Téma: Možnosti diagnostiky a léčby cévní mozkové příhody Karla Kalasová Sidonie Matulová

Kardiovaskulární onemocnění jsou považována celosvětově za nejčastější příčinu úmrtí a až jednu třetinu z nich mají na svědomí mozkové mrtvice (ikty). Ztráta soběstačnosti, porucha hybnosti, dlouhodobá léčba a často trvalé následky, to vše může následovat po cévní mozkové příhodě. Přestože již existují účinná preventivní opatření a zdokonalila se diagnostika a léčba, zůstává i nadále toto onemocnění zákeřným útočníkem a nejčastějším důvodem předčasné invalidity. Světová zdravotnická organizace definuje cévní mozkovou příhodu jako „akutní neurologickou dysfunkci vaskulárního původu se subjektivními a objektivními příznaky, které odpovídají postižené části mozku“.

Formy cévního onemocnění mozku (podle příčiny a lokalizace) Ischemické inzulty tvoří 8O% všech mozkových příhod a vznikají při nedostatku krevního zásobení mozku. K tomu může dojít zúžením nebo uzávěrem přívodné tepny (nejčastěji při cévní ateroskleróze nebo embolizaci), náhlým zvýšením krevního tlaku (při hypertenzní chorobě) nebo naopak poklesem krevního tlaku (při srdečním selhání nebo šokových stavech), dále zvýšením krevní viskozity (při některých chorobách hematologických nebo při dehydrataci).   Hemoragické inzulty jsou skupinou méně početnou, tvoří 15% cévních onemocnění mozku, ale jsou jedny z nejčastějších příčin úmrtí. Při mozkové hemoragii dojde k porušení celistvosti stěny arterie a poškození mozkové tkáně vzniklým intracerebrálním hematomem. K hemoragickým mozkovým příhodám dochází většinou při arteriální hypertenzi. Další příčinou může být cévní malformace, aneurysma, nebo porucha krevní srážlivosti. Subarachnoidální krvácení (5%), která patří také k hemoragickým inzultům.

Rozdělení ischem. Cmp PODLE ČASOVÉHO PRŮBĚHU A STUPNĚ ZÁVAŽNOSTI TIA – tranzitorní ischemická ataka, deficit prokrvení trvá méně než 24 hodin, v tomto časovém úseku také nastává úprava neurologických funkcí ad integrum. Tranzitorní ischemické atace říkáme také krátké průtokové selhání. Ale pozor, i když se zdá, že tato forma je na první pohled banální záležitostí, neměla by zůstat nepovšimnuta. Protože neléčená TIA je hlavním rizikovým faktorem pro vznik kompletního inzultu. PRIND – prolongovaný reverzibilní ischemický deficit, příznaky trvají déle než 24 hodin a zcela odezní do 3 týdnů Progresivní náhlá ataka s přibývající symptomatologií Kompletní, dokončený inzult s masivní neurologickou symptomatologií, v tomto případě je neurologický deficit stabilní a neměnný. Může vzniknout i tzv. bezpříznakový iktus, který se neprojeví žádnými příznaky a může být zjištěn pouze speciálními zobrazovacími technikami jako je výpočetní tomografie nebo magnetická rezonance mozku. Je-li však bezpříznakový iktus zjištěn, neměl by se ponechat bez lékařské pozornosti, protože může případně vést ke komplikacím jako je příznakový iktus, demence nebo poruchy chování.

Klinický obraz: Konkrétní neurologické příznaky závisí na lokalizaci mozkového postižení. Projevy mozkového iktu mohou být tělesné, duševní nebo se jeho příznaky projeví změnou chování. Mezi nejtypičtější fyzické příznaky patří poruchy hybnosti končetin, ztráta koordinace, porucha čití, porucha řeči spolu s poruchou výslovnosti, dále postižení schopnosti číst, psát, počítat, může dojít k poruchám zraku a polykání. Mnohdy dochází k poruchám chování, v klinickém obrazu potom můžeme najít amnézii, apatii, neklid nebo zmatenost. Výjimkou nejsou ani poruchy vědomí. Cévní mozkové příhody jsou doprovázeny celou řadou vegetativních příznaků jako je tachykardie, nauzea, vomitus, zvýšené pocení.

Diagnostika CMP Pacient s projevy CMP by měl být vždy přijat k hospitalizaci. Pro prognózu a výsledný funkční stav je nejdůležitější včasnost zahájení diagnosticko- léčebného procesu. Tento základní předpoklad včasné diagnostiky a léčby CMP je podmíněn nejen včasnou dopravou nemocného na specializované pracoviště, ale je podmíněn i znalostí příznaků iktu laickou veřejností. Anamnéza – zjištění údajů o vzniku a okolnostech obtíží je důležitou součástí diagnostiky. Velmi důležitý je časový údaj vzniku neurologického deficitu, ale ptáme se i na zdánlivě nevýznamné údaje, které mohou být zásadně důležité pro diagnostiku (předchozí poranění hlavy, onemocnění jako DM, hypertenze, poruchy srážlivosti krve, onemocnění srdce, poruchy srdečního rytmu, genetické dispozice). CT – výpočetní tomografie rozliší ischemickou a hemoragickou mozkovou příhodu. Zobrazí nám lokalizaci a rozsah mozkové hemoragie ihned po jejím vzniku. V případě ischemického iktu jsou CT změny patrné obvykle až za 48 hodin, proto akutní vyšetření nebývá pozitivní a je třeba ho s odstupem času opakovat. MRI – nukleární magnetická rezonance nám zobrazí časná stadia ischemického postižení UZ vyšetřovací metody – duplexní vyšetření krčních tepen a orbity a dopplerovská sonografie nám zobrazí neinvazivním způsobem cévní stěnu a podají informaci o průtoku krve cévou.

Angiografické vyšetření pomocí DSA – slouží k zobrazení celého cévního systému mozku. Invazivní technikou (nástřikem kontrastní látky do cévního řečiště) a počítačovým zpracováním následných rentgenových snímků prokáže zúžení, uzávěr a jiné abnormity tepenného i žilního systému. EKG a další vyšetření kardiologická (Echokardiografie srdce) – zjistí případné onemocnění srdce, například fibrilaci síní nebo poškození chlopní. Laboratorní vyšetření krve- umožní zjistit řadu patologických stavů s CMP přímo či nepřímo souvisejících. Jedná se o poruchy krevní srážlivosti, zmnožení či úbytek krevních elementů, zvýšenou hladinu lipidů, známky zánětu nebo známky autoagresivních onemocnění. Sledování základních životních funkcí – TK, P, TT, saturace .

Léčba CMP Průběh léčby je závislý na druhu proběhlé CMP. V akutním stádiu je prioritou postiženého vždy stabilizovat a zajistit monitoring základních životních funkcí. Poruchy srdečního rytmu a dýchání mohou výrazně zhoršit prognózu nemocného. Co se týká ošetřovatelské péče, tak je třeba zajistit dostatečnou hydrataci a výživu pacienta, sledovat vyprazdňování, zajistit hygienickou péči a pečovat o pohodlí nemocného. Z těchto výše uvedených důvodů je mnohdy zapotřebí zavedení žilní linky, nazogastrické sondy, podávání zvlhčeného kyslíku maskou a další opatření. Neměli bychom však opomíjet důležitý fakt, a sice že před námi leží člověk, který během chvilky mohl ztratit vládu nad svým tělem, nebo mu cévní mozková příhoda vzala schopnost se slovně vyjádřit. Proto je na místě také psychická podpora. Pacienti s CMP jsou ohroženi zejména zápalem plic, močovou infekcí, žilními trombózami, plicní embolizací, vznikem dekubitů, kontraktur a zatuhnutím kloubů. Důležité je pravidelné polohování a časná rehabilitace pacientů (pasivní rehabilitaci zahajujeme ihned po stanovení diagnózy, aktivní rehabilitaci dle dalšího vývoje). Vlastní léčbu CMP volíme podle diagnózy. Řídíme se příčinou (etiologií) mozkové příhody, klinickým nálezem (stav vědomí, neurologický deficit), CT nálezem (rozsah poškození, známky edému mozku) a dobou od vzniku příhody (tzv. terapeutickým oknem). Snahou je zachránit co největší oblasti mozkové tkáně a zabránit rozvoji dalších změn, komplikací popřípadě zabránit recidivě iktu.

V akutní fázi ischemické CMP, pokud je velmi rychle diagnostikován uzávěr cévy, se dá využít trombolytická léčba. Tato léčba zahrnuje rozpuštění sraženiny speciálními trombolytickými léky a to buď nitrožilně, nebo pomocí katetru do stehenní tepny. Provedení trombolýzy má však velmi přísná kritéria. Zvyšuje však šanci na rychlejší rekonvalescenci a zmenšuje trvalé následky.   Jestliže se pacient nedostane do nemocnice dostatečně včas, ale až v postakutní fázi, nelze již trombolýzu využít. Úkolem lékařů je pak podpora kolaterálního oběhu, aby se zabránilo rozšiřování vzniklé ischemie. K tomu se využívá jednak léčba farmakologická (podávání léků na zlepšení krevní cirkulace), jednak dekompresivní kraniotomie, neboli odstranění lebeční kosti tak, aby se zabránilo vývoji edému, utlačujícího a uzavírajícího další mozkové cévy. V případě edému je možné otok ovlivnit podáním osmoticky aktivních látek, nejčastěji manitolu. Na úvaze lékaře je snížení krevní srážlivosti (antikoagulační léčba) a to u pacientů s progredující ischemickou příhodou, která je způsobena narůstáním cévního trombu nebo embolizací kardiálního původu. Podáváme heparin nebo nízkomolekulární hepariny (Fraxiparine). Rizikem této léčby jsou krvácivé projevy v mozku a krvácivé projevy celkové. Omezení aktivace krevních destiček (antiagregační léčba) je z tohoto hlediska méně rizikovou léčbou. Obvykle se podává kyselina acetylsalicylová (Anopyrin).

V případě závažné stenózy karotidy (70% a více) a příčinné souvislosti s mozkovou příhodou lze stenózu operačně odstranit karotickou endarterektomií. Akutní operace v prvních hodinách iktu se provádí spíše výjimečně (u lehčí, rozvíjející se příhody), obvykle jde o odložený výkon po stabilizaci stavu (zejména v případě TIA nebo PRIND) Úplný uzávěr (obliterace) tepny není indikací k operaci.

U hemoragických mozkových příhod je v některých případech indikován operační neurochirurgický zákrok. Účelem je odstranění nebo zmenšení hematomu, který utlačuje svými rozměry a okolním edémem okolní části mozku. Evakuace hematomu může být provedena klasickou kraniotomií nebo šetrněji stereotaktickou metodou. V případě konzervativní léčby je léčba mimo antikoagulační terapii stejná jako u ischemické CMP. Prioritou však je antiedémová terapie. Péče o nemocné s iktem je vždy v rukou multidisciplinárního týmu. K léčbě jsou kromě odborníků z řad lékařů přizváni i rehabilitační pracovníci, dietní sestry, ergoterapeuti, logopedi a v neposlední řadě i odborníci z oboru psychologie.  

Závěr: Aktivní přístup v diagnostice a léčbě CMP a pozdějších následků se vždy vyplácí. V dnešní době moderních vyšetřovacích metod a dobré dostupnosti lékařské péče stále chybí sociální podpora rodin, které se chtějí starat o své blízké, které toto onemocnění zbavilo nezávislosti.