Námět: V. Danzig, II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK Kazuistika č. 1 pro ÚPF Námět: V. Danzig, II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK

Anamnéza 78 letý muž, důchodce, bývalý strojní Ing. RA: spíše vyšší věk v rodině, úmrtí i na KV onemocnění, ale nikdo předčasně (ab)usus: 15 let nekouří, předtím 10-15 denně, bez nadměrného příjmu alkoholu OA: opak. herniotomie, benigní hypertrofie prostaty, 6 let diabetes mellitus „na dietě“

Anamnéza otázky V jakém riziku kardiovaskulárního onemocnění je tento 78letý exkuřák? Co považujeme za předčasnou manifestaci kardiovaskulárního onemocnění? Jak je to s vlivem kouření na kardiovaskulární aparát a zhoubné nádory zejména dýchacího ústrojí, jaký je rozdíl?

Nynější onemocnění 3 roky postupná progrese námahové dušnosti a bolestí za středním a dolním sternem postupné horšení 2 týdny, i klidové bolesti jedenkrát při chůzi během záchvatu ztratil vědomí, probudil se na zemi do nemocnice přijat pro celou noc trvající retrosternální bolest, dušnost, proseděl celou noc, měl k tomu (poprvé) i bušení srdce, bušilo nepravidelně a velmi rychle

Nynější onemocnění - otázky jak se klinicky definuje dušnost? co bývá jejím podkladem při onemocnění (levého) srdce? co může být její příčinou kromě kardiopatie? jak se jmenuje bolest způsobená ischémií myokardu, čím je pravděpodobně podmíněna? jak se nazývá náhlá krátkodobá ztráta vědomí? jaká je nejčastější příčina ischémie myokardu v naší populaci?; jaká je však i její diferenciální diagnostika? jak česky nazýváme palpitace a čeho jsou většinou projevem?; pro co svědčí, pokud nemocný udává, že palpitace jsou nepravidelné?

Základní pomocná vyšetření EKG: - známky akutního IM s elevacemi ST úseku? - rytmus ? Kardiální markery – nesvědčily pro myokardiální nekrózu RTG S+P: plicní venostáza (edém)

Příjmové EKG

Rozdíl – FiS se širokými QRS komplexy

Fibrilace síní – definice Fibrilace síní (FiS, FS) je nepravidelná dezorganizovaná aktivita síní, kdy se na křivce EKG namísto vln P objevují rychlé oscilace označované jako vlny "f". Komorová odpověď je obvykle nepravidelná.

Základní pomocná vyšetření - otázky kolika svodové EKG používáme a jak se jednotlivé svody jmenují (rozdělují); co je kontinuální EKG monitorace a kolik svodů k ní obvykle vyžadujeme? vyjmenujte některé kardiální markery s jejich charakteristikami a významem jaké jsou příznaky fibrilace síní a jakým rizikům je její nositel vystaven?

Další pomocná vyšetření echokardiografické vyšetření, ECHO: - kalcifikovaná aortální chlopeň s omezenou pohyblivostí cípů, „dopplerovsky těsná stenóza“ s gradienty 65/34 mm Hg, plocha ústí 0,4 cm2/m2 - dilatace ascendentní aorty EF (ejekční frakce) LK 0,45 – 0,49 (= 45-49%) selektivní koronarografie: normální nález na věnčitých tepnách

ECHO – morfologie

ECHO – kontinuální Doppler

Katetrizační křivka – aortální stenóza

Další pomocná vyšetření - otázky Vysvětlete pojem gradient (specificky pro aortální chlopeň resp. aortální stenózu) Jak se dá gradient změřit, jaké je vzájemné postavení obou metod, musíme je provádět vždy obě, co nám ztěžuje invazívní stanovení gradientu? Proč dáváme přednost výpočtu plochy ústí před pouhým změřením gradientu, jak vysvětlit případy (v praxi časté), kdy je přítomna výrazná redukce plochy ústí a gradient je přitom zvýšen jen mírně? Co je„ejekční frakce levé komory (EF LK, LVEF)“, definujte slovně, uveďte jednotky v jakých se měří a normální hodnoty?

Léčba Léčba akutního stavu: kompenzace – léčba srdečního selhání včetně kontroly frekvence komorové odpovědi při fibrilaci síní Léčba definitivní: náhrada aortální chlopně bioprotézou, plastika ascendentní aorty

Léčba - otázky Jak mohla fibrilace síní souviset s přítomností základní srdeční choroby (aortální stenózy)? Proč jsme v první fázi volili v léčbě fibrilace síní, která nemocného zjevně hemodynamicky kompromitovala, zpomalení frekvence odpovědi komor? Je plastika ascendentní aorty standardní součásti operace aortální chlopně?

Závěr I Aortální stenóza: častá a stále častější (se vzrůstajícím průměrným věkem populace) získaná chlopenní vada Iniciálně model tlakového přetížení levé komory, zvýšení afterloadu, zvýšený tlak se propaguje i zpětně (dilatace síně, zvýšená náplň malého oběhu) Typickým kompenzačním mechanizmem je hypertrofie levé komory, postupně selhává a dochází k dilataci komory a zhoršení její systolické funkce

Závěr II Příznaky a jejich patofyziologické vysvětlení (otázky): dušnost zpětná propagace zvýšeného nitrokomorového tlaku stenokardie snížený průtok koronárními cévami, zejména při tachykardii synkopa při námaze nemožnost zvýšit minutový výdej při redukci plochy ústí nízká tlaková amplituda pomalý nárůst systolického tlaku v aortě Léčba: náhrada aortální chlopně kardiochirurgem (umělá chlopeň či bioprotéza); TAVI u vybraných nemocných pro chirurga rizikových (Transcatheter Aortic Valve Implantation)