Námět: V. Danzig, II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK Kazuistika č. 2 pro ÚPF Námět: V. Danzig, II.interní klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK

Anamnéza Žena, nar. 1938 (74 let) Desítky let nadváha až obezita, aktuální váha 105 kg při výšce 165 cm 1980 vředová choroba gastroduodenální 1998 zjištěna arteriální hypertenze, léčena od 1998 sledována na I. interně pro mnohočetný myelom, symptomy z postižení skeletu od 2012 2002 TEP kyčelního kloubu l. dx.

Anamnéza - otázky Jaká je hodnota BMI nemocné a pro jaký stav výživy aktuálně svědčí, co zkratka znamená, jaké jsou hraniční hodnoty ? Body mass index, výška v m na druhou/vahou v kg, 18-25 norma, 25-30 nadváha, pak 3 stupně obezity Jaká je možná souvislost tehdy přítomné obezity s nutností provedení náhrady kyčelního kloubu, jaké dva druhy komplikací obezity rozlišujeme? Metabolické a mechanické, tam patří i rychlejší dekompenzace artrosy nosných kloubů. Jaká jiná vypočítaná antropometrická hodnota bude zapotřebí u nemocné stanovit v souvislosti s plánovanou cytostatickou léčbou? BSA, body surface area, tělesný povrch

Nynější onemocnění v listopadu 2012 náhodně zachycena při pobytu v lázních při registraci EKG křivky fibrilace síní předchozí registrace EKG při vystavení návrhu na láz. léčbu před 2 měsíci, sinusový rytmus potíže si spontánně neuvědomovala, ale na cílený dotaz připouští v těchto měsících zhoršení dušnosti a snad i občasné tlaky na hrudníku

Nynější onemocnění – EKG křivka

Nynější onemocnění otázky Co je to fibrilace síní, charakterizujte a zařaďte do celé systematiky arytmií. Je řazena mezi supraventrikulární – v síních vznikající - tachyarytmie (může se však projevovat i bradykardií), česky se nazývá míhání síní, elektrofyziologickým podkladem je chaotické šíření depolarizace síněmi. Jak se při fibrilaci síní chovají srdeční síně a jak srdeční komory z pohledu hemodynamiky? V síních nejsou generovány žádné tlaky, na komory se převádějí jen některé vzruchy, nepravidelně, komorová akce je nepravidelná. Jaké důsledky má přítomnost fibrilace síní, k jakým komplikacím může vést? Viz kazuistika 1a. Jak se tyto komplikace projevují klinicky? Musí mít nemocný s fibrilací síní potíže? Dtto, potíže mít nemusí, někdy až po odstranění arytmie nemocný pocítí návrat stavu „well-being“ a teprve si uvědomí, že něco nebylo v pořádku.

Nynější onemocnění II U nemocné potvrzen neparoxyzmální charakter arytmie Provedeno echokardiografické vyšetření s nálezem střední dilatace levé síně (rozměr 52 mm, LAVi 39 ml/m2) Nemocná objednána k provedení elektrické kardioverze (EKV, DC-cardioversion) za 4 týdny po obvyklé přípravě

Velikost levé síně M-mode trailing edge leading edge

Normální objem levé síně  36 ml/m2 ESC textbook, 2006  32 ml/m2 Leung D, oral ESC 2007  29 ml/m2 ASE guidelines 2005

Proč objem a ne rozměr levé síně? indexace na BSA eliminuje rozdíly v objemu LS mezi pohlavími * jen mírná korelace mezi rozměrem a objemem LS ** silnější vztah mezi objemem LS a prognózou *** * Khankirawatana et al., Heart 2004147: 369 ** Protchett et al. JACC 2003 41: 1036 *** Tsang et al., JACC 2006 47: 1018

Nynější onemocnění II - otázky Proč je před naplánováním elektrické kardioverze nutno se pokusit vyloučit, že arytmie je jen paroxyzmální (záchvatovitá)? Jakého vyšetření k tomu užíváme? Pokud by bylo jen paroxyzmální, neměla by kardioverze smysl; Holter, viz 1a. Z jakého důvodu je indikováno provedení echokardiografického vyšetření? K posouzení velikosti a funkce srdečních oddílů, pokud by levá síň byla výrazně zvětšená, nebyla by šance na trvalé udržení sinusového rytmu. Proč jsme zákrok naplánovali až za několik týdnů a co je myšleno „obvyklou přípravou“? Aby bylo možno provést 3-4 týdenní antikoagulační přípravu, jinak hrozí embolizace pří výboji. Nemohli jsme nemocnou ohrozit odkladem výkonu? Jaká je možná alternativa? Pokud by nemocná arytmii netolerovala, museli bychom provést dříve, také by bylo možno vyloučit intrakardiální trombosu jícnovým ECHEM.

LAA sludge Sludge = denzní spontánní stagnující echokontrast bez zjevné solidní trombotické formace Wazni J Am Coll Cardiol 2006;48:2077– 84

Průběh elektrické kardioverze Nemocná přichází nalačno, zavedena periferní žilní kanyla. Příprava personální a přístrojová, včetně u lůžka připraveného vybavení pro neodkladnou resuscitaci. „Celková anestezie“ kombinací léků Aplikace vývoje stejnosměrného proudu o energii 200 J Po výboji došlo k rozvoji asystolie

Výboj a následná asystolie

Průběh elektrické kardioverze - otázky Jak dlouhý je na křivce úsek asystolie ? Jaká je diferenciální diagnostika „rovné čáry“? (slide zpět) Spočítat, 5 velkých čtverců 1 s U nemocné došlo k absolutnímu hemodynamického deficitu při absenci činnosti srdečních komor (asystolie – chybění systolického stahu). U jaké jiné arytmie vzniká absolutní hemodynamický deficit? Fibrilace komor. Jaké byste u nemocné očekávali v danou chvíli příznaky resp. celkový stav? Ztrátu vědomí. Jak na ně měl reagovat (a reagoval) ošetřující personál? Zahájením neodkladné resuscitace.

Průběh elektrické kardioverze II Po krátké srdeční masáži došlo k obnovení účinné srdeční akce Frekvence periferního pulzu byla kolem 35/min. Na monitoru byly patrny pravidelné úzké QRS komplexy, bez patrných vln P EKG křivka svědčila pro přítomnost junkčního rytmu

EKG několik minut po EKV

Průběh elektrické kardioverze II - otázky Bylo zahájení srdeční masáže kompresí hrudníku správným postupem ? Nemělo být provázeno nebo předcházeno umělou plicní ventilací ? Má samostatná srdeční masáž význam´při kardiopulmonální resuscitaci ? Ano, v posledních letech se ukazuje, že i samotné účinné komprese hrudníku k zachování basálního průtoku mozkem, pokud je jako ze příčina jasně oběhová je správné začít srdeční masáží. Co obecně znamená pojem „úzké QRS srdeční komplexy“, jaký je opak ? Odkud pocházely náhradní srdeční stahy v případě této konkrétní nemocné ? Z horní nebo střední části a-v junkce, distálněji směrem ke komorám jsou komplexy široké „wide QRS“ Vzpomeňte v srdci fyziologicky přítomné náhradní pacemekery a frekvence jakou se pod jejich kontrolou stahují srdeční komory ?

Další průběh – návrat nemocné do normálního života Nemocná nabyla vědomí, v úplném klidu bez větších obtíží Náhradní junkční rytmus o pomalé frekvenci (není možno ponechat trvale) přetrvával řadu minut Byla stanovena diagnóza „tachykardicko-bradykardické formy sick sinus syndromu (SSS)“ Bylo rozhodnuto o indikace ke kardiostimulaci, implantaci trvalého pacemakeru, nemocné byl implantován DDDR kardiostimulátor

EKG po implantaci KS

Další průběh – návrat nemocné do normálního života - otázky Proč by pro nemocnou bylo extrémně nevýhodné ponechat jí trvale junkční rytmus o frekvenci skoro 40/min.? Zejména pro nemožnost urychlení SF při námaze. Nepředstavovala zavedená antikoagulační léčba kontraindikaci zavedení kardiostumulátoru (= pacemakeru)? Kontraindikací relativní, zde riziko recidivy asytolie převážilo riziko krvácení. Jak by se dalo postupovat na pracovišti, které neprovádí implantace trvalého pacemakeru? Zavedením externí kardiostimulace. Jaké by byly výhody a nevýhody tohoto postupu; jaká by byla jeho rizikovost z pohledu krvácení? Nebyl by zásadně bezpečnější jugulární žíla by nebyla preparována, ale jen punktována a nebyla by možnost komprese. Proč je na EKG křivce patrný jen jeden stimulační „spike“ (předchází o 0,2 s QRS komplex), když bylo uvedeno, že nemocné byl implantován dvoudutinový kardiostimulátor (s elektrodami zavedenými do srdeční síně i komory? Uplatňuje se jen stimulace síní, převod na komory je normální, poruchy převodu vzruchů na komory se často přidružují, proto byly zavedeny elektrody obě.

Závěr Poruchy srdečního rytmu s starších osob jsou často způsobeny degenerací buněk pacemakerového a vodivého systému Sdružení tachyarytmií a bradyarytmií je velmi časté, označuje se termínem „tachykardicko-bradykardická forma sick-sinus-syndromu“, dochází i k současnému výskytu „poruch tvorby vzruchů“ a „poruch převodu vzruchů“ Léčebným postupem v těchto situacích bývá často implantace kardiostimulátoru, který se uplatňuje při bradykardii a umožňuje podávání antiarytmik k potlačení tachykardií Z pohledu kardiologa je prognóza dobrá, nemocný se SSS je schopen běžného života po řadu let až desetiletí, limitujícím je obvykle jiné onemocnění.