Léčba bolesti u onkologických pacientů O. Sláma, Z. Adam Interní hematoonkologická klinika FN Brno

Léčba bolesti... Velikost problému Farmakoterapie nádorové bolesti v roce 2005

Jak častá je bolest u pacientů s maligní chorobou ? v počátečním stadiu maligní nemoci - 30 % v pokročilém stadiu maligní nemoci - 70 % v terminálním stadiu maligní nemoci - 90 %

Epidemiologie nádorové bolesti Každoročně nově diagnostikováno více 50 000 novotvarů Na nádory umírá každoročně více než 25000 pacientů Nádorová bolest je závažným klinickým problémem pro 30-50 000 pacientů

„Nádorová“ bolest Velice heterogenní skupina bolestivých stavů vyvolaných nádorem vyvolaných protinádorovou léčbou bez přímého vztahu k nádoru

Důsledky chronické bolesti Chronická bolest zhoršuje kvalitu života Neléčená bolest zhoršuje výsledky onkologické léčby ( délka přežití)

Léčba bolesti je podstatnou součástí komplexní onkologické léčby

Léčba nádorové bolesti Kauzální ( RT, chirurgická..) Symptomatická ( farmakologická, nefarmakologická)

Dělení nádorové bolesti Řada kritérií, podle kterých bývá bolest dělena Z hlediska léčby je nejvýznamnější dělení na nociceptivní b. neuropatickou b. smíšenou b.

Nociceptivní bolest Vzniká podrážděním receptorů pro bolest dle místa původu a zúčastněných nervových struktur se dělí na: Viscerální: tupé, špatně lokalizované, trvalé, nebo kolikovité, př. bolesti při střevní obstrukci Ca pankreatu či jaterních metastázách Somatická – bolesti skeletu, svalů př. kostní metastázy, prorůstání nádoru do svalu

Neuropatická bolest vzniká při poškození struktur periferního nebo centrálního NS trvalá nebo intermitentní, často atypická (parestezie, dysestezie) někdy trofické změny či otoky, senzorické a motorické poruchy

Příklady neuropatické bolesti Brachiální plexopatie u nádoru prsu a plic Lumbosakrální plexopatie u nádoru konečníku a čípku Postižení hlavových nervů u nádorů v ORL oblasti Neuropatie po chemoterapii ( vincristin, taxany, platina..)

Několik obecných pravidel pro léčbu bolesti Hledání příčiny a využití kauzální léčby. Nepropadej diagnostickému nihilismu. I onkologický pacient může trpět neonkologickou bolestí - migréna, dna... Analgetika nasazuj včas, nečekej s léčbou na výsledky všech vyšetření

Farmakoterapie nádorové bolesti v ČR v roce 2005

Analgetický žebříček WHO po 20 letech Silné opioidy dostupné v ČR Léčba neuropatické bolesti Role invazivních technik

Žebříček WHO ( 1986) Silná bolest „Silné“ opioidy Morfin Fentanyl Oxycodon Hydromorfon Buprenorfin Pethidin Tilidin Piritramid Sufentanyl Alfentanyl +/- neopioid +/- koanalgetikum Středně silná bolest „Slabé“ opioidy Tramadol Kodein Dihydrokodein +/- neopioid +/- koanalgetikum Mírná bolest Neopioidní analgetika paracetamol metamizol ibuprofen diclofenak naproxen nimesulid

…žebříček WHO.. v pravidelných intervalech co nejméně invazivně Individuální titrace Kombinace farmakologických a nefarmakologických postupů ( např. fyzikální léčba, podpůrná psychoterapie)

…žebříček WHO Volba lékové skupiny podle intenzity bolesti Nezohledňuje patofyziologii bolestivého stavu Neřeší volbu konkrétního léku Které neopioidní analgetikum zvolit? Který opioid zvolit? Které koanalgetikum zvolit?

Neopioidní analgetika Indikace: bolest nociceptorová ( středně silná i silná) Většina dat získána u nenádorové bolesti Velké rozdíly v účinku a NÚ mezi pacienty Postupovat metodou pokus-omyl Není vhodné je navzájem kombinovat Existuje „ stropová dávka“ Ibuprofen a diclofenac a naproxen mají dobrý poměr AÚ/NÚ/cena Renesance paracetamolu

..neopioidní analgetika COX-2 preferenční ( meloxicam, nimesulid)- o něco méně GIT toxicity Coxiby( celecoxib, valdecoxib)- indikace je třeba ujasnit.

„Slabé“ opioidy ( 2.stupeň WHO) Tramadol Duální účinek: opiopidní agonista+ působení na serotoninové a NA descendentní antinocicepční dráhy Různé lékové formy Dobrý profil NÚ Max denní dávka 400mg/den p.o Poměr p.o.: s.c., i.v. ….1,5-2:1

…„slabé“ opioidy Kodein, dihydrokodein Hlavní účinný metabolit je morfin (DH-morfin) U 15% populace tato metabolická změna neprobíhá Pouze p.o.( ret.formy k léčbě chron.bolesti) Max denní dávka 360 mg.

…slabé opioidy. Když tramadol nestačí, obvykle je indikován přechod na silné opioidy Kombinace tramadol+DHC není vhodná Časné nasazování „nízkodávkovaných“ silných opioidů Důvod nenasazení silných opioidů často „administrativní“ nebo iracionální

Silné opioidy Agonisté opioidních receptorů Podobný mechanismus účinku Účinek a nežádoucí účinky závisí na dávce Neexistuje formální maximální dávka Velké rozdíly mezí pacienty Určité rozdíly mezi jednotlivými preparáty

…silné opioidy.. K léčbě chron.bolesti vhodné perorální a transdermální lékové formy Parenterální podání vhodné k léčbě nestabilní bolesti Které silné opioidy jsou v ČR dostupné?

…silné opioidy.. Morfin Oxycodon Hydromorfon Fentanyl Buprenorfin

Morfin s.c., i.v., i.m. Nástup účinku: 5-10 min, trvání 4-6 h p.o. : s.c. 2:1 p.o.: i.v. 2-3:1 p.o.: p.r. 1:1

Nástup účinku 20-30 min Trvání účinku 4-6 h

Nástup účinku 6-12 h, vyrovnaná hladina za 48 h Obvyklý dávkový interval 8-12 h

Oxycodon s řízeným uvolňování -duální kinetika ( nástup účinku za 1-3 h, trvání 8-12h) -20 mg morfinu p.o……10 mg Oxycontinu p.o. ( poměr 2:1) -NÚ podobné jako u morfinu

Hydromorfon s řízeným uvolňováním -viz morfin SR ( tobolky lze otevřít a podat jako suspenzi) -méně aktivních metabolitů ( výhodné při RI) 60 mg morfiinu …12 mg hydormorfonu ( 5:1)

Fentanyl i.v., s.c. Nástup účinku 1-5 min, trvání 2 hod Analgosedace, ARO, pooperační bolest K léčbě chron.bolesti: kontin. infuze

Fentanyl TTS -nástup účinku za 8-12 h, vyrovnaná hladina za 3-5 dní

Buprenorfin TTS -parciální agonista mí receptorů, antagonista kappa receptorů -nástup účinku 8-12h, SS za 3-5dnů

Používání piritramidu pro chronickou bolest není obvyklé Nutnost parenterálního podání Vyšší cena Nemá významné výhody oproti morfinu

Nevhodný k léčbě chronické nádorové bolesti!!

Nevhodný k léčbě chronické bolesti!!! ( kumulace toxických metabolitů)

…opioidy.. Sufentanil, alfentanil, remifentanil -krátký účinek -užití v prostředí ARO -k léčbě chronické bolesti nejsou vhodné

Který opioid zvolit? Analgetický účinek závisí na dávce Profil NÚ je při ekvianalgetických dávkách velmi podobný

Trocha farmakoekonomiky Cena ekvianalgetických dávek na l den Kč/ den MST Cont 2x 60 mg p.o. 55 Oxycontin 2x30 mg p.o. 100 Durogesic 50ug 138 Transtec 52,5ug 119 Palladone 2x12 mg.p.o. 140 Lékárna FN Brno 9/05

Vliv opioidních analgetik na kvalitu života Úleva od bolesti Nežádoucí účinky 9. Principles of Chemotherapy: Aim of Combination Therapy The aim of combination therapy is to increase efficacy while keeping an acceptable safety profile. For example, two drugs in a combination therapy may have different mechanisms of action, and/or limiting drug resistance.

…NÚ.. S výskytem NÚ je třeba počítat Objevení NÚ by nemělo být důvodem k přerušení léčby, ale k aktivnímu řešení těchto NÚ O „úspěšné léčbě“ můžeme hovořit pouze, pokud prospěch z úlevy od bolesti převažuje nad zátěží nežádoucích účinků (= zlepšení kvality života)

Významné NÚ opioidů Léčba akutní bolesti (ARO, JIP..): útlum dechového centra hypotenze, tachykardie nauzea, zvracení paralytický ileus Léčba chronické bolesti: nauzea a zvracení zácpa celkový útlum ( sedace) delirium pruritus útlum dechového centra hypogonadismus imunosuprese závislost a nevhodné užívání

Co dělat, když se léčba opioidy „nedaří“? Nežádoucí účinky Analgezie

Obecné strategie řešení nevýhodného poměru analgezie/ NÚ Intenzivní léčba nežádoucích účinků Rotace opioidů Přidání neop.analgetika nebo koanalgetika Invazivní metody ( spinální podání, neuromodulace, neuroablace)

Intenzivní léčba nežádoucích účinků Kombinovaná laxativní léčba ( zácpa) Kombinovaná antiemetická léčba (nauzea) Psychostimulancia ( sedace)

Rotace opioidů Změna druhu opioidu Ekvianalgetické dávky ( někdy redukované o 30%) Rozdíly mezi opioidy Transdermální formy – méně zácpy Buprenorfin- menší riziko dechového útlumu Individuální přístup

Přidání neopiodiních analgetik Umožní snížení systémové dávky opioidu Opatrnost při volbě a dávkování neop.analgetika Neop.analgetika mají také NÚ!!

Léčba neuropatické bolesti 20-30% bolestivých stavů v onkologii Obtížně farmakologicky ovlivnitelná Málo „evidnece based“ dat ( většinou z neonko bolesti) Nutno postupovat empiricky

… neuropatická bolest Lékové skupiny Opioidy Antidepresiva Antikonvulziva

… neuropatické bolesti Role opioidů NB není zcela „resistentní“ na opioidy (NNT 2-3, tedy stejné jako např.TCA) Nutnost vyšších dávek Někdy stačí monoterpie Často výhodná kombinace

… neuropatická bolest Role opioidů Formálně nejvíce dat existuje pro oxycodon Nutno pečlivě zvažovat vliv léčby na celkovou kvalitu života

… neuropatická bolest role antidepresiv TCA a SNRI lepší než SSRI Amitritylin je standard NNT 2-3 Pozor na nežádoucí účinky v kombinaci s opioidy Postupné dávkování Pokud pacientovi lék nepomáhá, měl by se vysadit

… neuropatická bolest role antikonvulziv Klasická: karbamazepin, valproát, clonazepam Novější: gabapentin, pregabalin, lamotrigin Méně NÚ, lepší snášenlivost, stejný účinek NNT 2-3 Dostatečné dávkování Vysadit léky, které nepomáhají!

… neuropatická bolest role kombinací Přednost má vhodně dávkovaná monoterapie Až po vyzkoušení několika léků v monoterapii zkusit kombinace: Opioid+TCA Opioid+ gabapentin/clonazepam Opioid+gabapentin/clonazepam+TCA

Invazivní postupy Podání analgetik do blízkosti nervových struktur-snížení systémové dávky opioidů Přerušení nervových struktur zapojených do nocicepce.

Invazivní postupy Spinální aplikace analgetik +/- lokálních anestetik Epidurální nebo subarachnoidální Tunelizovaný zevní katetr Tunelizovaný katetr s portem Podkožní pumpy Podávaná farmaka: morfin, bupivacain (MARCAINE)

Neurolýza ggl. celiacum Bolest v epigastriu a RP při Ca pankreatu, žlučníku, jater a žaludku Aplikace konc.alkoholu pod CT kontrolou Možno i peroperačně 60-80 % efekt (výzanamné snížení dávky systémových analgetik)

Správně vedená léčba nádorové bolesti Stanovení realistických cílů léčby zlepšení komfortu zlepšení funkční zdatnosti Pravidelné hodnocení, zda je těchto cílů dosahováno Opioidy jsou pouze jednou z modalit komplexní léčby nádorové bolesti

„Úspěšná“ léčba Prospěch z úlevy od bolesti musí zřetelně převyšovat nad nežádoucími účinky Hodnocení, profylaxe a léčba nežádoucích účinků je nedílnou součástí léčby Každý lékař, který předepisuje opioidy, by měl management NÚ prakticky umět

Děkuji za pozornost,