Organické poruchy I: deliria M. Kopeček

Delirium = kvalitativní porucha vědomí Pacient je bdělý (vigilní), ale jeho vědomí je zkalené, zastřené (není jasné - lucidní).

Diagnostická kritéria MKN-10 A. Zastřené vědomí B. Narušené kognitivní funkce C. Psychomotorické příznaky D. Narušení spánku nebo cyklu spánek- bdění E. Příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne

A. Zastřené vědomí Snížená jasnost uvědomování si okolí se sníženou schopností zaostřit, udržet či přesunout pozornost

7 test odečítejte opakovaně 7 od 100 a říkejte mi jen výsledky. Tedy 100-7 je ? 93...85...79...72...65 Body: 1.…0..…0....1..…1 patologie: 2 a více chyb

Kopie obrázku

B. Narušené kognitivní funkce 1) zhoršení bezprostřední a recentní paměti 2) desorientace časem, místem, osobou

zhoršení bezprostřední a recentní paměti Řeknu Vám 3 slova, která po mě zopakujete a budete si je pamatovat. Já se na ně za chvíli zeptám. LOPATA ŠÁTEK VAZA

test hodin Nakreslete ciferník od hodin se všemi čísly tak jak jsou na ciferníku, které ukazují čas 11hodin a 10 minut.

test hodin 1 bod – všechna čísla 1 bod – všechna čísla na správném místě 1 bod – malá ručička je správně 1 bod – velká ručička je správně -------------------------------------------- 4 body = norma 3 body – abnormní výsledek

test hodin

zhoršení bezprostřední a recentní paměti Jaká slova jste si měl pamatovat ?

desorientace časem, místem či osobou Co je dnes za den ? Jaký máme měsíc ? Jaký máme rok ? Kde to jsme ? Proč tu jste ? např. neděle místo středa podzim 1986 V kuchyni, protože máte bílý plášť. Nejsou housky.

C. Psychomotorické příznaky 1) rychlé přechody z hypoaktivity do hyperaktivity 2) prodloužený reakční čas 3) zvýšený či snížený proud řeči 4) prodloužená úleková reakce

D. Narušení spánku nebo cyklu spánek-bdění nespavost zhoršování příznaků v noci (po setmění) neklidný spánek s rušivými sny, které mohou pokračovat i po probuzení SUNDOWN SYNDROME

E. Příznaky začínají rychle a jsou měnlivé v průběhu dne

klinické projevy deliria psychomotorické tempo: zpomalené i zrychlené v závislosti na formě deliria odpovědi na otázky: často inkoherentní

klinické projevy deliria poruchy vnímání: časté vizuální, taktilní halucinace/iluze poruchy myšlení: Mohou být bludné myšlenky, ale jsou často nesystematizované, protože si je pacient nepamatuje a jsou velmi rychle měnlivé.

klinické projevy deliria porucha úsudku zjistitelná jednoduchými dotazy: 1. Plave kámen na vodě? 2. Jsou v moři ryby? 3. Váží 1kg víc než 2kg? 4. Lze kladivem zatlouct hřebík?

klinické projevy deliria emoce: rychle plynoucí a proměnlivé – úzkost, strach, bezradnost, útlum, podrážděnost, euforie, údiv

klinické projevy deliria Zvýšená sugestibilita: Např. čte z prázdného papíru.

projevy deliria popis: bezradný, kutivý, popletený, zmatený, desorientovaný, amentní, neklidný příklady chování: Netrefí na pokoj….močí do kouta….nacpala prostěradlo do záchodu ….odšroubovala všechny kohouty od topení… nespala, protože na zemi viděla svítící kola… …mluvila z cesty…říkala, že po prostěradle leze hmyz a ten odháněla. My nic neviděli... Přelézá bočnice na JIP s tím, že jde na nákup….

!!! typ deliria příznaky hyperaktivní neklid, agitovanost, hypervigilance, často halucinace a bludy hypoaktivní letargie, sedace, latence odpovědi, nízká spontaneita, redukce pohybového projevu smíšené kombinace výše uvedeného !!!

deliria - epidemiologie 5 - 8% všech pooperačních stavů na chirurgii 10% pacientů středního věku na internách 8 - 12% všech pacientů v psychiatrických zařízeních 40% všech pacientů na neurologických odděleních 35 - 80% pacientů na geriatrických odděleních 33 - 80% pacientů po operaci na otevřeném srdci 20% pacientů s frakturou krčku femoru 17% všech psychiatrických konsilií ve všeobecných nemocnicích pro dg deliria

etiologie a ddg. intrakraniální - tumor, zánět, otok, nedokrevnost, krvácení, úraz, epi-paroxysmus…. extrakraniální toxické látky včetně alkoholu šok (kardiální, septický, pooperační) hypo/hyperglykémie jiné met. poruchy (játra, ledviny,….)

klinické podtypy v MKN-10 F 05.0 delirium nenasedající na demenci F 05.1 delirium nasedající na demenci F 1X.03 akutní intoxikace s deliriem F 10.4 odvykací stav s deliriem

F10.3 alkoholový odvykací stav Jasný důkaz o přerušení užívání alkoholu a alespoň 3 z níže uvedených příznaků třes jazyka, víček, rukou pocení nauzea či zvracení tachykardie či hypertenze bolesti hlavy nespavost malátnost či slabost sluchové, zrakové či taktilní halucinace/iluze F10.3 je de facto „predelirantní stav“, který může být komplikován deliriem F10.40 odvykací stav s deliriem bez křečí F10.41 odvykací stav s deliriem s křečemi

vyšetření anamnéza, zejm. objektivní fyzikální vyšetření psychiatrické vyšetření základní BCH vyšetření, EKG …další dle výše uvedených nálezů

léčba deliria 1. vyvolávající příčina 2. symptomatická léčba (bolest, horečka, TK..) 3. léčba neklidu 4. přesun na JIP (monitorace vit. funkcí) 5. úprava prostředí (hodiny, světlo, inf.)

léčba vyvolávající příčiny infekce ……….antibiotika dehydratace….rehydratace korekce metab. poruch (pH,glyk., urea..) intoxikace……detoxifikace, antidota odvykací stav…clomethiazol

léčba neklidu navození přiměřené sedace zajistit bezpečnost nemocného a jeho okolí zabránit exhausci zlepšit spolupráci při vyšetřeních delirium tremens……diazepam či clomethiazol nealkoholové delirium….antipsychotika delirium bez demence…haloperidol delirium nasedající na demenci….tiapridal, buronil, risperidon/quetiapin

antipsychotika u nealko. delirií TIAPRID při výskytu nočních delirií je podáván na noc v dávce 100 – 200 mg. deliriózní stavy během dne až do dávky 800-1200 mg za den ve 3 – 4 dávkách. MELPERON denní dávka 75 – 150 mg, nebo jen na noc 25-100 mg, málokdy se překračuje dávka 200 mg/den. Klasická antipsychotika typu tisercin nejsou vhodná - výrazný anticholinergní a sedativní účinek a riziko ortostatické hypotenze

haloperidol u nealk. deliria obvykle lékem prvním volby u agitované formy nealkoholového deliria nemá anticholinergní ani hypotenzivní vlastnosti, může být podáván parenterálně EPS jsou relativně řídké u somaticky nemocných pacientů (zejména i.v) a podává se krátce možné flexibilní dávkování s orální, intramuskulární i intravenózní možností perorálně podávaný haloperidol má vrchol hladin za 4-6 hodin intravenózně podávaný už za 5-20 minut doporučovaná dávka je 1-2 mg každé 2-4 hodiny, dokud není dosaženo zklidnění

antipsychotika 2. generace rizika častějších úmrtí u starších jedinců hlášená po risperidonu a olanzapinu, ale menší riziko vedlejších účinků (EPS) RISPERIDON jednorázově na noc 0,5 až 1 mg, nebo se dávky rozloží během dne Cave starší pacienti - jen výjimečně u pacientů s organickou etiologii překračujeme dávku 2 mg pro die. OLANZAPIN opatrně u starších a u demence – dávkování je 2,5 – 5 mg v jedné dávce, výjimečně 10 mg/den QUETIAPIN Nejbezpečnější z AP 2. generace

benzodiazepiny léky volby u abstinenčních delirií po odejmutí alkoholu, sedativ a hypnotik. kromě syndromů z vysazení, nejsou benzodiazepiny doporučovány k léčbě deliria v rámci monoterapie neovlivňují dostatečně extrémní agitovanost, halucinace a bludy, u některých nemocných mohou způsobit paradoxní excitovanost u starších osob excesivní sedaci, ataxii či prohloubit zmatenost indikovány hlavně při intoleranci antipsychotik - vznik EPS při nedostatečném efektu samotných antipsychotik v kombinované léčbě

clomethiazol iniciální dávka 2-3 kapsle, a pak dále titrovat po 4 hod až do ztišení neklidu. Max. dávka je až do 16 kapslí/d. Nekombinovat clomethiazol s BZD (riziko dechového útlumu) clomethiazol vede k depresi dechového centra a zahlenění bronchů a má sám potenciál k vyvolání závislosti Cave ! nevysazovat náhle

odvykací stav po alkoholu s deliriem zásadně důležité doplnit vitamíny (B1), minerály (zejména hořčík a draslík), glukózu a tekutiny Cave! U těžkého alkoholika může infúze čisté glukózy vyčerpat poslední zásoby vitamínu B1, a tak vyvolat Wernickeovu encefalopatii nebo akutní myokardiopatii z nedostatku vitamínu B1! Do infúzních roztoků nutno vždy přidat thiamin, pokud ho není možno podávat per os. clomethiazol 2 kapsle po 300 mg, dávku lze opakovat

podpůrná medikamentozní léčba nootropika ke zlepšení cerebrálního metabolizmu a udržení bdělosti v denních hodinách ve vyšších dávkách (např. piracetam v denních dávkách 4 – 8 g) vitamíny řady B a C deliriózní nemocný s nevyléčitelným základním onemocněním (např. malignity) anebo nezjištěnou bolestí: analgetika opiátového typu trojkombinace: antipsychotikum, benzodiazepin a hydromorfin u karcinomatóz s infaustní prognózou

kazuistika 47-leté ženy Objevují se ostrůvky naprosté bezradnosti, je masivně úzkostná. Píše mi zmatené maily mnohokrát denně, je naprosto bezradná, není schopna dostát nárokům běžných denních rutin. Vše vrcholí poslední dny, na dnešek vůbec nespala, pochodovala po bytě, plakala, stále opakovala , že se „vrátila“ (míní tím, že se vrátila z procházky se psem).

Montrealský kognitivní test celkové skóre 10/30

4.den léčby Augmentinem 1g 1-0-1 celkové skóre 22/30

kazuistika 2 40-letý zedník byl přijat na JIP po operaci perforovaného vředu. 3.den po operaci je KP komp. převeden na odd., je klidný, spolupracující. 4.den se objevuje horečka a pocení, 5. den třes HK a nauzea, 6.den tachykardie a nespavost, 7.den – zmatenost, neklid, halucinace Co s pacientem podniknete ?

Kasuistika - příklad léčby 1. inf 500 ml G5%+B1, B6, C+diazepam+KCl 2. inf. FR+MgSO410%+KCl+diazepam+novalgin 3. infuze FR+diazepam 4. inf. jako 1 5. inf. jako 2 6. inf. jako 3 Vasocardin 50 mg tbl. ½-0- ½ Omeprazol 20 mg tbl. 1-0-1 Epi: Epanutin 1 amp. v 10 ml FR pomalu i.v. Zvrací: Torecan 1 amp. i.m. TK nad 150/100: Tensiomin 12,5 mg tbl.