Endoskopické vyšetřovací metody MUDr.Jiří Pavlásek Gynekologicko-porodnická klinika FNKV a 3.LF UK Přednosta : Doc.MUDr.E.Kučera, CSc.

Endoskopické metody Velký rozvoj těchto metod umožňuje rychlý technický pokrok. Využívají se přirozené přístupy do orgánů a těla, nebo se vytvářejí přístupy arteficiální. Metody se nazývají miniinvazívní operace/techniky. Umožňují diagnostiku i léčbu. Principem je optický systém, zvětšení, mimotělní světelný zdroj, zobrazení pomocí kamerového systému a speciální instrumentárium podle konkrétní metody. Využívá se dilatační medium umožňující prohlídku dutin.

Rozdělení endoskopie Podle cíle: Podle způsobu provedení: Diagnostické Léčebné Podle způsobu provedení: Vedené uměle vytvořenými cestami ( chirurgicky vytvořené) Vedené tělními otvory Otiatrická (ušní) Transnazální (nosem) Perorální (ústy) Rektální (konečníkem) Vaginální (pochvou) Uretrální (močovou trubicí)

Endoskopická vyšetření fiziologickými cestami rinoskopie (vyšetření nosu) epifaryngoskopie (vyšetření nosohltanu) hypofaryngoskopie (vyšetření dolní části hltanu) laryngoskopie (vyšetření hrtanu) tracheobronchoskopie (vyšetření průdušnice a průduškového stromu) ezofagoskopie (vyšetření jícnu) gastroduoendoskopie (vyšetření žaludku a dvanácterníku) choledochoskopie (vyšetření žlučových cest) jejunoskopie (vyšetření tenkého střeva) anoskopie neboli proktoskopie (vyšetření řiti) rektoskopie (vyšetření konečníku)

Endoskopická vyšetření fyziologickými cestami sigmoideoskopie (vyšetření esovité kličky tlustého střeva) kolonoskopie (vyšetření tlustého střeva) kolposkopie neboli vaginoskopie (vyšetření pochvy a děložního čípku) uteroskopie neboli hysteroskopie (vyšetření děložní dutiny) amnioskopie (vyšetření plodového vaku) fetoskopie (vyšetření plodu) uretroskopie (vyšetření močové trubice) cystoskopie (vyšetření močového měchýře) ureteroskopie (vyšetření močovodu) pyeloskopie (vyšetření ledvinové pánvičky)

Endoskopická vyšetření umělě vytvořenými cestami sinusoskopie frontální (vyšetření čelní dutiny) transkonioskopie (vyšetření podhlasivkového prostoru) mediastinoskopie (vyšetření mezihrudí) torakoskopie (vyšetření pleurální dutiny) laparoskopie (vyšetření dutiny břišní) kuldoskopie (vyšetření vaječníků přes břišní stěnu) artroskopie (vyšetření kloubní dutiny) cysternoskopie (vyšetření koutku mostomozečkového)

Endoskopie v gynekologii KOLPOSKOPIE - kolposkopem (zvětšení a osvětlení) vyšetření děložního čípku. Základní prebioptické vyšetření v gynekologické onkologické prevenci. Kolposkopie prostá nebo rozšířená s využitím k.octové a lugolova roztoku. VAGINOSKOPIE - vaginoskop umožňuje šetrné vyšetření dětí pochvou při neporušeném hymenu. Indikace - vrozené vady, fluor, krvácení, cizí tělesa.. HYSTEROSKOPIE - endoskopie dutiny dělohy. Endoskop se zavádí transcervikálně, dilatační medium je tekutina. Využívá se elektrochirurgie. Indikace - diagnostické (sterilita, poruchy krvácení, vrozené vady, myomy, polypy..) a operační (resekce polypů, myomů, přepážek..). LAPAROSKOPIE - endoskopie břišní/pánevní dutiny. Široce využívaná diagnostická a operační technika. Mediem je CO2. Využívá se elektrochirurgie. Indikací je mnoho - bolesti, sterilita, vrozené vady, endometrioza, patologie ovarií, onkologie, diferenciální diagnoza v pánvi a břiše… CYSTOSKOPIE, REKTOSKOPIE, KOLONOSKOPIE - doplňující metody zejména v urogynekologii, onkologii a diferenciální diagnostice.

Laparoskopie – definice Laparoskopie je charakterizována jako invazivní diagnostický a operační výkon, který se až na některé výjimky provádí v celkové anestezii. Nezbytné je tedy příslušná předoperační příprava a příslušně vybavený operační sál.

Laparoskopie – metodika umístění pacientky v horizontální poloze palpace bifurkace aorty a promontoria (umbilikus v úrovni L3-L4, bifurkace L4-5) insuflace CO2 ( 3-4/l) zavedení troakaru - Trendelenburgova poloha až po insuflaci CO2 a zavedení troakaru pomocné suprasymfyzeální vpichy (1-4, 5-20 mm), zavádění pod kontrolou zraku

Laparoskopie – indikace Laparoskopie – urgentní resp. plánovaná Laparoskopie – diagnostická – operační

Laparoskopie – indikace Ia. Plánované diagnostické výkony sterilita primární nebo sekundární (chromopertubace) kontrolní second-look infertilita, posouzení tvaru dělohy, kontrola hysteroskopického operačního výkonu chronická pánevní bolest, chronické zánětlivé změny v malé pánvi endometrióza diferenciální diagnostika nejasných pánevních tumorů

Laparoskopie – indikace 2a. Urgentní diagnostické výkony akutní pánevní bolest, konečná diagnóza GEU, torze adnex, ruptura ovariální cysty zánětlivé onemocnění adnex podezření na děložní perforaci (sonda, sukční kanyla, hysteroskop) podezření na cizí těleso v peritoneální dutině (IUD, odlomená kanyla) akutní pelveoperitonitis (odběr biologického materiálu)

Laparoskopie – indikace Operační výkony na děložním těle - exstirpace myomů - ventrosuspenze děložní - ošetření děložních perforací - adheziolýza v oblasti děložního těla a fundu - laparoskopické hysterektomie (LAVH, TLH, )

Vaginální hysterektomie - historie Conrad Langenbeck ( 1813 ) první vaginální hysterektomie Prof. Rubeška (1884) první vaginální hysterektomie v Čechách Harry Reich (1989) – první popsal LAVH ÚPMD – první LAVH - 1996

LAVH – nejčastější indikace Děložní myomatóza Adnexální tumor benigního charakteru Pánevní bolest nejasné etiologie Endometrióza, adenomyóza Dysfunkční děložní krvácení Prekancerózy endometria až do ca endometrii Ia, Gl Patologie hrdla děložního až po ca colli uteri stadia Ia1

LAVH – výhody Erudice ve vaginální operativě, renesance klasických vaginálních operačních technik (Zábranský, osobní sdělení) Ve srovnání s abdominální hysterektomií je kratší doba pracovní neschopnosti (4 vs.6 týdnů), menší spotřeba analgetik (0 vs. 4 dny) a kratší doba hospitalizace (3 vs. 4,7 dne) (Kadar, Gyn.endoscopy,1998) Laparoskopická diagnostika,pánevní adheziolýza a adnexální chirurgie (Kužel, Čes.gyn.,1999)

Laparoskopie – indikace Operační výkony na tubě a ovariu -- -mikrochirurgické ošetření adnex - ošetření ložisek endometriózy, včetně exstirpace endometriomů - ošetření ektopické gravidity (salpingektomie, salpingotomie) - salpingektomie před IVF - tubární sterilizace - řešení tuboovariálních pozánětlivých komplexů - ošetření polycystických ovarií (drilling) - exstirpace ovariálních tumorů včetně adnexektomie (endobag) - detorze tuby, resp.adnex - exstirpace parovariálních cyst

Operační laparoskopie retroperitoneum (sampling, systematická lymfadenektomie, preparace ureteru ) onkologické operace radikální operace endometriózy, resekce rektovaginálního septa retropubická kolposuspenze - Burch appendektomie sakrokolpofixace adheziolýza s enterolýzou v malé pánvi sutura dutých orgánů při jejich poranění

Laparoskopie - kontraindikace Absolutní - mechanický nebo paralytický ileus - generalizovaná peritonitida - rozsáhlá břišní kýla - šokový stav - chronická obstrukční bronchopulmonální s respirační insuficiencí - respirační insuficience jiné etiologie (interní, neurologické příčiny) - čerstvý infarkt myokardu - kardiální insuficience

Laparoskopie – kontraindikace Relativní - rozsáhlejší a mnohočetné laparotomické jizvy - zánětlivé procesy ve stěně břišní - nadměrná obezita - hiátová hernie - ischemická choroba srdeční - koagulopatie - relativně velký tumor v dutině břišní - difuzní peritonitis - pánevní absces - gravidita nad 16. týden

Hysteroskopie – definice Hysteroskopie je relativně stará diagnostická a léčebná metoda, která v důsledku intenzivního technického rozvoje získala široké uplatnění Umožňuje hodnocení dutiny děložní, její tvar s případnými malformacemi, charakter endometria se  změnami vaskularizace a zánětlivé změny, dává zřetelný obraz obou rohů děložních a případných změn v jejich okolí. Součástí hodnocení je také vizualizace kanálu hrdla děložního s případnými patologickými změnami.

HSK - metodika Adekvátní technické vybavení Optika 0°,12°,30°, průměr 3- 4 mm Resektoskop 8-9 mm Flexibilní hysteroskop 3,1 mm Správný intraut.tlak (30 – 45mm Hg) = zabrání stimulaci myometria Provedení bez anestezie

Hysteroskopie - distenční media Diagnostická hysteroskopie - CO2 hysteroskopie (tlak 50-70mm Hg, průtok 100ml/min) - tekutá media (NaCl, Ringer laktát) Operační hysteroskopie - mechanické nástroje-nůžky,bioptické klíštky (NaCl, Ringer laktát) - vysokofrekvenční chirurgie - resekce sept, myomů, ablace endometria (Hyskon, Glycin, Purisol)

Hysteroskopie - distenční media Požadavky - isoosmolarita, nekonduktivita, optické vlastnosti, netoxičnost, biodegradace Purisol - 0.54% manitol a 2.7% sorbitol - manitol - diuretické vlastnosti, sorbitol - rychlá eliminace z organismu, metabolismus v játrech na fruktosu a kyselinu mléčnou (riziko acidózy) Glycin - koncentrace 1.5% - 2.2%, hypoosmolární, riziko hyperhydratace, hemodiluce, hyponatrémie - glycin metabolisován na amoniak, hyperamonémie Hyskon - 32% dextran v 10% dextróze nebo 10% glukóze - hyperviskózní, karamelizace, anafylaxe

Indikce k diagnostické a operační hysteroskopii Diagnostické výkony - primární a sekundární sterilita, program IVF - infertilita, second -look po resekci septa nebo myomu - recidivující abnormální uterinní krvácení - vizualizace nálezu při intrauterinních defektech opacity zjištěných při HSG nebo hysterosonografii (polypy,myomy,cizí tělesa) - lokalizace intrauterinních tělísek - follow-up endometriální hyperplasie - suspektní UZ nálezy endometria ( HRT, Tamoxifen)

Indikace k diagnostické a operační hysteroskopii Operační - cílená biopsie suspektních oblastí - rozrušení intrauterinních adhezí - resekce uterinních sept - resekce intrauterinních polypů a myomů - resekce, ablace endometria - transcervikální sterilizace - odstranění intrauterinních cizích těles,odstranění části IUD - odstranění těhotenských tkáňových residuí

Děkuji za pozornost!