Cervix uteri (hrdlo děložní)

Cervix uteri - anatomie portio vaginalis cervicis čípek děložní ektocervix či exocervix portio supravaginalis endocervix canalis cervicis uteri ostium uteri internum ostium uteri externum

Cervix uteri - histologie exocervix – vrstevnatý dlaždicový epitel endocervix – cylindrický mucinózní epitel skvamokolumnární junkce = přechod mezi dlaždicovým a žlazovým epitelem transformační zóna = oblast krytá metaplastickým dlaždicovým epitelem

Ektopium, ektropium (pseudoeroze) sytě červený okrsek při zevním orificiu, podobnost s pravou zánětlivou erozí podklad- endocervikální sliznice vně orificium externum cervicis uteri ektopium- již u novorozenců, mladých žen které nerodily (vývojové a hormonální vlivy) ektropium- everze endocervikální sliznice v souvislosti s hojením poporodních trhlin čípku

Dlaždicobuněčná metaplazie vznik v oblasti tzv. “transformační zóny” odpovídá oblasti ektopia (ektropie) expozice endocervikálního žlazového epitelu kyselému prostředí nejčastější oblast cytologických změn (dysplázie…), často záněty postmenopauzálně při involuci dělohy přesun do endocervikálního kanálu- stává se nepřístupnou přímému pozorování (kolposkopie)

Ovula Nabothi retenční hlenové cysty (tzv. „ovulóza“) vznik v oblasti transformační zóny- metaplastický dlaždicový epitel překrývá a uzavírá ústí žlazek

HPV infekce příčina cervikálního karcinomu DNA HPV (high risk kmenů) detekovatelná v 99,7% dlaždicobuněčných karcinomů a 94-100% adenokarcinomů a adenoskvamózních karcinomů kmeny HPV s vysokým rizikem (hrHPV) 16,18,31,33,45 onkogeny E6/E7 schopné integrace do genomu E6 protein interakce s p53 (zrychluje degradaci p53 → ochrana buněk před p53 indukovanou apoptózou) E7 protein interferuje s onkosupresorickým proteinem pRb (ovlivnění buněčného cyklu)

HPV infekce 80% žen během života kontakt s HPV často mladé dívky, většina spontání resoluce, event. přechodně CIN1 80% hrHPV transientní bez vzniku CIN hrHPV- průměrně 12-15 let od persistentní HPV infekce po vznik invazivního karcinomu vícekrokový proces (CIN - alterace transkripce E6/E7 onkogenů- integrace do genomu– imorta- lizace buněk - vznik invazivního karcinomu) souvislost s imunitní reakcí (HLA typ…)

HPV infekce - prevence očkování ve věku 9-26 let ochrana ? (10-15 let) 3 dávky

Prekurzory invazivního dlaždicobuněčného karcinomu cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN1-3) abnormální buněčná proliferace a maturace cytologické atypie (hyperchromní jádra, abnormální distribuce chromatinu, pleomorfie) zvýšený nukleocytoplazmatický poměr zvýšená mitotická aktivita

CIN1 nezralé basaloidní buňky v dolní 1/3 epitelu koilocytární atypie

CIN2 nezralé basaloidní buňky 1/3-2/3 epitelu ztráta polarity, jaderné pleomorfie, mitózy

CIN3, CIS maturace chybí či je omezena na horní 1/3 epitelu četné mitózy, často atypické anizokaryóza

Nádory děložního hrdla WHO klasifikace nádorů 2003

WHO klasifikace nádorů 2003

Nádory dĕložního hrdla Pseudotumory Prekancerózy cervikální polyp CIN1,CIN2, CIN3, CIS Benigní nádory Maligní nádory dlaždicobunĕčný papilom condyloma accuminatum epitelové dlaždicobunĕčný karcinom adenokarcinomy mezenchymové leiomyosarkom

Benigní nádory dĕložního hrdla

Condyloma accuminatum asociace s HPV (typ 6 a 11) výskyt: perianálně, vulva, vagina, čípek děložní (penis, dutina ústní) histologický obraz: akantóza papilomatóza koilocytóza

Maligní nádory dĕložního hrdla

Rizikové faktory perzistující infekce HR-HPV kmeny časná koitarche vĕtší počet sexuálních partnerů (≥10) rizikový (promiskuitní) mužský partner nízký vĕk prvního porodu kouření (asi 3x ↑RR) platí pro dlaždicobunĕčné karcinomy alteruje lokální imunitu porucha imunity HIV, imunodeficience, imunosuprese dieta s nedostatkem folátů, karotenu, vitamínu C rodinná zátĕž RR 2-3x při postižení matky či sestry absence cytologického screeningu nízký socioekonomický status

zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

Incidence ZN děložního hrdla v ČR podle věkových skupin Incidence a mortalita na ZN děložního hrdla v ČR v letech 1977-2005 zdroj: ÚZIS http://www.uzis.cz

Mezenchymální nádory Epitelové nádory dlaždicobuněčný karcinom rohovějící nerohovějící adenokarcinom mucinózní 57% endometroidní 30% světlobuněčný 11% serózní <1% leiomyosarkom

Dlaždicobunĕčný karcinom CIN 3/ carcinoma in situ mikroinvazivní karcinom invazivní dlaždicobuněčný karcinom

Mikroinvazivní dlaždicobunĕčný karcinom nádor s počínající invazí (hloubky do 3 mm, horizontálně do 7 mm, není angioinvaze) penetrace bazální membrány, ztráta polarity, dezmoplasie, zánětlivá reakce dobrá prognóza, téměř nikdy nemetastázuje

Invazivní dlaždicobunĕčný karcinom rohovějící nerohovějící bazaloidní verukózní kondylomatózní papilární lymfoepitelioma-like skvamotranzicionální

Adenokarcinom často různé histologické typy → diagnóza podle převažující složky vznik z pluripotentních subkolumnárních (rezer-vních) buněk HPV detekovatelná u většiny invazivních karci-nomů (zvláště HPV 18) mucinózní 57% endometroidní 30% světlobuněčný 11% serózní <1%

Adenokarcinom adenocarcinoma in situ mikroinvazivní adenokarcinom

Mucinózní adenokarcinom endocervikální typ intestinální typ z prstenčitých buněk

Prognóza staging histologický typ grading ? HPV DNA stav DNA ploidie onkogeny (p53, ras, c-myc, bcl-2, c-erbB-2, EGFR) cathepsin D (lysozomální kyselá proteáza)