Akutní stavy v gynekologii Pavla Líbalová Gynekologicko-porodnická klinika 3.LF UK Přednosta: Doc. MUDr. E. Kučera, CSc.

Akutní stavy, náhlé příhody (NP) = onemocnění vzniklá z pocitu plného zdraví, anebo náhlá zhoršení choroby dosud mírně probíhající - rychlý průběh, možné ohrožení základních vitálních funkcí, zpravidla/často vyžadující neodkladný operační výkon nejčastější příznaky: bolest, krvácení (zevní nebo vnitřní), šokový stav, dále teplota, zvracení, poruchy pasáže v první fázi zajištění vitálních funkcí, transport do lůžkového zařízení, diferenciální diagnostika, mezioborová spolupráce u některých konzervativní postup (koliky, gynekol. záněty), jiné vyžadují neodkladný chir. výkon (krvácení)

Klasifikace podle převažujících klinických projevů poranění – NP traumatické náhlé příhody krvácivé náhlé příhody ischemické náhlé příhody zánětlivé

Poranění rodidel zevní genitál – vulva, pochva, poš. klenba úrazy na kole, pád rozkročmo, autonehody (fraktura pánevního pletence) koitus, masturbace – cizí tělesa penetrující abdominální poranění

NP krvácivé Zevní krvácení – vaginální diferenciace podle věku – juvenilní, fertilní, pre-postmenopauzální období - abort, dysfunkční krvácení, karcinom děložního hrdla, karcinom endometria Krvácení do DB

NP krvácivé – krvácení do DB ektopická gravidita ruptura cysty (zhoubné nádory)

NP ischemické = převládajícím příznakem je bolest prudká, dostavující se v záchvatech, opakující se, často se připojuje nausea, porucha pasáže torze cysty torze adnex torze stopkatého myomu akutní nekróza myomu

NP zánětlivé = klinický obraz charakterizován náhlým vznikem bolestí, často s nauseou, zvracením, poruchami pasáže, + febrilie, třesavka, schvácenost zánět adnex, PID ruptura pyosalpingu, pyovaria

Základní problém – diferenciální diagnostika Je pacientka těhotná? Jde o afebrilní pacientku, primárně nezánětlivý proces? Je podezření na vnitřní krvácení?   S jakým typem bolesti jsme konfrontováni ? Jaká negynekologická příčina bolesti přichází v úvahu ?

U každé ženy ve fertilním věku s náhle vzniklými bolestmi v podbřišku je třeba vyloučit těhotenství.

Typy pánevní bolesti Viscerální = hluboká, nelze přesně lokalizovat, často kolikovitá při distenzi dutého orgánu Parietální (somatická) = ostrá, lokalizovaná, stálá, zhoršení při otřesech peritonea Akutní Chronická Intermitentní

Akutní bolest Chronická bolest Intermitentní bolest Komplikace těhotenství Ektopická gravidita Spontánní abort Extrauterinní Adheze Chronický pánevní zánět Endometrióza Děložní Adenomyóza Chronická endometritis Děložní leiomyom Nitroděložní tělísko Sestup, výhřez rodidel Zánětlivá onemocnění Hluboký pánevní zánět Adnexální bolest Hemoragické žluté tělísko Ruptura žlutého tělíska Ovariální cysta Ruptura, torze Adnex Ovariálního tumoru Ovariální cysty Stopkatého myomu Intermitentní bolest Ovulační bolest (krize) Dysmenorea Primární Sekundární

Nejčastější gynekologické NPB Ektopická gravidita Ruptura cysty Tuboovariální absces Torze (adnex, cysty, myomu) Intaktní Ruptura Tubární abort Viscerální Somatická Distenze vejcovodu Krvácení Zánětlivá iritace peritonea Ischemie

Minimální diagnostické kritérium Náhle vzniklá bolest v podbřišku u pacientky ženského pohlaví Anamnéza Nynější onemocnění – charakter, povaha, trvání obtíží Osobní anamnéza – všechny relevantní údaje Gynekologická anamnéza Menarche – menstruační cyklus – nepravidelnosti - datum poslední menstruace – gravidity – léčená neplodnost - gynekologické operace - kontracepce

Klinické vyšetření Celkový stav TK, P, T Známky šoku Vyšetření břicha - 4P Peritoneální příznaky Vyšetření vaginální (v zrcadlech + biman.) Bolestivost pohybů děložním hrdlem Bolestivost Douglasova prostoru Vyšetření per rektum Bolestivost pohybů děložním hrdlem Bolestivost Douglasova prostoru

Mezioborová spolupráce Těhotenský test Rychlá diagnostika – HCG v moči     Nespecifické markery zánětu KO – leukocytóza CRP FW Ultrasonografie pánve Cysta Tumor Volná tekutina Mezioborová spolupráce

NP v ranné graviditě spontánní abort ektopická gravidita (trofoblastická nemoc - krvácení vaginální; x krvácení do DB) akutní appendicitis renální kolika biliární kolika