ANTIBIOTIKA V LÉČBĚ ANAEROBNÍCH INFEKCÍ prof. MUDr. Milan Kolář, Ph.D.

Problematika bakteriální rezistence se týká celého spektra mikroorganismů, včetně anaerobních bakterií. Je dokumentován vzestup rezistence Bacteroides fragilis ke klindamycinu. Rezistence je pozorována v případě Fusobacterium sp. a klindamycinu. Problém představuje odolnost některých anaerobních bakterií ke karbapenemům. Zvyšování rezistence se týká i metronidazolu. Giamarellou H. Inter. J. Antimicrob. Agents. 2000, 16:341-346.

Nejdůležitější příčiny rezistence anaerobních bakterií k antibiotikům Produkce beta-laktamáz, včetně metalo-beta-laktamáz. Změna cílových míst, především PBPs. V případě klostridií schopnost vytvářet spóry, které jsou vůči účinku antibiotické léčby zcela odolné.

Antibiotika s účinkem na anaerobní bakterie

Peniciliny Základní (přirozené): benzylpenicilin (penicilin G) Kombinované s inhibitory bakteriálních beta-laktamáz ampicilin/sulbactam amoxicilin/kys.klavulanová piperacilin/tazobactam

Další beta-laktamová antibiotika Karbapenemy imipenem meropenem

LINKOSAMIDY Často používaná antibiotika s účinkem na grampozitivní bakterie a na anaerobní bakterie. Mají výborný průnik do kostí. linkomycin klindamycin Hlavní indikace: Stafylokokové infekce (především osteomyelitidy) Infekce s etiologickou spoluúčastí anaerobních bakterií Aktinomykóza Při podávání linkosamidů byl popsán vznik pseudomembranózní enterokolitidy (etiologická role Clostridium difficile). 

NITROIMIDAZOLY Chemoterapeutika s účinkem na anaerobní bakterie a současně i některá protozoa. Používají se v léčbě pseudomembranózní enterokolitidy. metronidazol ornidazol 

Charakteristika anaerobních infekcí z pohledu mikrobiologa Etiologie polymikrobiální (aspirační pneumonie, intraabdominální infekce) monomikrobiální (např. abscesy) Endogenní/exogenní Komunitní/nozokomiální Izolace a identifikace anaerobních bakterií – delší časový interval Adekvátní stanovení citlivosti k antibiotikům je v případě anaerobních bakterií obtížnější

Infekce s etiologickou rolí anaerobních bakterií u pacientů na JIP Dolní cesty dýchací Aspirační pneumonie Nekrotizující pneumonie Plicní absces Gastrontestinální trakt Peritonitida Intraabdominální absces Hepatální absces

Infekce s etiologickou rolí anaerobních bakterií u pacientů na JIP Urogenitální trakt Tubo-ovariální absces Salpingitida Septický potrat a endometritida Kůže a měkké tkáně Nekrotizující fasciitida Myonekróza Diabetická noha

Infekce s etiologickou rolí anaerobních bakterií u pacientů na JIP Centrální nervový systém Mozkový absces Subdurální empyem

Nejčastější anaerobní původci infekcí Bacteroides fragilis group Většinou se jedná o polymikrobiální infekce, převážně intraabdominální. Léky volby: karbapenemy (meropenem, imipenem), piperacilin/tazobactam, tigecyklin Alternativně: klindamycin, metronidazol, ampicilin/sulbactam (vhodná kombinace s dalšími antibiotiky – např. aminoglykosidy)

Nejčastější anaerobní původci infekcí Fusobacterium sp. (F. nucleatum) Nachází se v dutině ústní – anaerobní plicní infekce (endogenní charakter). Léky volby: karbapenemy (meropenem, imipenem), piperacilin/tazobactam Alternativně: ampicilin/sulbactam, metronidazol, (vhodná kombinace s dalšími antibiotiky – např. aminoglykosidy).

Nejčastější anaerobní původci infekcí Prevotella sp. (P. bivia, P. melaninogenicus) Časté anaerobní bakterie v dutině ústní – aspirační pneumonie, plicní absces, mozkový absces. Léky volby: beta-laktamové antibiotikum (karbapenemy, piperacilin/tazobactam, penicilin G). Alternativně: klindamycin, doxycyklin.

Nejčastější anaerobní původci infekcí Clostridium sp. (C. difficile, C. perfringens, C. septicum, C. novyi) C. difficile – pseudomembranózní enterokolitida, léky volby jsou vankomycin - p.os, metronidazol – p.os, i.v. C.perfringens, C. septicum, C. novyi většinou se jedná o myonekrózy, rozhodující je chirurgická léčba (odstranění devitalizované tkáně), ATB léčba: piperacilin/tazobactam, karbapenemy, klindamycin, penicilin G.

Nejčastější anaerobní původci infekcí Eubacterium sp. Většinou plicní a intraabdominální abscesy. Léky volby: klindamycin, kombinované aminopeniciliny (ampicilin/sulbactam, amoxicilin/kys.klavulanová) + gentamicin. Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp. Intraabdominální a plicní abscesy. Léky volby: penicilin, klindamycin, kombinované aminopeniciliny.

Možnosti antibiotické léčby anaerobních infekcí Těžce probíhající, většinou intraabdominální, infekce vyžadují razantní antibioterapii: karbapenemy, piperacilin/tazobactam, tigecyklin alternativou může být kombinační terapie - gentamicin+klindamycin+metronidazol (ale je zde problém multirezistentních gramnegativních enterobakterií) Aspirační a nekrotizující pneumonie karbapenemy, piperacilin/tazobactam lze zvážit kombinační terapii - např. gentamicin+ampicilin/sulbactam, gentamicin+klindamycin Abscesy kombinované aminopeniciliny (ampicilin/sulbactam, amoxicilin/kys. klavulanová), chirurgické řešení Myonekrózy piperacilin/tazobactam, klindamycin+gentamicin, penicilin G