Léčiva používaná v anesteziologii Univerzita Karlova v Praze, 3. lékařská fakulta II. Cyklus, modul Ortopedie, traumatologie, anesteziologie a resuscitace posluchárna anatomie 503, Ruská 87, Praha 19.12.2012 Léčiva používaná v anesteziologii M. Kršiak Ústav farmakologie, 3. LF UK http://vyuka.lf3.cuni.cz

Celková anestetika Lokální anestetika Nitrožilní anestetika Inhalační anestetika působí hlavně tlumením přenosu vzruchu na synapsích a tlumením excitability neuronů Lokální anestetika působí hlavně tlumením přenosu vzruchu po axonu (neuritu)

TEORIE CELKOVÉ ANESTÉZIE Dřívější teorie celkové anestézie zdůrazňovaly interakci celkových anestetik s lipidovou dvouvrstvou buněčných membrán Dávková účinnost celkových anestetik těsně koreluje s jejich rozpustností v tucích Novější teorie zdůrazňují interakci celkových anestetik s membránovými receptory a iontovými kanály Většina anestetik zvyšuje aktivitu inhibičních GABAA receptorů. Některá celková anestetika tlumí excitační NMDA receptory nebo aktivují určité draslíkové kanály, které snižují excitabilitu membrán.

Hlavní farmakologické účinky celkových anestetik: ztráta vědomí, ztráta odpovědí na bolestivou stimulaci ztráta reflexů (motorických a vegetativních) Ve vysokých supra-anaestetických dávkách, všechna celková anestetika mohou působit smrtelně zástavou dýchání a ztrátou kardiovaskulárních reflexů. Jsou proto vyhražena pouze lékařům, kteří je umí kvalifikovaně aplikovat a jsou schopni zvládnout i akutní komplikace jimi způsobené.

Stadia celkové anestezie Stadium 1 – „indukční“ Před ztrátou vědomí vyvíjí se od analgezie bez amnézie k analgezii s amnézií Pacient je ještě sto komunikovat Stadium 2 - "excitační“ Po ztrátě vědomí může docházet k výrazné excitaci - hypermotilitě, nepravidelnému dýchání, stoupá krevní tlak, vzácně ke zvracení, odchodu moči a stolice ABY SE TOMU PŘEDEŠLO, PODÁVAJÍ SE V ÚVODU CELKOVÉ ANESTÉZIE OBVYKLE RYCHLE PŮSOBÍCÍ NITROŽILNÍ ANESTETIKA .

Stadia celkové anestezie – pokračování Stadium 3 - „chirurgická anestézie„ stádium chirurgické tolerance, toleranční Pacient je v bezvědomí, spontánně dýchá, hemodynamicky stabilizovaný a připraven pro chirurgický zákrok Bývá rozděleno do 4 úrovní: pohyby očí, posléze se fixují ztráta rohovkového a kašlacího reflexu mydriáza, ztráta zornicového reflexu (r. na světlo) obrna mezižeberních svalů, povrchní dýchání bránicí Stage 4 - „předávkování, intoxikace„ Zástava dýchání a kardiovaskulární kolaps Při chybění možnosti účinné podpory základních životních funkcí je smrtelné

ABY SE PŘEDEŠLO EXCITAČNÍ FÁZI , PODÁVAJÍ SE K RYCHLÉMU ÚVODU DO CELKOVÉ INHALAČNÍ ANESTÉZIE OBVYKLE NITROŽILNÍ ANESTETIKA

Nitrožilní anestetika Charakteristika Nástup/odeznění účinku Hlavní nežádoucí účinky, nevýhody Propofol Široce používán k úvodu do celkové anestézie, i k TIVA (totální intravenózní anestézie) často v jednodenní chirurgii Bez analgetického účinku Rychlé Kardiovaskularní a respirační útlum (hypoventilace až apnoe, hypotenze, bradykardie) možnost amorózního chování při probuzení Thiopental Dosud často používán Rychlý nástup, pomalejší odeznění (hypoventilace až apnoe, hypotenze, tachykardie) úzká terapeuticá šíře Midazolam Velká terapeutická šíře. Amnézie Pomalejší Kardiovaskularní a respirační útlum (ale menší riziko než u thiopentalu) Etomidát Má minimální vliv na respirační a kardiovaskulární systém Rychlý Svalové záškuby při indukci a odeznívání účinku blokuje tvorbu kortisolu v nadledvinkách Ketamin Disociativní anestetikum (tlumí bolest, a působí amnézii i při vědomí) Psychotomimetické účinky (např. halucinace) při odeznívání účinku změny krevního tlaku a tepu (+ i -), hypersalivace, zvracení, aj vhodný i pro medicínu katastrof

Inhalační anestetika Široce používán lsofluran Rychlý Charakteristika Nástup/odeznění účinku Hlavní nežádoucí účinky, nevýhody lsofluran Široce používán Nahradil halothan Prchavé anestetikum Střední Málo nežádoucích účinků Sevofluran Používán v jednodenní chirurgii pro rychlý nástup a odeznění účinku Rychlý Oxid dusný dinitrogenii oxidum „rajský plyn“ Dobré analgetikum, ale slabé celkové anestetikum, euforické účinky (smích..) Anestetický plyn Halothan Dnes málo používán Hepatotoxicita Tachykardie Hypotenze Maligní hypertermie (vzácně) Ether Dnes obsolentní,l eda v záloze (snadno se může aplikovat i v primitivních podmínkách) Pomalý Dráždění dýchacích cest Nauzea a zvracení Hořlavina, riziko exploze

PREMEDIKACE: Tlumení úzkosti – benzodiazepiny p.o. Snížení bronchialní sekrece a vagových reflexů (bradykardie) atropin i.m. nebo s.c.

PERIOPERATIVNÍ MEDIKACE: Periferní myorelaxancia zejména k umožnění tracheální intubace nedepolarizující - atracurium (vs neostigmin) depolarizující - suxamethonium (succinylcholin) Opioidní analgetika sufentanyl, fentanyl Další léčiva: pro ovlivnění krevního tlaku efedrin při hypotenzi, antihertenziva při hypertenzi bronchodilatancia salbutamol při laryngospasmu/brochospasmu při alergických reakcích adrenalin, antihistaminika, glukokortikoidy

POOPERAČNÍ MEDIKACE Analgetika opioidní a/nebo neopioidní Antiemetika metoklopramid, thiethylperazin, ondansetron.

Lokální anestetika

Mechanizmus účinku lokálních anestetik Lokální anestetika blokují šíření akčního potenciálu blokádou sodíkových kanálů Aby mohla lokální anestetika působit, musí proniknout buněčnou membránou, protože blokují sodíkové kanály v jejich nitrobuněčné části. Lépe pronikají v neionizované formě. Protože jsou slabé báze bývají více ionizované při nižším pH, např. v místě zánětu, kam proto hůře pronikají.

Lokální anestetika jsou estery nebo amidy lokální anestetikum se skládá z lipofilního benzenového jádra, esterové či amidové vazby a bazického dusíku v postranním řetězci estery: kokain, prokain, benzokain lidokain, trimekain, artikain, bupivakain amidy: Estery jsou rychle hydrolyzovány esterázami v plazmě a ve tkáních, zatímco amidy jsou pomaleji eliminovány v játrech

Nejčastěji používaná LA (lokální anestetika): lidokain ve většině zemí: v České republice.: trimekain = MESOCAIN a dále artikain (např. ve stomatologii)

Hlavní nežádoucí účinky: K nežádoucím účinkům LA dochází při jejich průniku do systémové cirkulace Hlavní nežádoucí účinky: účinky na centrální nervový systém - neklid, zmatenost, třes přecházející v křeče a útlum dýchání kardiovaskulární účinky dysrytmie, hypotenze, zástava srdce - vzácně nebezpečné anafylaktické reakce Vazokonstrikčních přísady (adrenalin) zpomalí odplavení lokálního anestetika do systémové cirkulace

Typy lokální anestezie Použití Typická LA Pozn., nežád.účinky Povrchová anastezie anestezie sliznic (nosní, ústní, bronchiální, spojivek, močové cesty), na kůži EMLA Lidokain (např.EMLA), [trimekain v ČR = MESOCAIN gel], benzokain* Risk of systemic toxicity when high concentrations and large areas are involved Infiltrační anestezie Direct injection into tissues to reach nerve branches and terminals Used in minor surgery Lidocain [trimecain v ČR = MESOCAIN inj], articain ve stomatologii Vhodná pouze pro menší oblasti, často přidáván vazokonstriktor (adrenalin) Epidurální anestezie (často v kombinaci s opioidy anestetikum se aplikuje do epidurálního prostoru použití jako u spinální anestézie, také při porodu bupivakain [+ sufentanyl] Popperační rertnce moče bývá častá *Benzokain je např v pastilkách. pro zmírnění bolesti v ústní dutině a hltanu

Typy lokální anestezie - pokračování Použití Pozn., nežád.účinky Svodná anestezie anestetikum se aplikuje do blízkosti nervového kmene (např.brachiálního plexu) nástup účinku bývá opožděný, výhodou je nižší spotřeba; často ve stomatologii. Spinální (míšní, subarachnoidální) anestezie aplikace do subarachnoidálního prostoru, působí na míšní kořeny a míchu; vhodná pro zákroky dutině břišní, v oblasti pánve či dolních končetin rizika: bradykardie, hypotenze, útlum dýchání a retence moči. Intravenozní regionální anestezie manžetou se zastaví průtok krve a anestetikum se aplikuje distálně od manžety; pro chirurgické zákroky na končetinách hrozí systémové účinky., pokud je manžeta povolena pdříve než za 20 min.

Děkuji za pozornost