Cerebrovaskulární postižení CNS 3. Nejčastější příčina úmrtí (po kardiovaskulárních chorobách a zhoubných nádorech)

Poruchy krevního oběhu v CNS Ischemie Hemorrhagie

Ischemie mozku Kompletní Globální Regionální Akutní Chronická

Kompletní ischemie Při somatické smrti Ireverzibilní V celém rozsahu S nástupem autolytických změn

Globální ischemie Při klinické smrti Při závažných srdečních arytmiích Při hypotenzi Při šoku „Low flow“ stavy Následky: podle délky trvání, stavu cév, tělesné teploty, věku, perfuzního (reperfuzního) tlaku, saturace krve kyslíkem… Neuronální populace nejzranitelnější, liší se úroveň poškození i v rúzných částech (kůra, podkorová centra, mozkový kmen) Malatická ložiska: amnézie, slepota,motorické poruchy, Celkový edém – vzrůst nitrolebního tlaku, zástava perfuze, „vigilní koma“, mozková smrt, autolýza – „respirátorový mozek“

Regionální ischemie Mozkový infarkt – encefalomalacie (bílá, červená) Hemisferický – při uzávěru a. carotis interna Mozkového kmene – při uzávěru vertebrální či bazilární arterie Rozsah – podle místa uzávěru, velikosti stagnačního trombu, rychlosti uzávěru Mechanizmus uzávěru – ateroskleróza, embolie, trombóza (hyperkoagulační stavy, záněty cév, traumata, žilní uzávěry – při nitrolebních zánětech) Výsledný stav – postmalatická pseudocysta

Chronická ischemie Mnohočetné stenózy a uzávěry na drobných větvích Celková atrofie mozku : zúžení kůry, závitů, hydrocefalus internus e vacuo, kribrozní a lakunární stav (oblast bazálních ganglií a centrum semiovale) Status verminosus : mnohočetná drobná ložiska gliózy po fokálních zánicích gangliových buněk

Infarkty míchy Mnohem vzácnější než mozkové Častá účast lokální komprese – úrazy páteře, výhřezy do páteřního kanálu, nádory v oblasti páteřního kanálu (primární, sekundární) Vícečetné uzávěry – při aortální dissekci (hrudní mícha), vícečetných embolizacích (plynové…) Morfologie – maximum rozpadu centromedulárně

Nitrolební krvácení Traumatické Netraumatické Epidurální Subdurální Subarachnoideální Intracerebrální

Epidurální krvácení (hematom) Traumatické Arteriální (a. meningea media) Bývá spojeno s frakturou lebky (výjimečně i bez fraktury) Epidurální prostor (intrakraniálně není preformován) Doba latence od úrazu – hodiny Vývoj od prvních příznaků do ireverzibilního poškození (asymetrická komprese, herniace, edém, mozková smrt) rychlý Vyžaduje urgentní neurochirurgický výkon (anizokorie zornic, mydriáza až plegie zornice na postižené straně – „chirurgická zornice“) Záludné pro pacienta i lékaře (rychlostí vývoje)

Subdurální krvácení (hematom) Traumatické i „netraumatické“ Žilní (přemosťující žíly) Může ale nemusí být spojeno s frakturou lebky Doba latence od vzniku do prvních příznaků – delší a velmi variabilní (až týdny nebo měsíce) Vývoj od prvních příznaků do ireverzibilního poškození (komprese, edém, vzestup intrakraniálního tlaku, globální ischemie, mozková smrt) – delší, „plíživý“ Kromě akutních forem i chronické : opouzdření a „vyčištění“ hematomu, jeho osmoticky podmíněná expanze (subdurální „hygrom“) Vyžaduje neurochirurgickou intervenci v případě komprese a klinické symptomatologie, může být i „klinicky němý“ (při včasné spontánní zástavě krvácení) Záludné pro pacienta i lékaře (plíživostí vývoje)

Subarachnoideální krvácení Traumatické i netraumatické Traumatické – při kontuzi mozku (kombinované zdroje krvácení) Netraumatické – arteriální – rupturou aneuryzmatu arterie na Willisově okruhu a bazi mozku Vakovitá aneuryzmata arterií mozkové baze – skrytá hrozba !!! , mohou být i vícečetná (v počtu několik) Vrozená predispozice (defekty elastiky – zejména na odstupech a větveních), další vývoj zejména při arteriální hypertenzi a atheroskleróze Umístění: r. communicans ant. 40%, a.cerebri media a její větve 34%, rozvětvení a. carotis int. 20% Proběhne pod obrazem akutní „cévní mozkové příhody“ Vyžaduje neurochirurgickou intervenci (má smysl i „opožděná“ – fatální následky při recidivě krvácení !!!)

Intracerebrální krvácení Zpravidla netraumatické Arteriální – při arteriální hypertenzi (v momentu krátkodobého vzestupu nitrolebního tlaku – předklon, zapojení břišního lisu…), nejčastěji v oblasti bazálních ganglií a capsuly interny (a. lenticulostriata, „Charcottova hemorrhagická“ arterie), event. Z cévní malformace: arteriovenozní hemangiom, kavernozní hemangiom kapilární teleangiektázie Komplikace – mozkový edém, provalení do komor a subarachnoideálně Neurochirurgická intervence – dle okolností, vývoje a prognózy… Další příčiny: extrémně zvýšená krvácivost, vaskulitidy, další patologie cév (kongofilní angiopathie při Alzheimerově chorobě…)

Kraniocerebrální traumata Kombinace traumatických změn: Traumata lebečních kostí Cévní traumata s krvácením Traumata mozkového parenchymu Otevřená x uzavřená Dopravní úrazy, profesionální úrazy, pády ze schodů (v opilosti) i jiné pády, pády předmětů na hlavu, střelná zranění

Traumata lebečních kostí Bez dislokace – často S dislokací – závažnější rozsah, repozice v rámci neurochirurgického výkonu Fraktury baze lební: z nepřímého působení sil, mozková píštěl (průsak likvoru, možnost infekce), přední jáma (výtok nosem, brýlový hematom), střední jáma výtok uchem, hematom někdy retroaurikulárně), zadní jáma – hematom okcipitálně Fraktury kalvy – častěji z přímého působení sil

Cévní traumata s krvácením Viz předchozí přehled typů krvácení Často kombinace – více typů krvácení

Parenchymatozní mozková poranění Komoce mozku Kontuze mozku Lacerace mozku Difuzní axonální postižení

Komoce (otřes) mozku Bez zjistitelného morfologického poškození tkáně Dočasná ztráta vědomí Amnezie Desorientace a anxiosita (často)

Kontuze (pohmoždění) mozku Těžší trauma, s pohmožděním mozkové tkáně – zpravidla na povrchu hemisfér (nejvíce vrcholy gyrů) Vždy bezvědomí, delší a hlubší než u komoce Vždy provázené edémem (se všemi následky…) Vždy spojené se subarachnoideálním i parenchymatozním krvácením (různého rozsahu) Coup a contracoup – při deceleraci hlavy v pohybu Coup bez contracoupu nebo s jen menším – při nárazu na hlavu v klidu Život ohrožující stav vyžadující intenzivní péči s účastí neurochirurga

Lacerace mozku U otevřených, penetrujících traumat – střelná, sečná poranění U velmi těžkých uzavřených traumat (corpus callosum, mozkový kmen)

Difuzní axonální postižení Při velmi prudkém úhlovém zrychlení hlavy (u tangenciálních nárazů) Mnohočetné přerušení axonů s jejich zduřením V polovině případů bez dalších traumatických změn Bezvědomí (zpravidla delšího trvání), desorientace, ložiskové neurologické projevy, Úprava - dlouhodobá, částečná – nebo i žádná významnější – posttraumatická demence Morfologický výsledek – proliferace mikroglie, likvidace poškozených axonů, sekundární gliosa a atrofie mozku

Perinatální traumata a poškození Mechanická traumata hlavy vzniklá při porodu Krvácení vzniklá při porodu nebo v perinatální době - v souvislosti s traumatem i bez traumatu Hypoxické poškození mozku

Temporální arteritis – méně obvyklá příčina vaskulárního postižení mozku