Klepnutím lze upravit styl předlohy podnadpisů www.nrc.cz Teorie a praxe vývoje klinických doporoučených postupů v oboru neurologie Suchý Miloš1, Bednařík Josef2, Škoda Ondřej3, Pátá Martina1, Klika Petr4, Kožený Pavel1 1Národní referenční centrum 2FN Brno, neurologická klinika 3Nemocnice Jihlava, neurologické oddělení 4Ústav biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA).

Aspekty vývoje vybrané pro přednášku Organizace vývoje KDP – řízení expertních týmů participujících na vývoji s parametry – doba zpracování a zdroje – dosažení konsensu na národní úrovni Metodiky vývoje – EBM, adaptace, společný vývoj KDP a ukazatelů, implementace – použitelnost stávajících datových zdrojů – využitelnost výstupů IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Úvod

Projekty NRC Vývoj národní sady klinických doporučených postupů Vývoj národní sady ukazatelů kvality Sledování dekubitů na národní úrovni Cílem je vyplnit mezeru chybějících celonárodních nástrojů objektivního hodnocení kvality, zajistit metodickou jednotnost, využít datové zdroje NRC a konsolidovat lidské a hmotné zdroje v rámci jedné instituce IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Úvod

Odborné společnosti jako partneři při vývoji KDP Neurologie Chirurgie Gastroenterologie Pneumoonkologie Klinická onkologie Radiační onkologie Traumatologie Oftalmologie Všeobecné lékařství Úvod Spoluautoři onkologických KDP IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA).

Spolupráce s ČNS Aktivní přístup ČNS k vývoji KDP i k používání metodik NRC První úspěšné zpracované KDP Společné prezentace a publikace Plán vývoje neurologické sady KDP – Autoimunitní nervosvalová onemocnění léčená intravenózním lidským imunoglobulinem a výměnnou plazmaferézou – Ischemická CMP – Myastenia gravis – Neurogenní bolest – Narkolepsie – Roztroušená skleróza Úvod IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA).

Vývoj KDP ve světě a u nás Důležitá témata celosvětově – Evidence Based Medicine (EBM) – Adaptace KDP – Souběžný vývoj KDP a ukazatelů kvality a efektivity péče – Implementace KDP do klinické praxe – Naše metodologie respektují tato hlavní témata Guideline International Network (GIN) členství NRC do roku 2010 příspěvek na konferenci – Chicago srpen 2010 IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Úvod

Životní cyklus vývoje KDP IPV SIGN = 29 měsíců NRC = měsíců IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Organizace vývoje KDP

Zkušenosti z organizace vývoje Nízká motivace a součinnost některých partnerů Delší časy vývoje než je nezbytné (až 24 měsíců) Rozdílné výsledky při dosažení konsensu – „technologické“ KDP se speciálním zaměřením – snadný konsensus (AINSO) – „komplexní klinické DP“ s multioborovým zaměřením – někdy obtížný konsensus, neexistující spolupráce v reálné praxi, Stavět autorské kolektivy s cílem zajistit konsensus (i-CMP), onkologie IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Organizace vývoje

Zkušenosti s vývojem, preference adaptace zahraničních KDP Zkušenosti vedly k aplikaci následujícího postupu: Nejdříve výběr zahraničního vzoru a zpracování „major recommendations“ Jejich posouzení z hlediska „českého“ kontextu První oponentura a konsensus Pak zpracování celého dokumentu Druhá oponentura a konsensus IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Organizace vývoje Výběr vzoru (NCCN)Výběr doporučeníÚprava doporučení pro ČR1. Odborná oponenturaVypracování celého KDP2. Odborná oponenturaVeřejná oponentura

Metodiky vývoje KDP NRC 1. Základem vývoje KDP jsou vědecké důkazy (EBM) 2. Pro přesné určení tématu a možnost kalkulovat parametry kvality a výkonnosti včetně ekonomických aspektů vyžadujeme exaktní klinické a procesní vymezení onemocnění a postupu péče 3. Zpracování vlastního dokumentu KDP navazuje až na důsledně naplněné podmínky 1. a Formulace doporučení pro pacienty 5. Vývoj ukazatelů kvality a efektivity péče společně s vývojem KDP 6. Ukazatele jsou používány pro – Hodnocení kvality – Řízení nákladů – Implementaci KDP do praxe (posuzování účinnosti KDP) – Kontraktaci IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

plakát IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje Náš přístup – od vědy k praxi a kvalitě Klinická praxe, zvyšování kvality a efektivity Expertní systém - medicína Doporučení (recommendation) … je odborné stanovisko vycházející ze znalostní báze medicíny formulované pro praktické účely s cílem zajistit kvalitu, bezpečí a efektivitu péče. „Pacient s příznaky CMP má být přijat na iktovou jednotku“ BiologieChemieFyzikaMatematikaFarmacieObory medicínyOšetřovatelství Doporučení KDP NRC Doporučení Ukazatel Jsou naplněny očekávané výsledky? Jsou naplněny doporučené podmínky? Jsou naplněna vydaná doporučení?

Klíčové doporučení (major recommendation) Doporučení odpovídající na hlavní klinické otázky, u kterého se vyžaduje zhodnocení kvality vědeckého důkazu a síly doporučení. Je základním stavebním kamenem klinického doporučeného postupu. KódDoporučeníKlasifikaceLiteratura 14Chirurgický resekát vyžaduje pečlivé a systematicky provedené makroskopické zhodnocení včetně fotodokumentace v době operace. EL5; RG D Ectors NL, Dixon MF, Geboes KJ, Rutgeerts PJ, Desmet VJ, Vantrappen GR. Granulomatous gastritis : a morphological and diagnostic approach. Histopathology 1993;23:55–61. Sheehan AL, Warren BF, Gear MW, Shepherd NA. Fat-wrapping in Crohn's disease: pathological basis and relevance to surgical practice. Br J Surg 1992;79:955–8. 15Histologický popis by měl vyjadřovat aktivitu onemocnění. Inaktivita v bioptickém vzorku nemusí odpovídat inaktivitě v klinickém hodnocení. EL5; RG DOdze R, Antonioli D, Peppercorn M, Goldman H. Effect of topical 5-amino-salicylic acid (5-ASA) therapy on rectal mucosal biopsy morphology in chronic ulcerative colitis. Am J Surg Pathol 1993;17:869–75. Bataille F, Klebl F, Rümmele P, Straub RH, Wild P, Schölmerich J, et al. Histopathological parameters as predictors for the course of Crohn's disease. Virchows Arch 2003;443:501–7. Příklad – KDP pro M.Crohn DoporučeníKriteriumUkazatel IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Z klíčových doporučení jsou odvozována klinická kritéria a tzv. procesní ukazatele kvality. Mají být formulována jako samostatný text a pokrýt všechny důležité oblasti problematiky klinických doporučených postupů. Metodiky vývoje

Procesní ukazatele u i-CMP DoporučeníKriteriumUkazatel Pacienti s cévní mozkovou příhodou mají být přijati na specializovanou iktovou jednotku Pacient byl přijat na specializovanou iktovou jednotku Podíl případů s i-CMP přijatých na specializovanou iktovou jednotku ze všech případů s i-CMP léčených v nemocnici Pacienti přijatí s podezřením na cévní mozkovou příhodou mají být vyšetřeni neurologem při přijetí Pacient byl vyšetřen neurologem při přijetí do nemocnice Podíl případů s i-CMP vyšetřených neurologem při přijetí do nemocnice DoporučeníKriteriumUkazatel IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Zpracování procesních ukazatelů Rok Průměr Počet případů Kritérium 1: První den přijetí na iktové jednotce29 %36 %39 %43 %37 %21 %34 % Kritérium 2: První den pobyt na JIP42 %66 %64 %65 %57 %47 %57 % Kritérium 3: Pobyt na iktové jednotce během hospitalizace32 %41 %40 %46 %41 %37 %40 % Kritérium 4: Pobyt na JIP během hospitalizace65 %79 %76 %75 % 82 %75 % Kritérium 5: První den neurologické vyšetření75 %90 %87 %90 %88 %89 %86 % Kritérium 8: RTG srdce a plic během hospitalizace80 %77 %71 %76 %73 %76 % Kritérium 9: První den vyšetření glykémie67 %72 %76 %70 %64 %76 %71 % Kritérium 10: První den CT nebo MRI60 %77 %72 %85 %76 %78 %75 % Kritérium 11: Provedení sonografie během hospitalizace17 %13 %14 %15 %11 %10 %13 % Kritérium 21: Provedení CT, MRI, US vyšetření během hosp.61 %76 %72 %81 %75 % 73 % Kritérium 12: Provedení angiografie během hospitalizace8 %17 %24 %29 %24 % 21 % Kritérium 14: Fyzioterapeutické výkony během hospitalizace71 %65 %70 %63 % 64 %66 % IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Vývoj hodnot u iCMP IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Důvody společného vývoje KDP a QI Oba systémy se navzájem podporují, mají společný logický a definiční základ Definice klinického stavu a procesuFormulace klíčových doporučeníSběr dat a výpočet ukazatelůHodnocení účinnosti KDP KDP umožňují exaktně definovat ukazatele formou vymezení klinického stavu a formulací tzv. klíčových doporučení jako základu procesních ukazatelů Ukazatele dokládají míru dodržování KDP a jejich úspěšnost v klinické praxi Další důvody: KDP i ukazatele jsou založeny na příbuzných vědeckých důkazech KDP i ukazatele jsou většinou vyvíjeny stejnými odborníky Pro KDP i ukazatele využíváme společný metodický základ a společné nástroje technické podpory (registry) Společný vývoj šetří zdroje a zajišťuje logickou konsistenci IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Vznik balíku ukazatelů Vymezení KDP Rámec klinického stavu (dg., výkony, materiál, a další podmínky) Strukturální ukazatele Výsledkové ukazatele Klíčová doporučení a kriteria, začátek a konec procesu Procesní ukazatele, uk. utilizace Klinický stav Proces Počet případů Počet výkonů Nemocniční mortalita % naplněných doporučení Podíl postupů IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Ostatní ukazatele a ref. hodnoty QM0208 Nemocniční mortalita u ischemické CMP Referenční hodnota /doplňková měření RV#RVARVBRVCRVD Nemocniční mortalita9,94%9,26%9,77%11,0%12,19% Počet případů Podíl překladů25,17%22,5%24,96%28,3%32,26% Průměrný věk případů72,571,772,373,575,2 Průměrný věk při úmrtí79,078,978,679,880,7 Průměrná ošetřovací doba případu11,813,011,510,412,4 Průměrný počet bodů na případ Průměrná hodnota ZUP na případ2 900 Kč4 779 Kč2 048 Kč1 322 Kč5 982 Kč Náklady na bod (modelová hodnota)1 Kč Průměrné náklady na případ Kč Kč Kč Kč Kč Populační náklady Kč IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Ostatní ukazatele a referenční hodnoty QM0251 Nemocniční mortalita na autoimunitní nervosvalová onemocnění Referenční hodnota / doplňková měření RV#RVARVBRVCRVD Nemocniční mortalita1,24%1,05%1,66%3,85%0,0% Počet případů Podíl překladů16,89%11,33%29,88%30,77%28,57% Průměrný věk případů54,952,659,658,373,0 Průměrný věk při úmrtí70,168,076,566,00,0 Průměrná ošetřovací doba případu13,412,713,911,415,6 Průměrný počet bodů na případ Průměrná hodnota ZUP na případ Kč Kč Kč Kč595 Kč Náklady na bod (modelová hodnota)1 Kč Průměrné náklady na případ Kč Kč Kč Kč Kč Populační náklady Kč IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Náš model vývoje procesních ukazatelů Aplikujeme vzájemný vztah doporučení, klinické kriterium a ukazatel při vývoji klinického standarduDefinujeme ukazatele, testujeme dostupné, nebo zajišťujeme doplňující datové zdrojeVyvíjíme a vyhodnocujeme ukazatele v životním cyklu – Národní sada UZSPublikujeme ukazatele a implementujeme je do praxe NávrhDataHodnoceníVydáníUžívání Data DoporučeníKriteriumUkazatel TestŘízeníInfo IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Použitelnost stávajících datových zdrojů Různá úspěšnost při zpracování procesních ukazatelů AINSO – nepříznivý výsledek, administrativní data jsou málo klinicky specifická pro tuto speciální problematiku i-CMP – příznivý výsledek, administrativní data jsou dostatečná pro více než polovinu procesních ukazatelů IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Použitelnost administrativních datových zdrojů Přednosti – snadná dostupnost a nízká cena – celonárodně jednotná metodika i datové rozhraní – populační data vhodná pro srovnávání (benchmarking) Nedostatky – nízká klinická specifičnost, – nejisté určení podle diagnóz vykazovaných v dokladech, – závažnost stavu, – odezva na předchozí léčbu. – postižena pouze akutní lůžkové péče, ke které jsou data nejsnáze dostupná IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Využití ukazatelů kvality Zatím v plenkách Lze použít pro zlepšování kvality – interní a externí hodnocení kvality …tím i v akreditačním programu Lze použít pro národní programy (centralizace – KCC, IC, NMC) Zvažuje se použití v kontraktaci péče Implementace KDP IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje

Závěr Spolupráce NRC s ČNS přináší celou řadu pozitiv NRC může využít své datové a analytické kapacity a konzultovat vývoj svých nástrojů pro zvyšování kvality a efektivity péče s předními odborníky v oboru neurologie. Odborná společnost získává nové statistické výstupy a velmi kvalitní sadu oborových KDP. Společný projekt, přináší celou řadu odborných i praktických poznatků a zkušeností s organizací vývoje velké národní sady KDP a ukazatelů. Průběžné výsledky hodnotíme jako přínos, rozhodující ale bude až jestli implementace KDP skutečně zlepší kvalitu a efektivitu dnes poněkud nepřehledné a obtížně vyhodnotitelné zdravotní péče v České republice. IGA, č Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb. Řešiteli jsou Národní referenční centrum (NRC) a Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity Brno (IBA). Metodiky vývoje Děkuji za pozornost