Zdravotní pojištění Mgr. Ilona Kostadinovová Právnická fakulta ZČU v Plzni

OBSAH PŘEDNÁŠKY  ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ Organizace zdravotního pojištění Plátci zdravotního pojištění Pojistné na zdravotní pojištění Péče hrazená ze zdravotního pojištění

Doporučená literatura: Červinka, T., Daněk, A. : Zdravotní pojištění zaměstnavatelů, zaměstnanců, OSVČ s komentářem a příklady, Olomouc: ANAG, 2009, ISBN Daněk, A. : Zdravotní pojištění, placení v roce 2009, Práce a mzdy, 3/2004, ISSN , str. 2-7

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ druh zákonného pojištění, na jehož základě je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci jde o pojištění všeobecně platné, dle něhož se poskytuje oprávněným osobám zdravotní péče hrazená z prostředků tohoto obligatorního pojištění nehradí se z něj veškerá zdravotní péče - pouze péče poskytnutá pojištěncům s cílem zachovat a zlepšit zdravotní stav =povinné pojištění veřejnoprávního typu vybudované na sociálním principu solidarity mezi pojištěnci (bohatí x chudí; zdraví x nemocní) upraveno zejména v níže uvedených právních předpisech: ozák.č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění ozák.č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění ozák.č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ozák.č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ozák.č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších pojišťovnách ovelký vliv měl zák. o stabilizaci veřejných rozpočtů, který s účinností od novelizoval některé ze shora označených zákonů

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ - pokračování POVINNÉ dle zák.č. 592/1992 Sb. pro: ovšechny osoby, které mají trvalý pobyt na území ČR (bez ohledu na st.občanství) oosoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zmci zmle, který má sídlo na území ČR a pracovněprávní vztah je uzavřen dle právních předpisů ČR jsou z něj vyňaty: oosoby, které nemají na území ČR trvalý pobyt a jsou činny pro zmle: opožívajícího diplomatických výhod a imunit, nebo onemajícího na území ČR sídlo, či ojejichž pracovněprávní vztah je uzavřen dle cizích právních předpisů oosoby, které pobývají dlouhodobě a nepřetržitě v cizině (nejméně 6 měsíců), jsou v cizině zdravotně pojištěny a učinily o této skutečnosti u zdravotní pojišťovny předem písemné prohlášení (po návratu – pov. se znovu přihlásit a doložit placení zdrav.poj. v cizině) plátci pojistného zdravotního pojištění: a) pojištěnci uvedení v § 5 zák.č.48/1997 Sb. b) zaměstnavatelé c) stát

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ PLÁTCI VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ ad a) pojištěnci uvedení v § 5 zák.č.48/1997 Sb. zaměstnanci –od se již při posuzování vzniku a zániku zaměstnání nevychází z vazby na nemocenské pojištění; nově je rozhodující, zda z určité činnosti plynou příjmy zdaňované dle § 6 zák.o daních z příjmů => změna v definici zaměstnání, zmce i zmle ZMC = FO, které plynou nebo by měly plynout příjmy ze záv.činnosti nebo fčních požitků dle § 6 zák.o dan.z příjmů - 7 výjimek: osoba mající pouze příjmy ze závislé činnosti nebo fčních požitků, které nejsou předmětem daně nebo jsou od daně osvobozeny žák/student mající takovéto příjmy výlučně za práci z praktického výcviku osoba činná na základě dohody o provedení práce níže uvedené osoby, které v kalendářním měsíci nedosáhly započitatelného příjmu (započitatelným příjmem je v roce 2008 částka 400 Kč): –zaměstnanec na nepravidelnou výpomoc –člen družstva, kt. není v prac.-pr. vztahu k družstvu, ale vykonává pro družstvo práci, za níž je odměňován –dobrovolný pracovník pečovatelské služby OSVČ –za ně se pro účely zdravotního pojištění považují: osoby podnikající v zemědělství, osoby provozující živnost, osoby provozující podnikání dle zvl.právních předpisů, osoby vykonávající uměleckou nebo jinou tvůrčí činnost na základě autorskoprávních vztahů, společníci v.o.s. a komplementáři k.s., s výjimkou činnosti, z níž jsou příjmy samostatným základem daně z příjmů, osoby vykonávající činnost mandatáře na základě mandátní smlouvy dle ObchZ (není-li zaměstnáním, či nebyla-li mandátní sml.uzavřena v rámci jiné SVČ) spolupracující osoby OSVČ, pokud na ně lze rozdělovat příjmy dosažené výkonem spolupráce a výdaje vyaložené na jejich dosažení, zajištění a udržení ostatní osoby mající na území ČR trvalý pobyt, není-li za ně plátcem pojistného stát

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ PLÁTCI VEŘEJNÉHO ZDRAVOTNÍHO POJIŠTĚNÍ - pokračování ad b) zaměstnavatelé ZML = PO či FO, která zaměstnává zmce a má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR ood 1. ledna novelizováno ustanovení § 8 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb., kde je nově stanoveno, kterým dnem vzniká zmli povinnost plnit za svého zmce zákonem dané povinnosti. opodle tohoto ustanovení vzniká ve většině případů zmli povinnost platit část pojistného za své zmce dnem nástupu zmce do zaměstnání, tzn. dnem, kdy začal zmc vykonávat práci, na jejímž základě mu plynou příjmy ze závislé činnosti a funkčních požitků (za den ukončení zaměstnání se považuje den ukončení výkonu práce) opro jednotlivé konkrétní případy je pod jednotlivými písmeny přesně vymezeno období zaměstnání (např. při jmenování do funkce, při členství v družstvu apod.) ad c) stát – plátcem prostřednictvím SR za tyto pojištěnce: onezaopatřené děti opoživatele důchodu z důchodového pojištění opříjemce rodičovského příspěvku oženy na mateřské a rodičovské dovolené a osoby pobírající PPM ouchazeče o zaměstnání (i v případě, že přijali krátkodobé zaměstnání) ov zásadě osoby pobírající dávku pomoci v hmotné nouzi oosoby závislé na péči jiné osoby ve II., III. a IV. stupni závislosti a osoby o ně pečující, včetně osoby pečujících o děti mladší 10 let, které jsou závislé v I.stupni na péči jiné osoby oosoby ve výkonu trestu,…. - v podrobnostech viz § 7 zák.č.48/1997 Sb. -v určitých případech může být plátcem pojistného stát i pojištěnec, popř. zml. (má-li pojištěnec příjmy i ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti)

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ Pojistné 13,5 % vyměřovacího základu (z toho zml 9 % a zmc 4,5 %; OSVČ, stát, OBZP – 13,5 % VZ) Vyměřovací základ zmce zákonem o stabilizaci veřejných rozpočtů došlo ke změně definice pojmu vyměřovací základ od je vyměřovacím základem zaměstnance úhrn příjmů ze závislé činnosti a funkčních požitků, které jsou předmětem daně z příjmů FO dle zák. o daních z příjmů a nejsou od daně osvobozeny a které mu zaměstnavatel zúčtoval v souvislosti se zaměstnáním (tj. z toho, co se zmci zdaňuje dle § 6 zák. o daních z příjmů, se odvádí pojistné, kromě zákonem daných výjimek (§ 3 odst. 2 písm. a) až f) zák. č. 592/1992 Sb.)) došlo k upřesnění některých příjmů, které se nezahrnují do vyměřovacího základu: –nově se od nezahrnují odměny při skončení funkčního období náležející uvolněným či neuvolněným zastupitelům –text písmena f) § 3 zák. č. 592/1992 Sb. (plnění poskytnutá po skončení zaměstnání po skončení zaměsnání, jde-li o plnění poskytnutá k životnímu jubileu nebo jinému výročí nebo k ocenění zásluh a důvod pro poskytnutí těchto plněnní nastal po skončení zaměstnání) byl nahrazen novým textem, podle kterého se do vyměřovacího základu nezahrnuje plnění, které bylo poskytnuto poživateli starobního nebo plného invalidního důchodu po uplynutí jednoho roku ode dne skončení zaměstnání –k dalšímu upřesnění došlo u pracovníka v pracovním vztahu uzavřeném podle cizích právních předpisů, u něhož je vyměřovacím základem úhrn příjmů zúčtovaných mu zaměstnavatelem v souvislosti s tímto pracovním vztahem, a to ve výši, ve které jsou nebo by byly předmětem daně z příjmů FO dle zákona o daních z příjmů. Výjimkou jsou jen náhrady škody, náhrady výdajů a obecně platné výjimky uvedené v § 3 odst. 2, písm. e) a f) zák. č. 592/1992 Sb.

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ Vyměřovací základ zmce - pokračování Minimální vyměřovací základ min.VZ je minimální mzda – tj ,- Kč => minimální pojistné 1 080,- Kč Maximální vyměřovací základ zaveden u zmců zákonem o stabilizaci veř.rozpočtů ve výši 48-násobku průměrné mzdy pro rok 2008 činí MVZ Kč. MVZ je tvořen součtem vyměřovacích základů zmce zjištěných v kalendářním roce, za který se MVZ zjišťuje řešení při „stropování“ vyměřovacího základu je odlišné v případě jediného zaměstnání v průběhu kalendářního roku a v případě více zaměstnání, případně při souběhu se samostatnou výdělečnou činností 1) MVZ v případě jediného zaměstnání v průběhu kalendářního roku zml, u něhož zmc dosáhne MVZ (bez ohledu na počet zaměstnání evidovaných pro tohoto zmle), přestává odvádět pojistné (13,5 % VZ) za příslušného zmce VZ je u takového zmce od chvíle dosažení maxima do konce kalendářního roku nulový 2) MVZ v případě souběhu více zaměstnání či v případě více zaměstnání, které na sebe navazují přesáhne-li úhrn vyměřovacích základů zúčtovaných u více zmlů částku MVZ, považuje se část pojistného zaplaceného zmcem vypočtená z úhrnu vyměřovacích základů přesahujících MVZ za přeplatek zmce na pojistném přeplatek se zmci vrací jen na písemnou žádost, na které je zml povinen do 8 dnů (§ 3 odst. 18 zák. č. 592/1992 Sb.) potvrdit zmci úhrn VZ za kal.rok, z nichž bylo za zmce odvedeno pojistné. Pokud by zmc v průběhu kal.roku změnil zdrav.pojišťovnu, musel by žádost podat u každé z nich a každá by vracela pojistné v poměru dle délky pojištění

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ Vyměřovací základ OSVČ Minimální VZ -min. VZ pro r.2008 – ,- Kč => min.měsíční záloha na pojistné 1 456,- Kč Maximální VZ -MVZ pro r.2008 – ,- Kč => max.měsíční záloha na pojistné ,- Kč Přehled o příjmech a výdajích OSVČ je povinna jej předložit nejpozději do 1 měsíce ode dne, ve kterém měla podat daňové přiznání (od sjednocen termín, ve kterém je OSVČ povinna předložit přehled ZP či OSSZ) –pokud daň. přiznání zpracovává daň. poradce – prodloužení termínu do , ale povinnost tuto skutečnost doložit nejpozději do 30.dubna příslušné ZP u OSVČ, které nejsou povinny daň.přiznání předkládat – pov. předložit přehled do 8.dubna následujícího roku Doplatek pojistného na ZP doplatek rozdílu mezi zálohami a skutečnou výši pojistného vypočtenou z dosažených příjmů – splatný do 8 dnů od podání daňového přiznání za uplynulý kalendářní rok Vyměřovací základ, je-li plátcem pojistného stát VZ pro r.2008 – 5 013,- Kč => měsíční pojistné ve výši 677,- Kč Vyměřovací základ zmlů a u osob bez zdranitelných příjmů (OBZP) stejný jako u zmců, tj. VZ 8 000,- Kč (min.mzda) => minimální pojistné 1 080,- Kč

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ Povinnost platit pojistné pojistné se hradí zdravotní pojišťovně, u které je pojištěnec pojištěn povinnost platit pojistné vzniká pojištěnci dnem: onástupu zmce do zaměstnání ozahájení samostatné výdělečné činnosti okdy se stal pojištěncem dle § 5 písm.c) oke kterému se po návratu do ČR pojištěnec přihlásil u příslušné zdravotní pojišťovny povinnost platit část pojistného za své zmce vzniká zmli dnem: onástupu zmce do zaměstnání pojistné na zdravotní pojištění – není příjmem státního rozpočtu, ale zdrojem příjmů zdravotní pojišťovny Zdravotní pojišťovny VZP ČR oborové, resortní, podnikové a další pojišťovny pojištěnec má právo na výběr zdravotní pojišťovny – 1 x za 12 měsíců k 1.dni kalendářního čtvrtletí má rovněž právo na změnu pojišťovny

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ Zdravotní pojišťovny předmět činnosti: ovýběr pojistného, penále (zákonem stanovená povinnost zdravotní pojišťovny vymáhat dlužné pojistné, penále – vyúčtování, PV, VN) oukládání pokut (např. za nesplnění oznamovací povinnosti, povinnosti k předložení přehledu o příjmech a výdajích), přirážek k pojistnému (z důvodu opakovaných pracovních úrazů ze stejných příčin) orozhodování o odstranění tvrdosti zákona (prominutí pokut, penále, přirážek k pojistnému) – na základě žádosti (do 20 tisíc; nad 20 tis. rozhoduje rozhodčí orgán) oúhrada zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění okontrola využívání a poskytování zdravotní péče ze zdrav. pojištění orozhodování o sporných případech o placení pojistného ovracení přeplatků ze zdravotního pojištění (na základě žádosti) ořízení ve věcech regulačních poplatků a doplatků na léčiva a potraviny pro zvláštní lékařské účely hrazené částečně ze zdravotního pojištění (limit Kč) ovymáhání regresů po třetích osobách (uplatňování práva na náhradu nákladů na péči hrazenou ze zdravotního pojištění, které zdravotní pojišťovna vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání těchto třetích osob vůči pojištěnci – např. při napadení, dopravní nehodě, pracovním úrazu apod.)...

ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ Péče hrazená ze zdravotního pojištění - péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav a péče v souvislosti s utajeným porodem ambulatní péče (§ 19 zák. č Sb., o veř.zdrav.pojištění) – zahrnuje: oprimární zdravotní péče (§ 20) – pojištěncům poskytuje jejich registrující lékař, popř. ošetřující lékař ospecializovaná ambulantní péče (§ 21) – vyžaduje-li zdravotní stav její poskytnutí ozvláštní ambulantní péče – péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako: odomácí zdravotní péče ozdravotní péče ve stacionářích ozdrav.péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů ozdravotní péče v ústavech sociální péče pohotovostní a záchranná služba (§ 28) ozdrav.péče poskytovaná v akutních případech praktickými a zubními lékaři mimo jejich ordinační hodiny, lékařské služby první pomoci a ústavní pohotovostní služby, zdravotnické záchranné služby preventivní péče (§ 29) – preventivní prohlídky dispenzární péče (§ 31) – poskytuje se pojištěncům zdravým, ohroženým a nemocným v těchto skupinách: odětem do 1 roku ovybraným dětem od 1 roku věku ovybraným mladistvým, těhotným ženám atd. lázeňská péče (§ 33) – láz.péči poskytovanou jako nezbytnou součást léčebného procesu doporučuje ošetřující lékař, potvrzuje revizní lékař a hradí přísl.zdrav.pojišťovna závodní preventivní péče (§ 35) – zabezpečuje ve spolupráci se zmlem prevenci včetně ochrany zdraví zmců před nemocemi z povolání a jinými poškozeními zdraví z práce a prevencí úrazů –zahrnuje: zdravotní výkony provedené v rámci první pomoci, periodické preventivní prohlídky zmců, mimořádné prohlídky nařízené ze zdravotních důvodů, dispenzární prohlídky osob s hlášenou nemocí z povolání,…...

Děkuji za pozornost. Mgr. Ilona Kostadinovová