Patologie zažívacího traktu II Tenké střevo Tlusté střevo, rektum Apendix Incidence zhoubných nádorů GIT Patologie zažívacího traktu II MUDr. Helena Skálová

Enterokolitida = střevní zánět Infekční Malabsorpce Idiopatické střevní záněty Ischemie Divertikulitida

Enterokolitida - projevy Ztráta absorpční fce, ↑ sekrece, ↑ osmotický tlak, destrukce sliznice s exudací a hemoragií, narušená motilita, malabsorpce Symptomy: Průjem (↑ frekvence, objem, obsah vody) (norma 200g, 65-85% voda → >250g, 70-95% voda) Např. virové enteritidy, cholera Dysenterie (↓ objem, bolest, krev) Např. bacilární (shigellóza), E. coli, salmonelóza, amébová Ileus (většinou paralytický) Např. ischemická Srůsty v dutině břišní, peritonitida Např. IBD, divertikulitida

Infekční enterokolitida 2. nejčastější infekční onemocnění (/osoba/rok) V rozvojových zemích 12000 dětských † / den, 50% † před 5. rokem Kontaminovaná voda, potrava Akutní, self-limited onemocnění Různé patogeny dle věku, výživy, imunity, prostředí (vč. úrovně veřejného zdravotnictví, cestování) U 50% případů se agens nepodaří izolovat

Virová gastroenteritida Rotavirus, calicivirus, adenovirus, astrovirus Krátká inkubační doba (1-2 dny), krátká imunita Děti, kolektivy Gastritida (zvracení), kolitida Snížené klky, lymfocytární infiltrát v LPM, ztráta kartáčového lemu enterocytů, převaha mucinózních bb, hypertrofické krypty

Bakteriální enterokolitida Ingesce bakteriálního toxinu: Nástup během hodin, odezní po cca 1 dni Prudký vodnatý průjem, dehydratace, bolest Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Clostridium perfringens Infekce toxigenními mikroorganismy, které ve střevě produkují toxin: Nástup během hodin – dní Průjem vodnatý, méně často krvavý, dehydratace, bolest Cestovatelské průjmy Infekce enteroinvazivními mikroorganismy: Destrukce epiteliálních buněk Dysenterie, horečka E. coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter

Hemoragické průjmy, dysenterie Escherichia coli: Shigelová dysenterie (úplavice): Shigella A-D, G- anaerob Shiga toxin (A) Antropotropní: endemicky v rozvojových zemích nemoc špinavých rukou vysoce infekční Hemoragická kolitida: krev a hlen ve stolici křečovitá bolest horečka Střevní komensál , působící infekce při zavelčení do jiných tkání Střevní infekce vyvolaná enteropatogenními kmeny Verotoxin (Shiga toxin) Hlavně děti, vč. novorozenců Připomíná shigelovou dysenterii Shiga toxin – enterotoxický, neurotoxický, cytotoxický, podobný E. coli Zdroj – nemocní, potrava, špatně uvařená Nejnakažlivější střevní bakteriální infekce, 200 mil. nemocných za rok, v ČR jen asi 400 E. Coli – entero-toxické, invazivní, patogenní, hemoragické, agregativní

Hemolyticko-uremický syndrom Komplikace střevních infekcí způsobených enteroinvazivními bakteriemi (90% enterotoxická E. coli, Shigella, Salmonella), jinými bakteriemi (Streptococcus pneumoniae), léky … Hlavně děti Shiga toxin poškozuje endotelie → trombotická mikroangiopatie Akutní renální selhání Hemolytická anémie (poškození erytrocytů v poškozených cévách) Trombocytopenie (spotřebování destiček mikrotromby) Poškození dalších orgánů Mortalita 5% Možné trvalé následky (chronická renální insuficience, hypertenze) U infekčních hemoragických průjmů sledovat urémii !!!

Onemocnění způsobená salmonelami Salmonelóza Břišní tyfus G- S. enteritidis, S. typhimurium Fekální kontaminace kuřecího, hovězího masa Vodnatý průjem, self-limited S. typhi Zdroj - akutně a chronicky nemocní, výkaly Rozvojové země Afinita k RES, makrofágům Průběh onemocnění: 1.týden: bakteriémie, horečka, bolest hlavy (hlavnička) 2.týden: vyrážka, bolest břicha, vyčerpání 3.týden: ulcerace Payerských plátů, krvácení do střev, šok Komplikace: ruptura střeva, peritonitis, cholecystitis

Další enteritidy Cholera Clostridium difficile Pseudomembranózní kolitida G-, Vibrio cholerae Choleratoxin Epidemie (Ganga, Haiti) Zdroj kontaminovaná voda, potraviny, nemocní Vodnatý průjem (ochromení absorpční funkce enterocytů) Ztráty vody až 14l/den Těžká dehydratace, minerálový rozvrat Není horečka, bolest břicha, krev ani hlen ve stolici Terapie: atb, hrazení iontů a tekutin Clostridium difficile Přemnožení po systémové atb léčbě

Malabsorpce Porucha příjmu a transportu živin střevní sliznicí (všeobecná, selektivní) Patologické změny způsobené nedostatkem živin Příznaky: průjem, hubnutí, anémie (všeobecná malabsorpce) intolerance některých potravin (selektivní - enzymatický deficit) Celiakie Tropická sprue Enzymatický defecit – laktáza, porucha transportu glukózy, galaktózy, fruktózy, cystinurie … Whipleova choroba Postradiační enteritida a kolitida Amyloidóza Nedostatek pankreatických enzymů (chronická pankreatitida) Idiopatické střevní záněty Tropická sprue – JV Asie, Indie, Karibik; etiologie neznámá, asi kombinace klimatu, stravy, infekce, bakteriálních toxinů v potravě; podobné projevy i histologie jako celiakie

Celiakie (celiakální sprue, glutenová enteropatie) Alergie na obilné protieny (gluten = lepek) Chonický zánět, T-lymfocyty Protilátky proti tkáňové transglutamináze, endomysiu, gliadinu, retikulinu → serologie Příznaky: průjmy, nadýmání, ztráta váhy, únava Děti: neprospívání (malá, hubená postava), neurologické poruchy Doprovodná autoimunitní onemocnění: dermatitis herpetiformis Komplikace: Refrakterní celiakie, lymfom Léčba: bezlepková dieta Běloši, familiární (HLA-DQ2) Dg. v každém věku, hlavně děti a mladí dospělí norma celiakie

Malabsorpce: Whippleova choroba Tropheryma whippelii (G+) Muži, běloši, 40-50 let Střevo, CNS, klouby Příznaky: průjem, úbytek váhy, polyartritida, psychiatrické změny, srdeční abnormality Trvání: roky Léčba: atb

Idiopatické střevní záněty: Crohnova choroba, Ulcerózní kolitida Chronická relabující zánětlivá onemocnění Neadekvátní imunitní odpověď na běžnou střevní flóru u geneticky predisponovaných jedinců (T-lymfocyty) Nejvyšší incidence: Evropa, USA Příznaky: opakované průjmy s příměsí krve (dny až týdny), bolesti břicha, váhový úbytek, únava, teploty Dg.: příznaky, rtg, lab, biopsie Léčba: medikamentózní, chirurgická Asociovaná onemocnění: primární sklerózující cholangoitida, polyartritida, iriditida, karcinom (UC) …

Crohnova choroba Segmentální postižení celého GIT, zejména tenkého a tlustého střeva, nejčastěji terminální ileum Transmurální zánět, aftózní a fisurální vředy, píštěle, jizvení, srůsty, abscesy, stenóza Mikro: nekaseifikující mikrogranulomy Komplikace: stenóza, porucha pasáže, perforace, peritonitida, píštěle mezi kličkami i do jiných orgánů a na kožní povrch (perianálně), krvácení, malabsorpce, AA amyloidóza, karcinom Jakýkoliv věk, hlavně 20-30 let, běloši

Ulcerózní kolitida Tlusté střevo (proktitida), při pankolitidě i terminální ileum Ploché, mapovité ulcerace ve sliznici, pseudopolypy (regenerace a hyperplazie sliznice) Mikro: nejsou mikrogranulomy Komplikace: toxické megakolon, krvácení, perforace, peritonitida, karcinom Léčba: 20% kolektomie

Ischemická enterokolitida (hemoragicko-nekrotizující) Příčiny akutní ischemické enterokolitidy: Uzávěr t. coeliacus, a. mesenterica superior a inferior (trombóza, embolie) → transmurální nekróza Hypoperfuze (srdeční selhání, šok) – nekróza sliznice, části střevní stěny Ostatní: volvulus, striktura, herniace, amyloidóza, vaskulitidy (polyaretriitis nodosa, Henoch-Schönlein, Wegener) Příčiny chronické enterokolitidy: Atheroskleróza Amyloidóza Symptomy: transmurální nekróza: prudká bolest, krvavá stolice, známky peritoneálního dráždění vymizení peristaltiky (paralytický ileus), nausea, zvracení šok během hodin RF: vyšší věk, srdeční onemocnění, adheze v břišní dutině

Obstrukce střeva Ileus (=střevní neprůchodnost) Mechanický: Okluzní (tumor, cizí těleso, žlučový kámen, paraziti) Stenóza Komprese Strangulace Paralytický: Hemoragická infarzace Hnisavá peritonitida Pooperační Spastický (otrava olovem) Komplikace: nekróza a perforace dilatované části nad stenózou peritonitida minerálový rozvrat

Divertikulóza Získané výchlipky střevní stěny (0,5-1cm) Tlusté střevo, hl. sigmoideum Jícen, žaludek, duodenum, appendix Tenká nebo chybějící muscularis propria 50% pacientů nad 60 let (Evropa, USA) Komplikace: divertikulitida, perforace, obstrukce, stenóza

Meckelův divertikl Nejčastější vrozená vada GIT (3%) Reziduum ductus omphaloentericus (10 cm nad IC chlopní) Většinou délky 1-10 cm Často obsahuje ektopickou tkáň: žaludeční sliznici (kolonizace H. pylori, zánět) tkáň pankreatu Komplikace: zánět, vřed, krvácení, obstrukce střeva, nádor

Střevní polypy Polyp = vyklenutí sliznice Stopkatý, přisedlý Hyperplastický Zánětlivý Mezenchymový nádor Adenom Kancerizovaný adenom

Adenom tlustého střeva Polypózní léze, na stopce nebo sesilní Tubulární, vilózní, tubulovilózní, serrated Low grade – high grade dysplazie Riziko karcinomu ↑ u sesilního vilózního adenomu > 4 cm 50% po 60. roce Sporadické, familiární, FAP Biopsie: Nenádorový polyp x adenom x karcinom Stupeň dysplazie Okraje

Kolorektální karcinom 98% adenokarcinom, 55% rektosigmoideum Malignizace adenomu Karcinogeneze: APC, K-RAS, p53 … RF: dieta, obezita, nedostatek pohybu Příznaky: únava, slabost, anémie, okultní krvácení, dyskomfort Metastázy: LU, játra, plíce, kosti Prognóza závisí na stage (lokální invaze, ne/přítomnost uzlinových a vzdálených metastáz) 60-80 let, před 50 u pacientů s UC, FAP, Lynch sy ↑ USA, Australie, Nový Zéland, střední a východní Evropa ↓ Mexico, Jižní Amerika, Afrika, Japonsko

Familiární adenomatózní polypóza (FAP) AD, zárodečná mutace APC Stovky až tisíce adenomů po celém tlustém střevu Vznik adenokarcinomu kolem 20. roku Adenomy, adenokarcinom duodena (Vaterské papily) Polypy z fundických žlazek v žaludku Gardnerův syndrom: atheromy, osteomy, desmoidy Turcotův syndrom: mozkové nádory

Lynchův syndrom (Hereditární nepolypózní kolorektální karcinom, HNPCC) AD, defektní systém oprav DNA (mutace genu mismatch repair) Nevznikají polypy, ale plošné adenomy, dysplazie Kolorektální (CRC), endometroidní, uroteliální karcinomy, karcinom žaludku, tenkého střeva … CRC- vznik před 50. rokem, v levé části colon, mohou být vícečetné IHC nebo molekulární metodou lze prokázat MSI (nestabilita mikrosatelitů) Turcotův syndrom: mozkové nádory

Akutní apendicitida Každý věk, hl. adolescenti, mladí dospělí (7% populace) Koprostáza, žlučový kámen, paraziti (oxyuriáza) → tlak na stěnu → ischemie Katarální → ulceroflegmonózní → gangrenózní Příznaky: bolest, nausea, zvracení, peritoneální dráždění, ↑teplota, leukocytóza Komplikace: 2% perforace, pyeloflebitida, trombóza portálního řečiště, jaterní abscesy, bakteriemie Dif. dg.: lymphadenitis mesenterialis, akutní salpingitida, extrauterinní gravidita … Chronická apendicitida: sporná jednotka ! Crohnova choroba !

Neuroendokrinní tumor (NET) = karcinoid Neuroendokrinní karcinom (NEC) Vychází z DNES (difúzní neuroendokrinní systém) Často náhodný nález při appendektomii Hrot apendixu, 1-3 cm Příznaky: akutní apendicitida karcinoidový syndrom (produkce serotoninu, metastázy v játrech): - záchvatovitý flush - astmatické záchvaty - ataky průjmů - ztluštění trikuspid. a pulmon. chlopně Nejčastější nádor apendixu a tenkého střeva, dále žaludek, pankreas, bronchy …

Nejčastější nádory GIT - shrnutí Jícen: Adenokarcinom, dlaždicobuněčný karcinom Žaludek: Intestinální a difúzní adenokarcinom Tenké střevo a apendix: NET Tlusté střevo a rektum: Adenom, adenokarcinom

Incidence zhoubných nádorů GIT Celosvětově - Dle četnosti výskytu karcinomu ČR – incidence, mortalita Karcinom Incidence (počet nových případů / rok) Mortalita Kolorektální 8100 50% Žaludek 1600 80% Dutina ústní 1000 60% Jícen 450 90% Kolorektální Žaludku Jater Jícnu Pankreatu Dutiny ústní Žlučníku

Incidence zhoubných nádorů Celosvětově ČR Muži: Karcinom plic Karcinom prostaty Kolorektální karcinom Ženy: Karcinom prsu Karcinom děložního čípku Muži: Karcinom prostaty Kolorektální karcinom Karcinom plic↓ Ženy: Karcinom prsu Karcinom dělohy (tělo + čípek) Karcinom plic↑ ↑ karcinom pankreatu, ovarií, žaludku Mortalita: Kardiovaskulárni onemocnění (50%) Nádory (30%) Nejvyšší mortalita: karcinom plíce, prsu Nejnižší mortalita: karcinom prostaty