EPIDEMIOLOGICKÁ METODOLOGIE DESKRIPTIVNÍ STUDIE ŠETŘENÍ V OHNISKU NÁKAZY
Základní charakteristiky – osoba, místo, čas Zdroje informací, způsoby prezentace dat Typy deskriptivních studií Formulace hypotéz o příčinných souvislostech
Jaký je hlavní cíl epidemiologického šetření v ohnisku nákazy? Zabránit dalšímu přenosu nákazy!!! Ověřit diagnózu hlášených případů Potvrdit, že skutečně jde o epidemický výskyt Charakterizovat hlášené případy ve vztahu k základní populaci (deskriptivní charakteristika, pátrání po dalších případech, identifikace faktoru společného pouze pro postižené osoby…) Vymezit rozsah a kvalitu ohniska nákazy Provést laboratorní vyšetření populace v ohnisku nákazy, případně identifikovat nosiče Formulovat hypotézu o zdroji nákazy a způsobech přenosu včetně vehikula, vektorů… Identifikovat ohrožené vnímavé osoby Zavedení cílených a komplexních protiepidemických opatření Vypracování závěrečné zprávy o epidemii
1. Určení nebo ověření diagnózy definovat a klasifikovat onemocnění klinická, laboratorní a epidemiologická kritéria - „case definice“ = definice případu případy musí být identifikovány a spočítány podle jednotných kritérií Příklad: VHA Čl. 1 Klinická definice onemocnění Klinický obraz odpovídající VHA: postupný rozvoj příznaků, např. únavy, bolesti břicha, ztráty chuti k jídlu, občasné nevolnosti a zvracení, nejméně s jedním z těchto příznaků: horečka, žloutenka, zvýšená hladina sérové aminotransferázy. Inkubační doba 15-50 dnů. Období nakažlivosti: ve stolici je virus přítomen 1-2 týdny před a 1-3 týdny po začátku onemocnění v krvi v druhé polovině inkubační doby a na začátku onemocnění. Čl. 2 Laboratorní diagnostika Nejméně jeden z těchto tří nálezů: Detekce specifických protilátek IgM proti VHA. Detekce nukleové kyseliny VHA v séru, plasmě nebo ve stolici. Detekce antigenu VHA ve stolici. Čl. 3 Epidemiologická kriteria Alespoň jedno z následujících kriterií: Přenos z člověka na člověka Expozice společnému zdroji Expozice kontaminovaným potravinám/pitné vodě
sporadické případy cluster zvýšený výskyt (outbreak) epidemie pandemie
porovnání pozorované a obvyklé incidence onemocnění v dané populaci 2. Potvrzení existence epidemie (od kolika případů již lze hovořit o epidemii?) porovnání pozorované a obvyklé incidence onemocnění v dané populaci příklad: v dané populaci v časové souvislosti v určité lokalitě již dva případy vztekliny, cholery, antraxu, břišního tyfu…neobvyklá incidence → epidemický výskyt x běžná průjmová onemocnění…) sledování údajů o začátku onemocnění jednotlivých případů – vyloučit náhodné nahromadění případů příklad: epidemická křivka Důležité: Znát minimální a maximální inkubační doby onemocnění!!!
3. Charakterizovat hlášené případy ve vztahu k základní populaci KDO: Osoba Specifická nemocnost podle věku a pohlaví Které skupiny podle věku, pohlaví, zaměstnání atd. jsou v nejvyšším a nejnižším riziku nákazy Další charakteristiky, kterými se případy významně liší od ostatní populace KDE: Místo Existence významných rozdílů v geografické distribuci případů (bydliště, pracoviště, škola…kontinent) KDY: Čas Pravděpodobný čas a trvání expozice Skutečná doba trvání epidemie Expozice jednomu zdroji či vehikulu nebo postupně se šířící epidemie případ od případu JAK a PROČ onemocněl + Pátrat po dalších případech, identifikovat faktor společný pro postižené osoby, porovnat zjištěnou incidenci k základní populaci
Vrozené či získané osobní charakteristiky Kdo onemocněl? Osoba ? Vrozené či získané osobní charakteristiky Věk (možnost expozice, stav imunity, vnímavost, kumulace působících faktorů…) Pohlaví (odlišný způsob života→možnost expozice) Etnické skupiny (odlišné faktory zevního prostředí → odlišné způsoby a možnosti, genetické, fyziologické a anatomické odlišnosti, výživa, hygienické zvyklosti, kulturní a náboženské zvyklosti, černoši - srpkovitá anémie, běloši - roztroušená mozkomíšní skleróza, Eskymáci - ca rtu, laktózová intolerance - Asiaté až 98 %, šetřící gen - indiáni, hispánci…) Socioekonomické podmínky (životní a kulturní úroveň, hygienické podmínky, výživa, bydlení, stres, ↓ alkoholismus, tbc, svrab, STD, ↑ hypertenze, dna, ca prsu, obezita, kolorektální ca…) Druh zaměstnání - profesionální nákazy (kominíci - karcinom skrota, horníci - antrakóza, silikóza, práce s anilínovými barvami - karcinom močového měchýře, veterináři, zaměstnanci jatek - zoonózy…) Rodinný stav - vdané (ca děložního čípku x jeptišky), svobodné (ca prsu, ca děložního těla), svobodní (psychické poruchy, alkoholismus, tbc) Vzdělání, osobní a rodinná anamnéza, imunitní stav, dědičné faktory, životní návyky, osobní záliby (kouření - bronchogenní ca…) Náboženství - obřízka, dietní nařízení - půsty, zákazy určitých potravin… Věk: vliv prevence – úmrtnost na tetanus se posunovala do vyšších věkových skupin Vliv kolektivizace – posun parotitidy z prvních tříd zš do mateřských škol Vliv očkování – spalničky – nízký výskyt u dětí předškolního věku, výskyt u starších Pohlaví V dětském věku rovnoměrné zastoupení chlapci dívky, rozdíl incidence zde ptoto významný faktor Ve starších věkových skupinách je důležité znát skutečné zastoupení mužů a žen v populaci
Kde onemocněl? Místo Politicko-administrativní hlediska a geografická lokalizace (mírné pásmo, tropy, subtropy, stát, kraj, město…) Charakter klimatických pásem (teplota, relativní vlhkost vzduchu, složení půdy, složení vody a vzduchu, ionizující a ultrafialové záření…malárie, žlutá zimnice, dengue, KE, Chagasova nemoc…) Společenské podmínky a charakter prostředí (životní stav obyvatel, hustota obyvatel, přítomnost škodlivin v prostředí..) rodina : kolektiv město : venkov horský : nížinný průmyslový : zemědělský ústavní : neústavní Dichotomické veličiny Příklad: nedostatek jódu – endemický kretenismus, souvislost vzniku leukémie u osob v Hirošimě, migrační studie (Japonci v USA, jiná strava…)
Bodové mapy slouží k zaznamenání jednotlivých případů zaznamenává se každý případ identifikace místního rozložení případů podle bydliště, kolektivu, zaměstnání… hledání („tušení“) souvislostí… Příklad: 2004-2009, 197 případů vztekliny u netopýrů Příklad: John Snow, Londýn, 1854
Kdy onemocněl? Čas Jednotlivé případy - přesné časové zařazení (hodina, den, týden, měsíc, rok…záznam podle data prvních příznaků → explozivní x postupně se šířící epidemie) Základní časová období Epidemické – po dobu zvýšeného výskytu v dané lokalitě v dané populaci Dvanáctiměsíční – vystihuje sezónnost Víceleté – dlouhodobé cykly (sekulární trendy, tendence vývoje, pravidelné kolísání – epidemické cykly…)
Odkud lze čerpat informace o nemocných? Zdroje informací List epidemiologického šetření Zdravotní karta Chorobopis Výkaz o pracovní neschopnosti Výkaz o nemocnosti a úrazovosti Hlášení hospitalizace List o prohlídce mrtvého Pitevní zpráva Zdravotnické informační systémy (TBC, ARI, EpiDat, RPN, RNI…) Demografické a zdravotnické statistiky, údaje o spotřebě léků, alkoholu, cigaret… Monitorování (životní a pracovní prostředí, biologické monitorování)
Jak prezentovat zjištěné informace? Důležitý správný nezkreslený sběr údajů, informací a materiálů, definovat jednotný způsob měření dat, stupeň přesnosti záznamu… Správně vedená dokumentace Statistické zpracování – tabulky, grafy (histogram, kartogram…) Příklad: Histogram výběrového rozdělení tělesné výšky 3231 chlapců ve věku 9,5-10 let (délka třídního intervalu 5 cm) a teoretická hustota normálního rozdělení tělesné výšky
Epidemiologické studie Vychází z předpokladu, že výskyt nemocí není náhodný, ale je vždy v přímé nebo nepřímé souvislosti se způsobem života Zkoumají faktory biologické, chemické, fyzikální, socioekonomické, genetické, psychologické, behaviorální Cíl: identifikovat rizikové faktory, prokázat jejich roli ve vzniku a rozvoji nemocí, navrhnout a ověřit preventivní opatření Řeší vztah mezi příčinou (expozicí) a následkem
Dělení epidemiologických metod Deskriptivní: popis situace (1. vymezení problému KDO? KDE? KDY?, 2. sběr a třídění dat, 3. vytvoření hypotézy o příčinných souvislostech) Analytické: vysvětlení situace a vzájemných kauzálních vztahů (ověření hypotézy, definování úlohy etiologického agens nebo jiných kauzálních příčin při vzniku sledovaného onemocnění) Experimentální: ověření kauzálních závislostí (ověřování závěrů z anal. studie určitým zásahem do dané situacezjištění účinnosti použitého zásahu a příp. zavedení do široké praxe
Deskriptivní studie Úkolem deskriptivních studií je POPIS a SROVNÁNÍ charakteru nemoci a vytvoření základu pro FORMULACI HYPOTÉZ. sledování incidence, prevalence a úmrtnosti na danou chorobu ve skupinách obyvatelstva Charakteristika osob, místa a času popis a srovnání charakteru nemoci informace pro zdravotníky – které osoby a kdy dané onemocnění s největší pravděpodobností postihne racionální plánování zdravotní péče (personální, materiální v různých oblastech a zaměřené na různé populační skupiny) vytvoření základu pro formulaci hypotéz – vysvětlení nových a nejasných otázek – hypotézu lze testovat v analytických a experimentálních studiích
Typy deskriptivních studií Deskriptivní studie Typy deskriptivních studií Kazuistiky a série kazuistik Korelační studie Průřezové (prevalenční) studie
Kazuistiky a série kazuistik Popis z lékařského hlediska neobvyklých jednotlivých případů nebo sérií případů s podobným projevem Vyslovení hypotézy o kauzální souvislosti mezi lékem, chemikálií apod. a pozorovanými klinickými příznaky Mohou prezentovat první klíčové poznatky v identifikaci nových onemocnění nebo nepříznivých následků expozice Omezení: pouze sledování od jedné osoby nebo z jednoho pracoviště, přítomnost „podezřelého“ rizikového faktoru může být náhodná Příklad 1981 – Los Angeles, série pneumonií vyvolaná Pneumocystis carini a výskyt Kaposiho sarkom u mladých dosud zdravých homosexuálních mužů → HIV/AIDS Listopad 2002 – březen 2003 Čína, Vietnam, Hong Kong, případy atypické pneumonie → SARS
Korelační studie Korelace – lineární závislost mezi dvěma proměnnými - nemocí a rizikovým faktorem Srovnání výskytu nemoci (jevu) ve vztahu k různým faktorům mezi různými populacemi (faktory: věk, pohlaví, čas, konzumace určitých produktů, užívání léků atd.) Zkoumání na úrovni populace porovnání různých skupin ve stejném čase Příklad 1: složky stravy jako možné rizikové faktory pro rozvoj ca tlustého střeva – údaje z desítek zemí o průměrné denní spotřebě masa na jednoho obyvatele → těsná závislost, v zemích s nejnižší spotřebou byl výskyt ca tlustého střeva nejnižší porovnání stejných skupin v rozdílném čase Příklad 2: porovnání ukazatelů úmrtnosti na kardiovaskulární nemoc v 60. a 70. letech → dvě vysvětlení: úspěšná prevence nebo pokrok v terapii Využívají již existující data (např. demografické údaje) – rychlé, levné První krok k potvrzení vztahu mezi expozicí a onemocněním
Korelační studie Mírou asociace mezi předpokládaným rizikem a nemocí je korelační koeficient Jeho hodnota se pohybuje od +1 do -1 nalezené korelace se testují testy statistické významnosti Pozitivní korelace – obě proměnné se pohybují stejným směrem Nulová korelace – mezi oběma proměnnými není žádná závislost Negativní korelace – jedna proměnná klesá, druhá stoupá…. Typy korelačních studií Sledování a záznam v přirozeném prostředí Průzkumy a dotazníky Výzkum „archívní“ – historické záznamy, analýza jiných studií (příklad: PTSD) První krok k potvrzení vztahu mezi expozicí a onemocněním
Příklad korelační studie: PTSD (Post-traumatic stress disorder) „The Irritable Heart“ Analýza lékařských záznamů vojáků, kteří sloužili v americké občanské válce (1860-1865) Zvýšené riziko srdečních, GIT a mentálních poruch mezi veterány Nejvíce poruch u odvedenců mladších 17 let věku (15-20 % vojáků - stáří 9-17 let) Ward in the Carver General Hospital, Washington, D.C. the National Archives and Records Administration
Příklad
Příklad korelační studie
Příklad korelační studie
Příklad: vztah mezi konzumací alkoholu a úmrtností na koronární nemoc srdeční Analytické studie Korelační studie
Nedostatky korelačních studií Korelační studie 2 Nedostatky korelačních studií nemohou kontrolovat vliv potencionálních zavádějících faktorů (confounding) - chování, osobnost, sociálně-ekonomický status atd. Příklad: nalezena pozitivní vysoká korelace ve vztahu úmrtnosti na ca prsu a konzumaci vepřového masa, ale spotřeba masa může být pouhým markerem, účinek dalších faktorů se vztahem k zvýšenému riziku ca prsu - zvýšená spotřeba tuků, snížená spotřeba zeleniny, vyšší socioekonomické postavení…) nepotvrdí kauzální vztah (prokázaná korelace ale logicky nesmyslná) Příklad: pozitivní korelace mezi počtem barevných televizorů na 1 obyvatele a úmrtností na kardiovaskulární choroby → barevný televizor = vyšší životní styl, vyšší krevní tlak, vyšší hladina cholesterolu, kouření, menší fyzická aktivita ALE neznamená přítomnost validní statistické asociace nepotvrdí vztah mezi expozicí a nemocí u konkrétních jedinců korelační data představují pouze průměrnou hladinu expozice Příklad: průměrná spotřeba masa na 1 obyvatele/měsíc
Průřezové (prevalenční) studie zjišťují prevalenci určité nemoci u jednotlivců z vymezených skupin populace (kuřáci x nekuřáci, obézní x neobézní…) nebo porovnávají přítomnost nebo absenci sledovaného faktoru (expozice) u nemocných a zdravých (cholesterol, protilátky..) expozice a nemoc jsou hodnoceny současně k určitému datu (v současnosti nebo minulosti), hodnotí se: přítomnost nemoci – dotazníky, rozhovory, zdravotní dokumentace expozice rizikovému faktoru – objektivně testy a měřením (vyšetření krevního séra, RTG, vážení) nebo anamnesticky z dotazníků, rozhovorů (údaje o denní spotřebě cigaret, alkoholu, kávy atd.) Příklad: zaznamenávání údajů o expozici a onemocnění → údaje o četnosti a charakteristikách nemocí → aktuální zdravotní stav populace sérologický přehled během kalendářního roku: vstupní a výstupní prohlídky, preventivní prohlídky
Příklad: hysterektomie u žen
Příklad: dýchací obtíže u kuřáků
Průřezové (prevalenční) studie 2 vhodné, jestliže expozice zcela jistě předchází začátek nemoci a je nezaměnitelná Příklad: expozice plodu teratogenu např. virus zarděnek → vznik malformací, kongenitální zarděnky a kongenitální zarděnkový syndrom vhodné pro sledování neměnných znaků (pohlaví, krevní skupina, rasa) a déle trvajících chronických nemocí nemocí Omezení průřezových studií: expozice a nemoc hodnoceny současně obtížně lze stanovit, zda expozice předcházela nebo byla důsledkem onemocnění (průkaz temporality) „Slepice nebo vejce?“ Příklad: osoby s nádorovým onemocněním a deprese obezita a degenerativní změny kloubů – co bylo dřív? studie Prince – deprese vede k invaliditě a neschopnosti nebo naopak?
Deskriptivní studie – význam a omezení Relativně rychlé, opakovatelné a snadné Získané údaje jsou z velkých populačních celků, ne od jednotlivců (korelační studie) Není kontrolní skupina (kazuistiky, série kazuistik) Nelze zjistit časový vztah mezi expozicí a nemocí (průřezové studie) Metodické chyby nespolehlivost nebo nedostupnost informací vyjadřování získaných údajů v absolutních počtech nemožnost objektivního porovnání Nemohou testovat hypotézu → nemohou prokázat příčinnou souvislost mezi rizikovým faktorem a následným onemocněním.
Problém Hledání možného vysvětlení Formulace hypotéz Metoda rozdílu – četnost nemoci je značně rozdílná za dvou různých podmínek a nějaký faktor může být příčinou nemoci Příklad: ca cervixu u žen a jeptišek, hypotéza: rozdíl v sexuálním životě? Metoda shody – určitý faktor je běžný v mnoha situacích, při kterých se dané onemocnění vyskytuje s vyšší četností Příklad: výskyt AIDS u nitrožilních narkomanů, příjemců transfúzí a hemofiliků, hypotéza: zanesení viru do krevního řečiště jako jeden ze způsobů přenosu HIV? Metoda provázejícího rozdílu – četnost faktoru nebo jeho síla se mění zároveň s četností nemoci Příklad: četnost kardiovaskulárních onemocnění a spotřeba cigaret na 1 obyvatele, hypotéza: souvisí kouření s výskytem kardiovaskulárních onemocnění? fluór v pitné vodě a četnost zubního kazu Metoda analogie – rozložení nemoci v podle místa a času je podobné již prozkoumané infekci, u které jsou již epidemiologické charakteristiky známy Příklad: podobná distribuce ca plic a plicní tbc podle věku a pohlaví u dospělých, kouření souvisí s ca plic, hypotéza: může být kouření faktorem ovlivňujícím vznik plicní tbc v pozdějším věku?
Děkuji za pozornost