Nemoci plic 23. 11. 2006

Respirační systém - patofyziologie - zahrnuje (v užším slova smyslu, na úrovni plic) poruchy: Ventilace Difúze Perfúze - Tato klasifikace je schematická, zpravidla podle primárního typu postižení. V reálné patofyziologické situaci jsou tyto poruchy přítomny většinou současně.

Změny parciálních tlaků v krvi protékající plícemi

Alveolární ventilace VA= (VT-VD) x f VT….dechový objem (tidal volume) VD ….mrtvý prostor (dead volume) f ….dechová frekvence VA= (500ml-150ml) x 15/min=5250ml/min

Průtok krve plícemi Plíce jsou jediným orgánem, jehož mikrocirkulací protéká při každém oběhu veškerá krev vypuzovaná srdcem Funkcí: umožnit průtok krve odpovídající srdečnímu výdeji (malý odpor!!)

Difúze plynů přes alveolo-kapilární membránu Výměna plynů musí dosahovat intenzity odpovídající aktuální potřebě kyslíku tkáněmi (250-3500 ml/min) a aktuální tvorbě oxidu uhličitého (200-2800 ml/min) při respir. kvocientu 0.8 Difúze se uskutečňuje jen v těch oblastech plic, ve kterých přichází do nepřímého kontaktu protékající krev a ventilovaný vzduch a v nichž současně existují rozdíly mezi parciálními tlaky příslušných plynů

Syndrom respirační insuficience Hlavním kritériem RI jsou hodnoty krevních plynů v arteriální krvi: Respirační insuficience I. typu (hypoxemická, parciální) Respirační insuficience II. typu (ventilační, globální) Nízká hodnota paO2 způsobuje snížení saturace Hb kyslíkem  snížení obsahu kyslíku v krvi

Příčiny hypoxémie při nemocech respiračního aparátu Lokální nebo celková alveolární hypoventilace Lokální poruchy ventilačně-perfúzního poměru Přítomnost pravo-levého „plicního zkratu“ (také cirkulačního) Ztluštění alveolo-kapilární membrány

Ventilačně perfuzní nerovnováha Nestejný poměr průtoku plynu a krve (V‘/Q‘) u jednotlivých sklípků i za fyziologických podmínek plicní báze: V‘/Q‘ = 0,7 plicní hroty: V‘/Q‘ = 3,3 zvýšena za patologických stavů (téměř všech) ↑ V‘/Q‘ → ↑mrtvý prostor → ↑PaCO2 ↓ V‘/Q‘→ ↑zkrat → ↓PaO2

Důsledky nerovnováhy mezi ventilací a perfúzí

Příčiny hyperkapnie při nemocech respiračního aparátu Množství a parc. tlak CO2 závisí: množství vytvářeném v organizmu intenzitě vylučování do alveolů a okolní atmostéry  intenzita alveol. ventilace (VA) je nejvýznamnějším faktorem Příčiny hyperkapnie - celková alveolární hypoventilace Buď malá celková plicní ventilace Nebo zvětšení podílu ventilace mrtvého prostoru

(redukce funkčního parenchymu plic nebo omezení dýchacích pohybů) Poruchy ventilace Obstrukční ventilační poruchy (zúžení dýchacích cest) Restrikční ventilační poruchy (redukce funkčního parenchymu plic nebo omezení dýchacích pohybů) Smíšené ventilační poruchy Prostá hypoventilace

Prostá hypoventilace Zpravidla mimoplicní příčina CNS (otravy, léky, úrazy) nervosvalová onemocnění (myastenia gravis) obstrukce horních dýchacích cest Snížení V‘A= (VT-VD) x f Hypoxemie = pokles PaO2 pod 80 mmHg (10,7 kPa) hyperkapnie = vzestup PaCO2 nad 40 mmHg (5,3 kPa)

Obstrukční poruchy plic Lokalizovaná obstrukce bronchiální obstrukce (cizí těleso, nádor, zánět, uzliny..) absorpční atelektáza, zkrat Generalizovaná obstrukce reverzibilní - asthma bronchiale ireverzibilní - CHOPN (emfyzém, chronická bronchitida), mukoviscidóza jiné - infekční bronchitida, bronchiolitida

Astma (GINA 2002) je chronický zánět dýchacích cest, v jehož etiopatogenezi hraje významnou roli řada buněk (žírné buňky, eozinofily a T-lymfocyty) a jejich působků zánět způsobuje průvodní zvýšení průduškové reaktivity, která vede k opakovaným epizodám pískotů při dýchání, dušnosti, tlaku na hrudníku a kašle, převážně v noci a časně nad ránem tyto stavy jsou obvykle provázeny rozsáhlou, ale proměnlivou bronchiální obstrukcí, která je často reverzibilní, ať již spontánně či po terapii

Anatomickým podkladem

Astma - klinické příznaky Dechové obtíže, hvízdavý dech, dráždivý kašel záchvaty se střídají s obdobím klidu variabilita sezónní diurnální (noční a ranní záchvaty) zátěžová (námahové astma)

IgE-nezprostředkované Typy astmatu Alergické astma Nealergické astma IgE-zprostředkované astma IgE-nezprostředkované astma

Moderní pohled na patologický obraz astmatu Alergen Sekrece hlenu Hyperplasie žlázek Vasodilatatace Angiogeneze Únik plasmy Edém Bronchokonstrikce Hypertrofie/hyperplasie hl. sv. buněk Cholinergní reflex Subepiteliální fibróza Aktivace senzorických zakončerní Eosinofily Mastocyty Th2 buňky Neutrofily Makrofágy/ Dendritické buňky Hlenová zátka Epiteliální deskvamace Neuroaktivace Leukotrieny C4, D4 & E4 Barnes PJ

K obr. 2 Alergické TH2 dogma. Jakmile jednou alergen pronikne do organismu, je zachycen sentinelovými dendritickými buňkami (DC). DC migrují do nejbližší lymfatické uzliny, zpracují alergen a vystaví informaci o něm pomocí molekul MHCII T lymfocytům. Po prezentaci antigenu naivním T-lymfocytům dochází ke klonální expanzi T lymfocytů a k jejich migraci do místa zánětu. Zde aktivované TH2 buňky produkují TH2 cytokiny: IL-5 umožńuje atrakci a aktivaci eozinofilů, což vede k poškození tkáně; IL-4 a IL-13 zejména aktivují B buňky a umožňují syntézu IgE. IgE se váže na FcεR1 na nespecifických buňkách imunitního systému. Pokud dojde k novému kontaktu s alergenem, navázané protilátky zachycují alergen, což vede k receptorovému cross-linking a k rychlé aktivaci žírných buněk a bazofilů. Tyto buňky jsou odpovědné za uvolnění většiny zánětlivých a toxických mediátorů, které způsobí akutní alergické symptomy.

Obr. 2

Zánět vs. remodelace tkání u astmatiků

Koncepce minimálního perzistujícího zánětu Passalacqua et al. 2002

Paradigma patogeneze astmatu

Klasifikace tíže astmatu – před léčbou

Klasifikace tíže astmatu – při léčbě

Status asthmaticus Je to astmatický záchvat, který trvá déle než 24 hodin i přes veškerou léčbu Projevy : - Těžká dušnost a tachypnoe - Vtahování mezižeberních prostor a chvění nosních křídel - Úzkostný, vyděšený výraz v obličeji - Nemožnost promluvit více než pár slov mezi dechy - Pocení - Cyanózy ( periferní progredující do centrální ) - Dušnost, pískoty a vrzoty a pocit těsného hrudníku - Dehydratace

Astma - fáze záchvatu Časná (bezprostřední odpověď) Pozdní odpověď - do 30 min, mediátory žírných buněk zvýšená sekrece hlenu, otok sliznice kontrakce hladkých svalů (bronchospazmus) Pozdní odpověď - po 4-6 hod, mediátory neutrofilů, eozinofilů zánět, příp. destrukce epitelu

Astma - plicní funkce V klidu V záchvatu známky obstrukce někdy i bez známek obstrukce bronchoprovokační testy V záchvatu známky obstrukce snížené dynamické ventilační parametry zvýšené statické parametry zlepšení po podání bronchodilatátorů nebo spontánně

Léčba astmatu odstranění nebo omezení provokujících faktorů protizánětlivá terapie bronchodilatační terapie hyposenzibilizace speleoterapie aj.

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) (COPD) 5-20% dospělé populace převaha u mužů 30 x častější u kuřáků mortalita - 5.místo zahrnuje: chronickou bronchitidu plicní emfyzém

Chronická bronchitida Chronická bronchitis je symptomatická definice, u níž je Produkce zvýšeného množství hlenu v průběhu celého roku. Symptomy jsou obvykle horší v zimě. Pro epidemiologické účely je definice: produkce sputa po většinu dní přinejmenším 3 měsíce v roce alespoň ve dvou po sobě jdoucích letech. Přítomnost hyperplazie hlenových žlázek v dýchacích cestách.

Chronická bronchitida - etiologie kouření cigaret profesionální expozice (oxidy S,N, formaldehyd) znečištěné ovzduší opakované infekce dýchacích cest

Chronická bronchitida - morfologie hyperplazie a hypertrofie hlenových žlázek nadměrné množství hlenu v dýchacích cestách (příp. uzávěr) zánětlivá infiltrace a otok stěny dýchacích cest (zúžení)

Chronická bronchitida - funkční důsledky Zúžení malých dýchacích cest exspirační obstrukce -↓ dynamické parametry plicní hyperinflace → ↑RV/TLC ventilačně perfuzní nerovnováha (↓V‘/Q‘) → hypoxemie (cyanóza), hyperkapnie, respirační acidóza → vazokonstrikce → plicní hypertenze

Emfyzém Emfyzém je definován jako dilatace a destrukce plicní tkáně distálně od terminálního bronchiolu Radiologický korelát při ztrátě více než 40% tkáně: Zesvětlení plic Rozšíření postižené tkáně (vzduch) Funkčně: Ztráta elastických vlastností plic a kolaps malých dýchacích cest během exspirace. Zadržování vzduchu, nárůst reziduálního objemu.

Etiopatogeneze nerovnováha proteáz a antiproteáz obstrukce bronchiolů ↑elastáza kouření → zánět → neutrofily ↓α1-antitrypsin kouření genetický defekt (homozygoti ZZ či SS do 40 let) obstrukce bronchiolů chronická bronchitis (kouření)

Emfyzém - funkční důsledky Destrukce alveolární stěny → ztráta plicní elastičnosti → exspirační obstrukce (↓ dynamické parametry) → plicní hyperinflace → ↑RV/TLC (nevýhodné postavení inspiračních svalů) → redukce kapilárního řečiště → ↓difúzní plicní kapacita → plicní hypertenze →ventilačně perfuzní nerovnováha (↑V‘/Q‘)

CHOPN - klinické příznaky narůstající dechové obtíže (roky) dušnost, produktivní kašel v pokročilém stadiu hmotnostní deficit poloha v předklonu s podepřenými pažemi našpulení rtů při výdechu převážně bronchitida x převážně emfyzém

CHOPN - léčba ovlivnění obstrukce (bronchodilatancia) ovlivnění infekce (atibiotika) odstranění hlenu (expektorancia) oxygenoterapie (krátkodobá x dlouhodobá) rehabilitace, lázně chirurgická terapie substituce α1-antitrypsinu

Cystická fibróza (pankreatofibróza, mukoviscidóza) AR choroba, 7.chromozom chybný přenos chloridů v exokrinních žlázách, vazký sekret záněty dýchacích cest (pseudomonas aer.) degenerace exokrinního parenchymu pankreatu vysoká koncentrace soli v potu (dg.) střeva: obstrukce, malabsorpce játra: biliární cirhóza poruchy plodnosti

Obecné důsledky bronchiální obstrukce ztížený výdech ↓dynamických ventilačních parametrů potřeba více času k vydechnutí VC, ↓V‘A hyperinflace plic ↑ residuální objemy (FRC, RV, TLC) ventilačně perfuzní nerovnováha, ↑VD, ↓V‘A zánik interalveolárních sept porucha difúze pro kyslík hypoxemie, hyperkapnie, respirační acidóza

Restrikční nemoci omezeno rozpínání plic: z vnějších příčin (resekce, onemocnění pleury, hrudní stěny, neuromuskulárního aparátu, extrémní obezita.....) změnou plicního parenchymu (zánět, nádor, intersticiální nemoci plic - zpravidla kombinováno s poruchou difuze)

Restrikční nemoci z vnějších příčin

Nemoci pleury Pneumotorax = vzduch v pleurálním prostoru (z plic nebo skrz hrudní stěnu) => kolaps plíce spontánní - prasknutí malé bubliny na povrchu plic v blízkosti apexu tenzní (ventilový) - komunikace mezi plicí a peurálním prostorem - jednostranná záklopka – vzduch vniká do pleurálního prostoru, ale nemůže zpět => vyžaduje urgentní lékařskou pomoc pneumotorax komplikující plicní nemoci (cysty)

Pleurální výpotek = tekutina uvnitř pleurálního prostoru – důsledek lokálního nebo systémového onemocnění na základě koncentrace bílkovin a LD se dělí: - transsudát – např. u chron. srdeční selhání (↑ hydrostatický tlak v kapilárách) – hypoalbuminémie (jaterní cirhóza) (↓ onkotický tlak) - exsudát – ↑ bílkoviny např. zánět, nádor

Ostatní vnější příčiny restrikčních nemocí skolióza – vychýlení páteře do boku kyfóza – vychýlení páteře dozadu neuromuskulární nemoci (myastenia gravis, poliomyelitida) extrémní obezita resekce plic (nádor)

Změna plicního parenchymu Intersticiální nemoci plic tkáň mezi výstelkou alveolu a endotelem plicních kapilár => zmnožení vaziva => zesílení interalveolárních sept => porucha difuze pro kyslík klesá propustnost pro kyslík a zvyšuje se rozdíl parc. tlaku v alveolech PAO2 a v plicních kapilárách ↓PaO2 snižuje se poddajnost (compliance) plic

Elektronově mikroskopický obraz části alveolární stěny EP - epitel KOL - kolagen PL - plazma RBC - erytrocyt EN - endoteliální buňka IN - intersticium

Patogeneze intersticiálních nemocí plic ukládání fibrinu podél alveolárních stěn => v alveolech se vytvoří tzv. hyalinní membrána zánětlivá fáze s infiltrací neutrofily a později makrofágy a lymfocyty => reparační procesy a fibróza proliferace alveolárních buněk, organizace fibrinózního exsudátu, ukládání kolagenu => reparace nebo fibróza

Důsledky intersticiálních nemocí plic (fibróz) hypoxémie (↓PaO2) zejména námahová již v počátečních stádiích s hyperventilací s tendencí k respirační alkalóze (↓PaCO2) později klidová hypoxémie (↓PaO2) a hypoventilace (snížená poddajnost plic => malé dechové objemy) plicní hypertenze (vysoký tlak v malém oběh) => cor pulmonale

Nozologické jednotky Idiopatická plicní fibróza Sarkoidóza neznáme příčinu (imunitní reakce?) Sarkoidóza typická granulomatózní tkáň v různých orgánech, etiologie imunitní? Profesionální intersticiální nemoci expozice dráždivým látkám po dlouhá časová období (prach, plyn, léky, infekce)

Profesionální intersticiální nemoci

Klinické projevy Subjektivní Dyspnoe Kašel Objektivní Tachypnoe Chrůpky Cyanóza Cor pulmonale Laboratorní data Zvýšený P(A-a)O2 Normální nebo nízký PaCO2 EKG- cor pulmonale Spirometrie - restrikční typ (↓VC, normál FEV1/FVC) Snížená difuzní kapacita plic pro oxid uhelnatý

Terapie závisí na etiologii, pokud je známa zastavit expozici škodlivým vdechovaným činitelům proti infekci antibiotika u nejasné etiologie (sarkoidóza, idiop. plicní fibróza) kortikosteroidy podávání kyslíku

Plicní edém Nahromadění tekutiny v plicích zvýšení propustnosti kapilár „syndrom vlhké plíce“ (ARDS) - u septických stavů - bílkoviny pronikají do intersticia => zvýšený onkotický tlak v intersticiu snížený onkotický tlak v kapilárách zvýšení hydrostatického tlaku v kapilárách (kardiálně podmíněný plicní edém) - při infarkt myokardu, stenóza dvojcípé chlopně

Dvě stádia plicního edému Intersticiální edém tekutina pouze v intersticiu zvýšený tok lymfy a rozšířená lymfat. cest plicní funkce postiženy jen málo => rtg? Alveolární edém tekutina prosakuje i do alveolů => postižení ventilace, dyspnoe (hypoxémie) vykašlávání zpěněného sputa

Funkční důsledky plicního edému Zvětšení vzdálenosti mezi alveol. vzduchem a krví a zmenšení difúzní plochy sníží množství kyslíku, které difunduje za čas. jednotku Vyplnění alveolů tekutinou se zachovalým průtokem krve v bezprostředním okolí zaplavených alveolů způsobí vznik pravo-levého plicního zkratu Zvýšení obsahu tekutiny v plicích a event. poškození alveolů provázené snížením surfaktantu snižují poddajnost plicní tkáně – zvýší se dechová práce