ léze Od 1. dekády Zvýšení makrofágů, izolované pěnové buňky I ↓ Více intracelulárních lipidů v makrofázích a buňkách hladkého svalu II Od 3. dekády Izolované shlukování extracelulárních lipidů III Změny II. typu a jádra extracelulárních lipidů IV Od 4. dekády Zvýšení buněk hladkých svalů a kolagenu V Trombotická depozita, hematomy a fisury VI Stary et al. Circulation 1995;92:1355-1374

Současné klinické využití měření IMT Odraz působení kardiovaskulárních rizikových faktorů: (Věk, hypertenze, kouření, dyslipidémie, diabetes mellitus a inzulinová rezistence, obezita, poruchy hemokoagulace, oxidační stres, genové polymorfismy, socio-ekonomické faktory, hormonální nadprodukce…) Ukazatel generalizované aterosklerózy: (Symptomatická koronární nemoc, ateroskleróza periferních cév a aorty) Ukazatel regrese aterosklerózy (lékové studie): Hypolipidemická a antihypertenzní léčba Prediktivní faktor kardiovaskulárního rizika: (Progrese koronární nemoci a rizika náhlé smrti, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin) Odraz působení kardiovaskulárních rizikových faktorů: (Věk, hypertenze, kouření, dyslipidémie, diabetes mellitus a inzulinová rezistence, obezita, poruchy hemokoagulace, oxidační stres, genové polymorfismy, socio-ekonomické faktory, hypertrofie levé komory srdeční…) Ukazatel generalizované aterosklerózy: (Symptomatická koronární nemoc, ateroskleróza periferních cév a aorty) Prediktivní faktor kardiovaskulárního rizika: (Progrese koronární nemoci a rizika náhlé smrti, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin) Ukazatel regrese aterosklerózy (lékové studie): Hypolipidemická a antihypertenzní léčba

Současné klinické využití měření IMT Odraz působení kardiovaskulárních rizikových faktorů: (Věk, hypertenze, kouření, dyslipidémie, diabetes mellitus a inzulinová rezistence, obezita, poruchy hemokoagulace, oxidační stres, genové polymorfismy, socio-ekonomické faktory, hormonální nadprodukce…) Ukazatel generalizované aterosklerózy: (Symptomatická koronární nemoc, ateroskleróza periferních cév a aorty) Ukazatel regrese aterosklerózy (lékové studie): Hypolipidemická a antihypertenzní léčba Prediktivní faktor kardiovaskulárního rizika: (Progrese koronární nemoci a rizika náhlé smrti, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin)

Ztluštění stěny karotid u prim.hyperaldosteronismu lumen IMT adventicie p<0,001 p<0,05 p<0,01 Holaj R. et al. J Hypertens 2007;25:1451-7

Současné klinické využití měření IMT Odraz působení kardiovaskulárních rizikových faktorů: (Věk, hypertenze, kouření, dyslipidémie, diabetes mellitus a inzulinová rezistence, obezita, poruchy hemokoagulace, oxidační stres, genové polymorfismy, socio-ekonomické faktory, hormonální nadprodukce…) Ukazatel generalizované aterosklerózy: (Symptomatická koronární nemoc, ateroskleróza periferních cév a aorty) Ukazatel regrese aterosklerózy (lékové studie): Hypolipidemická a antihypertenzní léčba Prediktivní faktor kardiovaskulárního rizika: (Progrese koronární nemoci a rizika náhlé smrti, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin) Odraz působení kardiovaskulárních rizikových faktorů: (Věk, hypertenze, kouření, dyslipidémie, diabetes mellitus a inzulinová rezistence, obezita, poruchy hemokoagulace, oxidační stres, genové polymorfismy, socio-ekonomické faktory, hypertrofie levé komory srdeční…) Ukazatel generalizované aterosklerózy: (Symptomatická koronární nemoc, ateroskleróza periferních cév a aorty) Prediktivní faktor kardiovaskulárního rizika: (Progrese koronární nemoci a rizika náhlé smrti, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin) Ukazatel regrese aterosklerózy (lékové studie): Hypolipidemická a antihypertenzní léčba

Regrese aterosklerózy ?

Efekt antihypertenzní léčby na změny IMT Akronym studie Populace Počet nem. Léčba Doba sled. Efekt na IMT MIDAS hypertenze 883 isradipin vs. HCTZ 3 roky nevýznamný VHAS 456 verapamil SR vs. chlortalidon 4 roky ↓ progrese IMT s verapamilem INSIGHT 439 nifedipin GITS v.s. HCTZ + amilorid 2-4 roky regrese IMT s nifedipinem PREVENT ICHS 825 amlodipin vs. placebo PART2 ICHS/ICHDK/CMP 617 ramipril vs. placebo SECURE ICHS/ICHDK CMP/DM 732 ramipril 2,5 nebo 10 mg v.s. placebo 4,5 let s 10 mg ramiprilu ELSA 2250 lacidipin vs. placebo MIDAS = Multicenter Isradipine Diuretic Atherosclerosis Study, VHAS = Verapamil in Hypertension Atherosclerosis Study INSIGHT = Intervention as a Goal in Hypertension Treatment, PREVENT = The Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial, PART 2 = Prevention of Atherosclerosis with Ramipril Trial, SECURE = Study of Evaluate Carotid Ultrasound Changes in Treatment Patients with Ramipril or Vitamin E, ELSA = European Lacidipine Study on Atherosclerosis Linhart et al. Postgrad Med 2001, 983-990

Změna IMT u placebem kontrolovaných studií s antihypertenzívní léčbou kalciovými antagonisty a inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu Ve studii SECURE užívání ACE inhibitoru ramiprilu k snížení jednoleté progrese IMT a ve studii PREVENT dokonce užívání kalciového antagonisty amlodipinu k její regresi ve srovnání s placebem. Simon A et al.: Journal of Hypertension 2002;20:159-169

Současné klinické využití měření IMT Odraz působení kardiovaskulárních rizikových faktorů: (Věk, hypertenze, kouření, dyslipidémie, diabetes mellitus a inzulinová rezistence, obezita, poruchy hemokoagulace, oxidační stres, genové polymorfismy, socio-ekonomické faktory, hypertrofie levé komory srdeční…) Ukazatel generalizované aterosklerózy: (Symptomatická koronární nemoc, ateroskleróza periferních cév a aorty) Ukazatel regrese aterosklerózy (lékové studie): Hypolipidemická a antihypertenzní léčba Prediktivní faktor kardiovaskulárního rizika: (Progrese koronární nemoci a rizika náhlé smrti, cévní mozkové příhody, ischemické choroby dolních končetin)

Relativní riziko IM podle IMT karotid (KIHD Study) Relativní riziko koronární příhody KIHDS provided pertinent data on the relative risk increase of acute myocardial infarction associated with carotid stenosis, plaques and IMTg. These RR were, respectively, 6.3 (CI: 3.1/12.6), 4.2 (CI: 1.9/5.9) and 2.1 (CI: 1.1/4.1). These results remained significant after adjustment for major coronary risk factors. For each 0.1 mm of CCA IMTs, the risk of AMI increased by 5.6% Počet příhod 5 6 11 2 Počet mužů 608 257 386 37

Relativní riziko IM nebo iktu podle kvintilů IMT společné karotidy ve studii CHS O’Leary DH et al.: NEJM 1999;340:14-22

Reklasifikace KV rizika ve studii APROS Iniciální Finální 20 40 60 80 100 % Vysoké Střední Nízké Riziko: 53.2% 81.3% 35.7% 18.7% 11.1% * Po echokardiografii a ultrazvuku karotid * Cuspidi et al., J Hypertens 2002; 20: 1307-1315

Studie zařazené do 10-letého sledování Bots ML et al. Hypertension. 2014;63:1173-1181

Net reclassification improvement

Síťové reklasifikační tabulky správně posun chybně Pacienti se středním rizikem 10-20%: NRI = 5,6 % (95% CI 1,6–10,4) chybně posun správně FRS – Framinghamské rizikové skóre Bots ML et al. Hypertension. 2014;63:1173-1181

Stratifikace celkového KV rizika podle TK a prevalence RF Mancia G et al. J Hypertens 2013; 31:1281–1357

Pravděpodobnost úmrtí na KVO v následujících 10 letech Filipovský J et al. Vnitř Lék 2012; 58: 1-17

Závěr USE-IMT je dnes největší a nejreprezentativnější publikovaná metaanalýza přidané hodnoty měření IMT společné karotidy založená na datech individuálních účastníků v predikci kardiovaskulárních příhod. Paušální měření průměrné hodnoty IMT společné karotidy u všech jedinců s vyšším krevním tlakem nepředstavuje žádnou přidanou hodnotu ke zlepšení predikce kardiovaskulárního rizika. Vhodná pouze pro jedince, kteří se nacházejí ve středním riziku, představuje sice malou, ale statisticky významnou přidanou hodnotu.

Děkuji za pozornost