Terapie úzkostných poruch MUDr. Pavla Stopková, Ph.D. Psychiatrické centrum Praha 3. LF UK Praha

Léčba úzkostných poruch Požadavky: redukce symptomů akceptovatelnost pacientem i jeho rodinou zlepšení kvality života (včetně funkčnosti) rychlost dostupnost (cena, snadné získání i aplikace)

LÉČBA ÚZKOSTNÝCH PORUCH Edukace / podpora Psychoterapie Farmakoterapie Tělesné cvičení

Léky a psychoterapie SSRI TCA IMAO RIMA benzodiazepiny buspiron antihistaminika SNRI KBT krátká dynamická psychoterapie skupinová psychoterapie partnerská a rodinná terapie

KBT – edukace: Akutní stresová reakce aktivace sympatického nervového systému zrychlení srdeční akce a krevního tlaku přesun krve do svalů, které jsou napjaté a připraveny k akci zrychlení dechové frekvence, rozšíření nostril a bronchů DÁLE: zvýšení srážlivosti krve (možnost zranění) uvolnění cukru z jaterních zásob snížení imunitní odpovědi (užitečné krátkodobě pro masivní odpověd na ohrožení, ale poškozující stav při dlouhodobém trvání) + DALŠÍ PŘÍZNAKY pocení (zvyšuje schopnost ochlazování těla) zpomalení trávení snížení produkce slin (sucho v ústech) stažení sfinkterů močových cest a konečníku

KBT – edukace: Akutní stresová reakce bušení srdce (tachykardie i ES), pulzace v cévách (spánky, „uši“) svírání či tlak na hrudi, u srdce (i vystřelující bolesti) pocity nedostatku dechu až dušení, zalykání se sucho v ústech, zhoršené polykání („knedlík v krku“) pocity na zvracení, tlak v okolí žaludku, nevolnost v břiše, nucení na močení návaly horka či chladu, pocení mravenčení či znecitlivění hlavně v končetinách, chlad, trnutí, křeče v prstech a kolem úst tíže v nohách, neschopnost se pohnout závratě, točení hlavy, pocity na omdlení, rozmazané vidění neskutečno, derealizace, depersonalizace

Akutní stresová reakce sama o sobě není problémem problémem je to, že se NAUČÍME bát pozornost jako zesilovač příznaků čím víc přemýšlím, tím víc se bojím

Kdy se úzkost stává problémem nebo poruchou? není přítomen skutečný důvod pro úzkostnou reakci úzkostná reakce je nepřiměřená (intenzita, délka trvání) k podnětu a k „normě“ v rodině, společnosti a kultuře pokračuje i po vymizení vyvolávajícího momentu vede k poruše nebo neschopnosti normálního interpersonálního, sociálního a pracovního chování postižená osoba se vyhýbá určitým situacím nebo objektům – denní aktivity narušeny Nadměrně intenzivní a/nebo častá V nepřiměřených situacích Vede k maladaptivnímu chování (vyhýbání, zabezpečování, interpersonální problémy, abusus)

KBT: Bludný kruh nemoci SPOUŠTĚČ MYŠLENKY CHOVÁNÍ EMOCE TĚLESNÉ PŘÍZNAKY DŮSLEDKY Krátkodobé pozitivní Krátkodobé negativní Dlouhodobé pozitivní Dlouhodobé negativní UDRŽUJÍ BLUDNÝ KRUH MOTIVUJÍ KE ZMĚNĚ/LÉČBĚ

Bludný kruh – pozitivní důsledky

Jak rozetnout bludný kruh? SPOUŠTĚČ MYŠLENKY CHOVÁNÍ EMOCE TĚLESNÉ PŘÍZNAKY Každý si sestaví svůj DŮSLEDKY Krátkodobé pozitivní Krátkodobé negativní Dlouhodobé pozitivní Dlouhodobé negativní UDRŽUJÍ BLUDNÝ KRUH MOTIVUJÍ KE ZMĚNĚ/LÉČBĚ

Jak ovlivnit tělesné příznaky? RELAXACE a zklidnění dýchání Sport Sauna, vířivka, koupel Sex Masáže Meditace Biofeedback

Jak ovlivnit emoce? RELAXACE a zklidnění dýchání Sport Příjemné aktivity Medikace

Jak ovlivnit chování? Například: 1. systematická desenzibilizace 2. EXPOZICE 3. Plánování a odměny

Jak ovlivnit myšlenky? Automatické negativní myšlenky jsou: Zhoršují náladu a úzkost Zkreslené Neužitečné a nekonstruktivní Sugestivní Rigidní - stereotypní

Udržují úzkost a depresi Typy ANM Znehodnocující Donucující Obavné a úzkostné – co když… Únikové Udržují úzkost a depresi

Záznam ANM datum situace ANM a přesvědčivost Emoce a hodnocení 0-10 20.1. 10 hod Před přednáškou Všichni se na mě budou dívat. 80 % Zčervenám. 95 % Spletu to, ostatní si řeknou, že jsem neschopná. 95 % Úzkost 9 Úzkost 9, smutek 6 21.1. 20 hod Mám si připravit cíle Mám tolik problémů, je toho moc. 60 % Nezvládnu to. 60 % Jsem neschopná. 90 % Beznaděj 5 Úzkost 5 Úzkost 7

Jak změnit ANM? Práce s pozorností STOP Odvedení pozornosti Logické testování – kognitivní restrukturalizace Určení a zpochybnění dysfunkčních schémat

PODPŮRNÁ PSYCHOTERAPIE vyslechnutí pacienta, empatie informace o poruše povzbuzení a posílení naděje na vyléčení informace o způsobu léčby, medikaci a životosprávě včetně plánování aktivit edukace o tělesných příznacích ujasnění souvislostí stresujících událostí, změn nebo problémů v životě s rozvojem a udržováním poruchy systematické přepracování katastrofických myšlenek a scénářů nácvik relaxace podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě

Léky a psychoterapie SSRI TCA IMAO RIMA benzodiazepiny buspiron antihistaminika SNRI KBT krátká dynamická psychoterapie skupinová psychoterapie partnerská a rodinná terapie

Mechanismus účinku farmak na anxietu TCA: downregulace -adrenergních rec a 2 rec., snížení firingu L.Coeruleus, inhibice thyrosin hydroxylázy SSRI/SNRI: downregulace -rec., stimulace 5-HT1A rec. v nc.raphe-snížení firingu L.Coeruleus BZD: agonismus GABA Hydroxyzin: Antagonista H1 receptorů, M, 5-HT2 Buspiron: stimulace a následně upregulace 5-HT1A rec a nc.raphe-snížení firingu L.Coeruleus Pregabalin: snížení výdeje excitačních AK

Benzodiazepiny používány od 60. let; 1970 - zvyšují GABA transmisi; později - identifikována specifická vazebná místa a některé endogenní ligandy 80 % předepisují praktičtí lékaři jen u 10 % předpokládáme regulérní užívání úspěšnost u GAD 65 - 75 % efekt již první týden nevýznamné rozdíly mezi jednotl. BZD (Gould a spol., 1997)

Benzodiazepiny - NÚ a rizika sedace, motorické deficity - nehody (vedoucí ke smrti či neodkladné péči) - odds ratio 1,45 - 2,4 5-10 % nehod v souvislosti pouze s BZD; u 43 - 65 % nehod zaviněných alkoholem identifikovány i BZD (Thomas, 1998) kognitivní (pozornost, koncentrace, implicitní i explicitní paměť) - signif. postižení v paměťových testech po 3,5-leté léčbě alprazolamem (Kilic a spol., 1999) paradoxní reakce - agrese, úzkost abuzus -psychická i fyzická závislost, tolerance rebound anxiety u 15 - 30 % (Gale &Oakley-Browne; 2000)

Benzodiazepiny - NÚ a rizika 2 nejčastější NÚ x placebu: ospalost (71 % x 13 %), závratě (29 % x 11 %) užívání v těhotenství a při laktaci: review 23 studií pátrajících po vztahu uzu BZD v 1. trimestru a výskytem rozštěpu rtu či patra  žádný významný (Dolovich a spol., 1998) ALE užívání v pozdní graviditě  neonatální hypotonie a abstinenční sy u novorozenců BZD secernovány do mléka - popsána sedace a hypotermie u kojenců (Bernstein, 1995)

Buspiron azapironové anxiolytikum, parciální agonista 5-HT1A receptorů, mírná afinita k D2; žádné interakce s GABA-BZD receptorovým komplexem zmírňuje psychické i somatické projevy úzkosti srovnatelný efekt s BZD a AD ! účinný u komorbidních poruch (deprese, alkohol) minimální riziko abuzu a závislosti zkoušen u odvykání kouření a alkoholu, OCD, agitovanosti při demenci, PMS

Buspiron méně NÚ a pomalejší nástup účinku oproti BZD (Gould a spol., 1997) NÚ ve srovnání s placebem: závratě (64 % x 12 %), nauzea (34 % x 13 %), somnolence (19 % x 7 %), bolest a motání hlavy, nervozita, sucho v ústech málo údajů o předávkování 0 evidence o vzniku závislosti těhotenství a laktace - 0 data

Antihistaminika - hydroxyzin Antagonista H1 receptorů, M, 5-HT2 (+ slabá afinita k 1 a D2) účinný u GAD, působí rychle již od 1. týdne v dávce 50 mg/den (Darcis a spol., 1995) dávka může stoupat až do 150 mg/den nevede k výraznějšímu útlumu, nevyvolává závislost ani postižení paměti, upravuje spánek účinek přetrvával i po náhlém přerušení léčby brzo reagují: podrážděnost, úzkostné předtuchy, neschopnost soustředění, neadaptivní postoje, ztížený kontakt nejčastější NÚ: sedace (28 % x 14 %), sucho v ústech, přírůstek na váze

Průběh farmakoterapie

Panická porucha PANICKÝ ZÁCHVAT Napětí Provozní napětí čas 5 - 25 minut SPOUŠTĚČE: cvičení starosti sex nonREM panikogeny KOGNICE BIOLOGICKÉ ZMĚNY ÚZKOST TĚLESNÉ REAKCE ÚZKOSTNÉ CHOVÁNÍ ADAPTAČNÍ REAKCE - ÚTLUM Anticipační úzkost a kognice vysoký arousal zabezpečovací a vyhýbavé chování interpersonální změny

Panická porucha a agorafobie KBT (event. psychodynamická pst, rodinná pst) TCA (imipramin, klomipramin) SSRI (paroxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram, fluoxetin) IMAO a RIMA (fenelzin, tranylcypromin; moclobemid) „BZD“

KBT panické poruchy Edukace Hyperventilace, rotace, dřepy, běh na místě, změna polohy, třes hlavy, dýchání přes brčko, zadržení dechu, knedlík v krku KBT panické poruchy Edukace Interoceptivní expozice a nácvik zklidňujícího dýchání Svalová relaxace Zpochybňování katastrofických interpretací tělesných příznaků Zvládání vyhýbavého chování Kognitivní restrukturalizace

KBT agorafobie Edukace, vytvoření seznamu fobických situací - hierarchie Expozice Zvládání tělesných příznaků Zvládání myšlenek a představ Metoda řešení problému

Ukázka hierarchie obávaných situací 1. Jít v doprovodu na hlavní bránu po obědě 2. Jít v sama na hlavní bránu po obědě 3. Jít v doprovodu na Odru 4. Procházka po areálu min. 1/2 hodiny (po „bezpečných místech“) 5. Dojít sama do smíšeného zboží 6. Dojít sama na Odru 7. Projít cestu do smíšeného zboží a kolem pavilonu 17 v doprovodu 8. Projít stejnou cestu sama 9. 10 minut telefonovat před pavilonem 17 10. Vydržet 10 minut před pav. 17 bez telefonování

KBT agorafobie Edukace, vytvoření seznamu fobických situací - hierarchie Expozice - cestování, výtahy, stan… Zvládání tělesných příznaků Zvládání myšlenek a představ Metoda řešení problému

Agorafobie - EXPOZICE Vystavení obávané situaci a setrvání v ní, dokud nedojde k poklesu úzkosti GRAF

Agorafobie – pravidla EXPOZICE Musí trvat dostatečně dlouho, aby došlo k poklesu úzkosti i v přítomnosti obávaného podnětu Expozici je třeba provádět často – min. 1x denně Expozice může být s terapeutem, ale doplněná o samostatnou práci

Agorafobie - EXPOZICE Expozice v imaginaci (představě) Expozice „in vivo“ Odstupňovaná expozice - sestavení hierarchie obávaných situací, postupujeme od nejsnazší po nejtěžší Zaplavení

Sociální fobie 1. volba: KBT / RIMA (moclobemid) / SSRI (paroxetin, setralin, fluvoxamin) 2. volba: „BZD“ / AD + BZD / ß – blokátor 3. volba: IMAO / ANX / dynamická pst

KBT sociální fobie Edukace Expozice sociálním situacím + měření Nácvik sociálních dovedností (metody hraní rolí) Kognitivní restrukturalizace a behaviorální experimenty Řešení problémů SKUPINOVÁ KBT

Specifické (izolované) fobie KBT: Expozice in vivo (odstupňovaná nebo zaplavení) Expozice v imaginaci 5 – 10 sezení  efekt u 80 – 90 % pacientů !!! Nácvik svalové relaxace Specifikum – fobie z krve (pokles TK !!) Dynamické psychoterapie Farmaka: SSRI

Generalizované úzkostná porucha Psychodynamická pst, KBT, … SSRI (paroxetin, fluvoxamin, sertralin, citalopram, fluoxetin) TCA (imipramin, klomipramin) Porovnání AD s BZD: paroxetin a imipramin > BZD (Rocca a spol., 1997) Buspiron Hydroxyzin (Antagonista H1 receptorů), Antipsychotika v malých dávkách „BZD“

KBT generalizované úzkostné poruchy Komplexní terapeutické programy nácvik zvládání úzkosti nácvik metody řešení problému práce se starostmi Strastiplný čas Stroj času Užitečné a neužitečné starosti Zkoumání platnosti předpovědí Expozice v představě

Obsentně kompulzivní porucha Klomipramin a SSRI: vyšší dávky 65 - 90 % relapsů po vysazení celoživotní léčba kombinace s KBT adekvátní léčba: 10 - 12 týdnů maximální tolerované dávky, popř. min. 20 - 30 hodin expozic+zábrany odpovědi v KBT 20 % pacientů reaguje až po 8 týdnech 20 % pacientů reaguje až na druhé SSRI kombinace a augmentace

Neurochirurgie OCD (podle Rasmussena a Eisenové, 1997)

Expozice se zábranou rituálu/kompulze Vystavení podnětu vyvolávajícího obsesi (situace, předmět, představa) Zábrana neutralizačního chování nebo myšlení pomocí dlouhého kontaktu s podnětem nebo jeho opakováním sledováním a popisem co se děje sestavením katastrofického scénáře STOP technikou

Zábrana rituálu vystavení se narůstající úzkosti a tenzi při chybějícím rituálu přivykání na intenzivní emoce specifická pro daný rituál

Očistné rituály Expozice in vivo – špíně, kontaminovaným věcem, odpadkovým košům, bezdomovcům… Zábrana rituálu – např. nemýt si 3 hodiny ruce, nebo pouze sprcha 10 min Expozice katastrofické představě

Pořádek, symetrie vytvoření nepořádku, rozházení věcí katastrofický scénář

Shromažďování věcí a nutkavé ověřování skutečností Imaginace katastrofických představ Odkládání kompulze

Kontrolovací rituály Expozice in vivo – rozumná situace (nechat rozsvíceno, nezamknutý byt atd.) Expozice v imaginaci – nezamknutý byt Zábrana rituálu – postupné snižování počtu opakování, s pomocí, sám

Magické a myšlenkové rituály často kognitivní vyhýbání Expozice v imaginaci – představa obávané události, její amplifikace Vizualizovaná, poslechová a verbalizovaná expozice Zábrana rituálu Expozice in vivo – přiblížení se obávané situaci Katastrofický scénář

SOMATOFORMNÍ PORUCHY somatizační porucha Projevují se stížnostmi na tělesné potíže a žádostmi o vyšetření přesto, že nález byl opakovaně negativní a lékař je ujišťuje, že potíže nemají tělesný podklad somatizační porucha hypochondrická porucha somatoformní vegetativní dysfunkce přetrvávající somatoformní bolestivá porucha

SOMATIZAČNÍ PORUCHA PROJEVY: LÉČBA: mnohočetné, opakující se a často se měnící tělesné příznaky týkající se kterékoliv části těla nebo orgánového systému obvykle začíná před 30 rokem pacientce jde více o vztah, než o diagnózu v anamnéze řada vyšetření, často zbytečné invazívní vyšetření nebo operace v chování obvykle teatrálnost, dramatičnost, manipulace LÉČBA: psychoterapie (KBT, krátkodobá dynamická) farmakoterapie antidepresiva - TCA (clomipramin, dosulepin) - SSRI neuroleptika (pimozid, haloperidol, risperidal)

HYPOCHONDRICKÁ PORUCHA PROJEVY: obava z jedné nebo více závažných chorob stálé se zabývání těmito nemocemi časté stesky na tělesné potíže katastrofická interpretace fyziologických projevů odmítání přijmout radu nebo ujištění lékaře o nezávažnosti příznaků LÉČBA: většinou obtížná důležitá pravidla: pravidelné kontroly vlídnost ale důslednost v interpretaci neopakovat již vyšetřené, nehospitalizovat krátké tělesné vyšetření - pak se věnovat psychologickým a sociálním problémům vyhnout se návykovým lékům SSRI malé dáky neuroleptik (pimozid, chlorprothixen) KBT psychodynamická terapie

SOMATOFORMNÍ VEGETATIVNÍ DYSFUNKCE PROJEVY: stížnosti na příznaky vegetativní dysregulace (kardiovaskulární, gastrointestinální, respirační a urogenitální trakt) řada vegetativních příznaků vůbec silné zaujetí těmito příznaky nejasná ohraničenost příznaků LÉČBA: psychoterapie: KBT, krátkodobá dynamická psychoterapie farmakoterapie: antidepresiva: - SSRI neuroleptika

PŘETRVÁVÁJÍCÍ SOMATOFORMNÍ BOLESTIVÁ PORUCHA PROJEVY: stálá, těžká a skličující bolest nelze vysvětlit organickým procesem v pozadí emoční konflikty nebo psychosociální problémy výsledkem bývá zvýšena podpora a pozornost ze strany lékaře nebo jiných osob LÉČBA: psychoterapie: KBT (trpělivá podpora edukace, expozice, zábrana zabezpečovacímu chování, řešení životních problémů krátkodobá dynamická terapie farmakoterapie: TCA, SSRI, SNRI malé dávky neuroleptik

LÉČBA ÚZKOSTNÝCH PORUCH SSRI SNRI TCA IMAO RIMA BZD KBT jiné PSYCHOTERAPIE Úzkostné porucha