Fysiologie srdeční kontrakce a základy EKG pro radiology Jan Malík EVROPSKÝ FOND PRO REGIONÁLNÍ ROZVOJ Fysiologie srdeční kontrakce a základy EKG pro radiology Jan Malík PRAHA & EU INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI Materiálně technická základna pro výzkum v oblasti diagnostiky a léčby civilizačních a onkologických onemocnění a jejich závažných rizik ve VFN v Praze, reg. č. CZ.2.16/3.1.00/24012

Srdeční revoluce – jednotlivé fáze „Mezifáze“ chlopně jsou zavřené

Srdeční revoluce – jednotlivé fáze Systola (kontrakce) síní otevřeny síňokomorové chlopně zpoždění za vlnou P

Srdeční revoluce – jednotlivé fáze Diastola síní + Systola komor síňokomorové chlopně jsou zavřené otevření Ao a Pu chlopně

Srdeční revoluce – jednotlivé fáze Diastola komor i síní uzávěr Ao a Pu chlopně po chvíli otevření síňokomorových chlopní

Srdeční revoluce z pohledu komory =doba mezi začátky dvou sousedních kontrakcí Diastola = plnění: 1.Časné (pasivní) Povolení tonu buněk srdečního svalu Preload 2. Pozdní (aktivní) Kontrakce srdečních síní 2-cípá chlopeň 3-cípá chlopeň

Plnění komor (diastola) Echo: proudění přes 2-cípou chlopeň Chlopně mezi síněmi a komorami se otevřou díky vyššímu tlaku v síních (Do)plnění komor krví vede k elastickému natažení stěny svaloviny komory

Frankův-Starlingův mechanismus Čím větší preload, tím větší tepový objem SV = stroke volume (tepový objem)

Ovlivnění diastoly: Elasticita komory („diastolická funkce“) – jizvy po infarktu, hypertrofie, kardiomyopatie Preload: Příliš nízký = nedostatečný plnící tlak komory Příliš vysoký – např. převodnění u selhání ledvin Doba plnění komory  EDV  EDV

Systola (kontrakce komory) Zvýšení tlaku v komoře Uzávěr síňokomorových chlopní Izovolumická fáze (stoupá P) Otevření aortální/plicní chlopně Izotonická/vyprazdňovací fáze

Afterload („dotížení“) Ovlivnění systoly: Kontraktilita komory (jizvy po infarktu, degenerativní a zánětlivá onemocnění svaloviny srdeční) Afterload („dotížení“)

Afterload = tlak, který musí překonat komora, aby vypudila krev Zvyšuje: arteriální hypertenze stenóza výtokové chlopně subvalvulární stenóza hyperhydratace HYPERTROFIE KOMORY

Krevní oběh -schéma

EKG je podobně staré jako RTG W. Einthoven

Převodní systém srdeční Skeleton cordis = izolace Převodní systém srdeční

Srdeční cyklus dle EKG Depolarizace komor Depolarizace síní Repolarizace komor Repolarizace síní

Před každým QRS je vlna P = sinusový rytmus = kontrahují se síně i komory Pravidelný rytmus Mechanická systola je opožděná !! Odhad frekvence (300:počet velkých čtverců)

Systola a diastola – EKG timing Pro měření objemů komor se užívá end-diastola = QRS komplex (počátek) Systola komor – např. pro výpočet ejekční frakce = systolické funkce přísl. komory: „chvilku“ za QRS kdy je objem nejmenší 2

Zpomalení srdeční frekvence před CT Esmolol (Esmocard amp. á 100mg=10ml): 1-2 mg/kg váhy pacienta krátký poločas drahý Metoprolol (Betaloc amp. á 5 mg): podat cca ½ amp. i.v. delší biolog. poločas levnější

Dilatace věnčitých tepen před CT Nitroglycerin 1 tbl nebo Nitromint 1 vstřik pod jazyk Tepny jsou širší – lépe zobrazitelné Eliminují se spasmy tepen

Kontraindikace léků před CT Betablokátory: těžší astma bronchiale dekompenzované srdeční selhání hypotenze (bradykardie, A-V blokády 2. a 3 st.) Nitroglycerin: těsná aortální stenóza, hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí LVOT PŘED PODÁNÍM TĚCHTO LÉKŮ VŽDY ZMĚŘIT KREVNÍ TLAK!

Nepravidelná srdeční akce Sinusový rytmus s extrasystolami Fibrilace síní

Nepravidelná srdeční akce CAVE: end-diastolický a tepový objem závisejí na době trvání diastoly Např. po komorové extrasystole je kompenzační pauza a další systola je silnější (Frank-Starlingův mechanismus)

Nepravidelná srdeční akce CAVE: end-diastolický a tepový objem závisejí na době trvání diastoly Např. po komorové extrasystole je kompenzační pauza a další systola je silnější (Frank-Starlingův mechanismus) mění se ejekční frakce!

Zcela nepravidelná srdeční akce Síně se „nestíhají“ kontrahovat Fibrilace síní (FiS): Zcela nepravidelná srdeční akce Síně se „nestíhají“ kontrahovat Rizika: vznik trombu v oušku levé síně a jeho embolizace Palpitace Synkopy Srdeční selhání

Pravidelný nebo nepravidelný převod na komory Flutter síní (FluS) Frekvence síní 200-300/min Pravidelný nebo nepravidelný převod na komory U typického FluS: zuby pily nebo žraloka

Přišel pacient s bradykardií nebo až během vyšetření? Pomalé arytmie Celá řada druhů Klinicky: Přišel pacient s bradykardií nebo až během vyšetření? Jsou symptomy nízkého minutového srdečního výdeje? 3

Potenciálně klinicky závažné Pomalé arytmie Celá řada druhů Klinicky: Přišel pacient s bradykardií nebo až během vyšetření? Jsou symptomy nízkého minutového srdečního výdeje? ANO? Potenciálně klinicky závažné

Pomalé arytmie: Jak postupovat Pokud je pacient obluzený: podat Atropin 1 amp. i.v. Bradykardie po podání nitroglycerinu: Trendelenburgova poloha (zvednout nohy)

Kardiostimulátor/pacemaker Elektrody: pravá komora pravá síň epikardiálně nebo srdeční žíly

Pravidelné tachyarytmie Štíhlý QRS komplex: arytmie síňová Palpitace, někdy synkopy Málo nebezpečná Široký QRS komplex : komorová nebo síňová Často nelze odlišit z povrchového EKG Nebezpečná

Pravidelné tachyarytmie štíhlý QRS komplex Sinusová tachykardie (f obvykle 100-150/min) AV-nodální re-entry tachykardie (f 180-250/min) AV-re-entry tachykardie s přídatnou dráhou (f 180-250/min) Zkusit vagový manévr nebo adenosin rychle i.v.

Pravidelné tachyarytmie široký QRS komplex Hrozí průšvih – volat kardiologa, najít defibrilátor Může jít o síňovou nebo tzv. monomorfní komorovou arytmii

Tachyarytmie s bizarním EKG Torsades de pointes Fibrilace komor

Tachyarytmie s bizarním EKG Rychle ověřit stav vědomí Není-li, zahájit kardiopulmonální resuscitaci Maximální energie výboje Event. Cordarone 1 amp i.v. R Torsades de pointes Fibrilace komor

Závěry Znalost základních odchylek na EKG je důležitá i pro radiologa resp. rentgenového laboranta. Pomalé a zejména rychlé arytmie mohou být život ohrožující. Důležitá je znalost základních principů jejich léčby a včasné volání kardiologa nebo anesteziologa

DĚKUJI ZA POZORNOST malik.jan@vfn.cz