Traumatologie horní končetiny

Předmět a cíl semináře Traumatologie horní končetiny Hlavní patologické jednotky Anatomie Klinické vyšetření Zobrazovací metody Diagnostika a terapie

Ramenní kloub - jednoduchý, kulovitý, volný (arthrodia) cavitas glenoidalis scapulae – caput humeri Artikulující kosti Humerus a scapula Tvar kloubních ploch určuje rozsah pohybů Tvar kloubních ploch ovlivňuje stabilitu

Vyšetření ramenního kloubu anamnéza Kloub glenohumerální (akromioklavikulární, sternoklavikulární, skapulothorakální) Anamnéza – bolest a její charakter(propagace, ostrá-tupá, trvalá-krátkodobá, klidová-při denní aktivitě, okolnosti vzniku), mechanismus úrazu, osobní anamnéza Akutní bolest - subakromioklavikulární bursa, ruptura RM, empyem, zlomenina, … Chronická bolest - degenerativní onemocnění

Vyšetření poraněného kloubu objektivní nález Aspekce – otok, hematom, konfigurace, kožní kryt Palpace – bolestivost, fluktuace, teplota Vyšetření stability - luxace Rozsah pohybů Speciální vyšetření /testy, délka končetin/

Fysiologický rozsah pohybů v ramenním kloubu Flexe…90 Extense …50 Abdukce…90 Addukce …25 Elevace…180 Zevní rotace…90 Vnitřní rotace….90 Kloub s největším rozsahem pohybů Anatomická stavba Kolemkloubní svaly - význam

Vyšetření poraněného kloubu - zobrazovací metody RTG – AP, laterální, srovnávací snímky, držené snímky CT MRI – měkké tkáně USG – výpotek intra-extraartikulárně, hemartros RM, šlachy, svaly Artrografie – artro CT

Syndrom bolestivého ramene Tenosynovitis capitis longi m. bicipitis brachii Ruptura šlachy dlouhé hlavy bicepsu Bursitis subacromialis Tendinitis m. supraspinati Ruptura rotátorové manžety Impimgement syndrom ramene Syndrom zmrzlého ramene Arthrosis art. glenohumeralis Afekce akromioklavikulárního kloubu (arthrosis) Záněty – revmatoidní, infekční artritis Nádory Bolest přenesená z jiného místa

Bolest ramene přenesená z jiných míst C páteř Thoracic outlet syndrom Nemoci srdce Nemoci plic, pleury Neuralgie, herpes zoster Tumor žaludku

Akromioklavikulární luxace nepřímé násilí klasifikace Allman - Tossy I.-III. roztržení vazů /CC, AC, CA/

Klinický obraz schodovitá deformita, příznak klávesy palpační bolestivost antalgické držení končetiny omezení hybnosti HK

Diagnostika RTG AP Srovnávací Se zátěží

Léčba Konzervativní I. + II. stupeň šátek, Desault náplasťová fixace

Léčba Operační - III. stupeň sutura vazů, cerkláž

Ruptura šlachy dlouhé hlavy bicepsu klinicky vyklenutí pokleslého svalového bříška v dolní 1/3 paži pohyb v rameni i lokti je možný, ale oslabený Moseleyův příznak (palpační bolestivost mezi hrbolky humeru) Yergasonův příznak (bolestivý tlak proti odporu při HK flektované v lokti a zevně rotované v rameni)

Ruptura šlachy dlouhé hlavy bicepsu Terapie: klid, závěs analgetika do 40 r. - operace nad 40 r. - konzervativně Operace: key hole fixace k humeru sutura ke šlaše krátké hlavy bicepsu

Ruptura rotátorové manžety tlačí hlavici humeru do glenoidální jamky vykonává prvních 30 st. abdukce

Ruptura rotátorové manžety traumatická - u mladých sportovců na degenerativním podkladě u osob starších 4O let na podkladě impingement syndromu Nutné klinické a RTG vyšetření včetně USG, CT artrografie nebo MRI klinicky nemožnost aktivní elevace paže mezi 60 – 120o positivní drop test (pasivní elevace do horizontály, pustíme li paži, poklesne do 60o abdukce)

Ruptura rotátorové manžety Parciální ruptura: prudká bolest udrží HK v nastavené abdukci při pokusu o abdukci cítí bolest Terapie – konzervativní Totální ruptura: neschopnost abdukce nemocný jen pokrčí rameny Terapie: sutura RM ukotvení k tuberculum maius

Sutura rotátorové manžety - kotva

Subluxace a luxace vzájemný posun artikulujících kostí poranění vazů, kloubního pouzdra a okolních struktur luxační zlomenina Terapie: anatomická repozice dostatečně dlouhá fixace potřebná k zhojení měkkých tkání operační řešení - cévní a nervové komplikace

Opakované luxace Recidivující luxace: kloub bez předešlé dispozice první luxace - velké násilí Habituální luxace: kloub s vrozenou predispozicí (dysplasie, kloubní laxicita)

Luxace humeru velmi časté přední 90% zadní 10% dolní (horní) nepřímý mechanismus habituální X recidivující

Klinický obraz prázdná jamka defigurace kloubu antalgické držení končetiny /charakteristické/ omezení hybnosti

Léčba Konzervativní Repozice Desaultův obvaz Ortéza Operační - recidivující luxace op. sec Bankart (Bankartův a Hill-Sachsův defekt)

Rockwood

Hippokrates

Kocher

Stimson, Džanelidze

Komplikace RTG před repozicí !!! zlomeniny nervová poranění plexus brachialis n. axilaris cévní útlak a. axilaris, (poranění vény) RTG před repozicí !!!

Zlomeniny humeru 1. Proximální humerus 2. Diafýza 3. Distální humerus

Charakteristika zlomenin proximálního humeru výskyt v každém věku 4. nejčastější zlomenina (distální radius, proximální femur, hlezno) 2. nejčastější zlomenina horní končetiny 4 – 5% všech zlomenin poměr ženy – muži až 3 : 1 ramenní kloub – největší rozsah pohybu

Mechanismus úrazu zlomenin proximálního humeru „Low energy trauma“ střední a starší populace převaha ženy pády ze stoje-v úrovni podlahy osteoporóza „High energy trauma“ mladší populace sport, doprava, pády z výšky, otevřené zlomeniny polytraumata přímý nepřímý

Anatomie Největší rozsah pohybu - malá stabilita Kolemkloubní svaly - významná úloha pro stabilitu Kloubní plocha hlavice je 3-4 x větší než plocha jamky Hlavice svírá s diafysou úhel 130 st. .

Svaly se vztahem k ramennímu kloubu Povrchová vrstva: m. deltoidues Hluboká vrstva: svaly RM – m. supraspinatus m.infraspinatus m. teres minor m.subscapularis Periferní svaly: m.pectoralis maior (crista tuberculi maioris) m. latissimus dorsi, m. teres maior (crista tuberculi minoris) m. corachobrachialis, m. bicipitis brachii- caput breve (proc coracoideus)

Retroverse jamky – 9 st. dorsálně Tělo lopatky na hrudníku 30 st Retroverse jamky – 9 st. dorsálně Tělo lopatky na hrudníku 30 st. od frontální roviny Jamka směřuje ventrolaterálně

Chirurgická anatomie Collum anatomicum humeri - inklinace - 115-130 st. - retrotorse hlavice - 15-30 st. dorsálně Collum chirurgicum humeri

Morfologie zlomenin proximálního humeru

Anatomie – cévní zásobení a. circumflexa humeri anterior – a. arcuata (Laingova arterie) metafyseálně-epifyseální zásobení (postižení u dislokovaných zlomeniny chirurgického krčku) větve ACHP – postero-inferiorní část hlavice cestou RM do tuberosit

Klinické vyšetření Otok Hematom (loket, předloktí, hrudní stěna) Poškození kožního krytu , otevřené zlomeniny Bolestivost Krepitace Funkční deficit Stav na periferii HK – cévní, neurologický deficit !!! (suspekce na cévní poranění – angiografie) Vyšetření celé HK – současná poranění předloktí a ruky

RTG diagnostika 3 standardní projekce (Neer) AP Laterální Axilární (Transtorakální)

CT vyšetření více než dva fragmenty dislokace fragmentů – zvláště hlavice humeru posouzení velikosti fragmentů artikulární zlomeniny zlomeniny glenoidu pooperační komplikace

Indikační kriteria léčby zlomenin proximálního humeru Celkový stav pacienta: věk, interní stav, schopnost aktivní rehabilitace Stav postižené končetiny: lokální nález Typ zlomeniny: RTG diagnostika Personální a technické vybavení pracoviště

Léčení zlomenin proximálního humeru Konservativní Operační

Konservativní léčba – indikace 75 – 80% malá dislokace – konservativní léčba 15 – 20% velká dislokace – operační léčba Individuální přístup Interní komplikace

Obecné indikace k operační léčbě zlomenin proximálního humeru Nestabilní zlomeniny s dislokací 2-4 fragmentové s nestabilitou po repozici Intraartikulární a luxační zlomeniny Selhání konservativní léčby Neurovaskulární poranění Otevřené zlomeniny Patologické zlomeniny Polytrauma

Načasování operace Urgentní - otevřené zlomeniny - prominence fragmentů pod kůží - nervové léze - cévní léze (ohrožení vitality končetiny) Odložená - 2-7 dní (hranice 2-3 týdny) - interní předoperační příprava - lokální stav měkkých tkání - personálně technické zajištění

Operační nebo konservativní ?

Zlomeniny proximálního humeru 2-frg 2-frg 3-frg 4-frg 4-frg lux. patol.

Osteosyntéza nebo primární náhrada ?

Operační metody 1) Klasické implantáty

Perkutánní stabilizace K-dráty

Osteosyntéza cerkláží a šrouby

Osteosyntéza T-dlahou nebo čepelovou dlahou

Klasické implantáty Nevýhody: Problematická fixace v porotické kosti - nestabilita Častá selhání osteosyntézy Někdy nutnost přídatné fixace (ortéza)

2) Moderní operační metody: úhlově stabilní implantáty

Princip úhlově stabilního implantátu Prevence selhání systému (i v osteoporotické kosti) Uzamčení šroubů - prevence jejich uvolnění Konvergentní a divergentní šrouby  vysoká odolnost

Operační postup – poloha pacienta

Chirurgický přístup - deltoideopektorální

Operační postup - repozice raspatorium K dráty – joystick kostní hák tahem za úpony na tuberkulech

Operační postup – vstupní otvor 2 skia projekce Vstupní otvor Hlavice reponována v ose

Operační postup - zavedení hřebu

Operační postup – metafysární , distální zajištění

Operační postup – hloubka umístění hřebu visuálně měřítko skiaskopicky 3 -5 mm pod chrupavku Vysoko - impingement sy Hluboko – oslabení opory

Úhlově stabilní dlaha

Aloplastika CCEP ramena

CCEP ramena – povrchová náhrada

TP ramena

Reverzní náhrada

Rehabilitace – řídí operatér dlouhodobá 3 fáze cvičení pasivní asistované aktivní a posilovací

Komplikace operační terapie Obecné Porucha hojení rány Hematom v ráně Infekt Specifické Omezení hybnosti Nekróza hlavice Selhání OS Uvolnění kovů Pakloub Zlomeniny Heterotopické osifikace Nervová léze Cévní léze

Komplikace – protruse hřebu

Komplikace - protruse šroubu

Komplikace – periimplantační zlomenina

Komplikace - pakloub

Zlomeniny lopatky nepříliš časté většinou přímý mechanismus min. dislokace - svalový korzet

zl. těla zl. krčku zl. glenoidu zl. akromia zl. proc. coracoideus zl. spiny

Léčba zlomenin lopatky Konzervativní - závěs - Desaultův obvaz - ortéza Operační - intraartikulární zlomeniny

Zlomeniny klíční kosti Mechanismus: Pád na rameno (87%) Přímý náraz (7%) Pád na nataženou horní končetinu(6%) Patologické zlomeniny (ojediněle)

Klasifikace zlomenin klíční kosti Skupina I střední 1/3 nejčastější (80% zlomenin) Skupina II laterální 1/3 (10-15% zlomenin) Skupina III vnitřní 1/3 nejvzácnější (cca. 5%) Almann I - střední II - laterální III - mediální

Klinické vyšetření Klinické vyšetření Aspekce a palpace deformity Abnormální pohyb Neurovaskulární stav horní končetiny - periferie Poslechový nález plic – zranění plic, PNO Celkové vyšetření pacienta

Terapie zlomenin klíční kosti Konzervativní osmičkový obvaz Delbetovy kruhy závěs Operační osteosyntéza dlahová nitrodřeňová osteosyntéza

Konservativní léčba Pro většinu zlomenin standardní, nejčastější léčba Nutnost kontrol přiloženého obvazu Spolupráce pacienta – prevence zkrácení klavikuly Novější studie – zlomeniny střední části - horší funkční výsledky

Způsob léčení Konservativní způsob Imobilizace 4-6 týdnů + rehabilitace Operační řešení Neurovaskulární deficit Přidružená poranění hrudníku a plic „Plovoucí rameno“ Otevřené zlomeniny Nestabilní zlomeniny Útlak kožního krytu Kosmetické důvody, deformity Paklouby

Dlahová osteosyntéza Standardní způsob léčby ORIF Dislokované zlomeniny Kominutivní zlomeniny Paklouby

Indikace IM osteosyntézy dislokované zlomeniny zkrácení nad 2 cm dislokace ad latus o šířku kosti špatný stav měkkých tkání - nemožnost ORIF

Intramedulární aplikace – z oblasti zlomeniny incize nad zlomeninou retrográdní zavedení do laterální části klavikuly repozice zavedení do mediální části klavikuly

Pseudoartróza klavikuly

Zlomeniny diafýzy humeru přímý mechanismus klasifikace AO dislokace dle výšky linie lomu 1-3 % ze všech zlomenin

Typ dislokace zlomeniny

Diagnostika RTG AP bočná projekce

Léčba Konzervativní - nedisl. zlomeniny Operační sádrová dlaha + Desault sádrová objímka, hanging cast Operační dlahová osteosyntéza Hacketal , hřeb ZF

cave: poranění n. radialis Laterální přístup cave: poranění n. radialis

Zevní fixace Otevřená zlomenina (extensivní poranění) Velká kontaminace

Osteosyntéza dlahou

Hackethal

Hřeb Targon

Hřebování - UHN

Komplikace poranění n. radialis - dolní třetina humeru !! poúrazové, iatrogenní

Nervus radialis Sulcus nervi radialis humeri Obraz obrny: tzv. labutí šíje – ruka přepadá do flexe pro oslabení extensorů vázne extense zápěstí a prstů a abdukce palce poruchy sensitivity v inervační oblasti

Nervus medianus Obraz obrny poruchy citlivosti v sensitivní inervační oblasti postižení svalů thenaru (hlavně m. opponens pollicis – vázne oposice palce) chybí flexe distálního interfalangeálního kloubu ukazováku (nelze zaškrábat ukazovákem) vyhaslá pronace při postižení nervu nad předloktím postižení flexorů (zápěstí v extensi s flektovaným 4. a 5. prstem) – tzv. přísahající ruka.

Nervus ulnaris Obraz obrny: drápovitá ruka – metakarpofalangové klouby extendovány (převaha extensorů), interfalangové klouby ve flexi (převaha flexorů), palec abdukován poruchy sensitivity v inervační oblasti

Nervus axillaris Obraz obrny: oslabení elevace končetiny do horizontály (více oslabeno upažení než předpažení) porucha čití v místě nad úponem m. deltoideus (kam n. axillaris vysílá sensitivní n. cutaneus brachii lateralis superior)

Další komplikace Opožděné hojení Pseudoartróza Selhání osteosyntézy

Zlomeniny distálního humeru 2% ze všech zlomenin 1/3 ze zlomenin humeru Většinou intraartikulární Mechanismus Low energy trauma – střední věk a starší(jednoduché pády), spojené s osteoporozou High energy trauma – mladí sport, dopravní nehody), otevřené zlomeniny

Mechanizmus úrazu Typ zlomeniny je závislý na postavení lokte v době úrazu.

Funkční anatomie Stištěný kloub s jedinou osou pohybu Centrem kloubu je trochlea s laterálním a mediálním pilířem

Chirurgická anatomie Mediální a laterální pilíř divergují od osy diafýzy humeru pod úhlem 45 ° Osa trochley je vůči podélné ose humeru ve valgozitě 94-98 ° Osa trochley je v zevní rotaci 3-8 ° Dřeňový kanál končí 2-3 cm nad fossa olecrani

Vyšetření Fysikální vyšetření Stav měkkých tkání Cévní zásobení Pulsace a.radialis a ulnaris Neurologické vyšetření N.radialis(14cm prox.od lat.epikondylu) N.ulnaris, medianus (zřídka poraněno)

RTG diagnostika: AP a laterální projekce longitudinální tah CT

Principy léčby Obnovení osy kloubu a kongruence kloubní Stabilní fixace kloubní plochy Stabilní fixace kloubní plochy k metafýze a diafýze Časná mobilizace kloubu Prevence poúrazové artrózy

Nové implantáty – LCP šrouby

Poloha pacienta

Zadní přístup s odtětím olekranu

Identifikace a mobilizace ulnárního nervu

Olecranon osteotomy

Repozice a fixace fragmentů

Časná rehabilitace

Pooperační režim Se cvičením začít ve 2-3 dnech Závisí na stavu měkkých tkání a stabilitě osteosyntézy Motodlaha Protizánětlivé léky 6 týdnů při vysokém riziku heterotopických osifikací (Indometacin)

Výsledky Výsledek je závislý na bolesti a funkci Pro většinu denních aktivit stačí: 30 –130 ° extenze - flexe 50 – 50 ° pronace - supinace Dobrý funkční výsledek 15-140 ° pohybu

Loketní kloub Kloub složený Humeroulnární ……..kladkovitý Humeroradiální……..kulový Prox.radioulnární…..válcovitý Loketní kloub

Rozsah pohybů v loketním kloubu Flexe – 140-160 ext-10 Pronace 80-90 supinace 80-90 SFTR: S 10-0-160 R 90-0-90

Entezopatie Patologické změny při úponech šlach, vazů a kloubních pouzder do kosti Příčiny: Přetížení akutní nebo chronické Mikrotraumatizace Stereotypní opakované pohyby a činnosti

Epicondylitis radialis humeri Syndrom tenisového lokte Bolest při zapnutí extenzorů Palpační bolest na radiálním epikondylu Bolestivá supinace předloktí Bolest při stisku ruky Bolestivá odporová extenze zápěstí Bolestivá odporová extenze 3. prstu

Epicondylitis radialis Konzervativní léčba: Klid, NSA lokálně i celkově Stretching, epi páska Kortikoid lokálně Fyzikální terapie Imobilizace Operační léčba: Op. sec. Hohman Op. sec. Boyd- Mc Leod

Epicondylitis ulnaris humeri Oštěpařský loket Entezopatie společného úponu flexorů Bolest při ulnárním epikondylu Bolest je vázána na akci flexorů proti odporu Léčba: Konzervativní Operační

Luxace loketního kloubu

Zlomeniny hlavičky radia okrajové abrupce dlátovité odlomení tříštivé zlomeniny zlomeniny krčku

Zlomenina hlavičky radia - OS

Fractura olecrani

Olecranon + proc. coronoideus

Zlomeniny kostí předloktí

Galeazziho zlomenina

Monteggiova zlomenina

Zlomeniny distálního radia

Úvod vrchol mezi 6 – 10 rokem a 60 – 69 rokem 75 % zlomenin předloktí 1/6 všech zlomenin vrchol mezi 6 – 10 rokem a 60 – 69 rokem 75 % zlomenin předloktí poměr ženy – muži 4 : 1 (osteoporóza) dětský věk: chlapci – dívky 3 : 1 (fyzická aktivita)

Historie Abraham Colles - 1814: klinický popis zlomeniny v anglicky mluvících zemích - popsal ji před objevem RTG (1898) - extraartikulární zlomenina s dorsální dislokací - „Collesova zlomenina“ – nepřesně užívaný název pro veškeré zlomeniny distálního radia R.W. Smith - 1847: volární dislokace periferního fragmentu

Anatomie KLOUBY: radio-karpální medio-karpální karpo-metakarpální distální radio-ulnární

Rozsah pohybů v radiokarpálním kloubu Pronace - supinace Dukce Flexe-extense

Mechanismus úrazu Extenční typ - zápěstí v extensi, pronaci, ulnární dukci - 90 % zlomenin (Collesův typ) Flekční typ - volární flexe zápěstí - 10 % zlomenin (Smithův typ)

Klinický obraz otok hematom typická defigurace bajonetovitá tvaru vidličky omezení hybnosti buly, prominence úlomků cévy, nervy

RTG vyšetření AP bočný speciální

CT diagnostika

Další diagnostické metody MR - diagnostika poúrazových a chronických stavů - zobrazení měkkých tkání (šlachy, pouzdro, svaly) - patologická ložiska (osteomyelitis, AVN) Artroskopie – optické hodnocení kloubních struktur

Zlomeniny distálního radia 1) Jednoduché zlomeniny Minimální dislokace Extraartikulární zlomeniny Impakční stabilní zlomeniny

Zlomeniny distálního radia 2) Komplexní zlomeniny High energy trauma Mladší populace Velká kominuce a dislokace Karpální instability Intraartikulární zlomeniny

Přidružená poranění Scapholunátní dislokace Lunatotriquetrální dislokace Léze TFCC (triangulární fibrokartilaginózní komplex) Zlomeniny scaphoidea

Cíle léčby Obnovení radiokarpálního kloubu Obnovení distálního radioulnárního kloubu Co nejčasnější obnovení funkce zápěstí Socioekonomické požadavky

Nedislokované zlomeniny Konservativní léčba Fixace předloktí od MTCPh kloubů k loketnímu kloubu Kontrola periferie HK Kontrolní RTG

Dislokované zlomeniny Intraartikulární lokalizace Dorsální kominuce a dislokace Současná zlomenina ulny Volární/dorsální dislokace

Konservativní léčba -REPOZICE zavřená repozice + sádrová fixace lokální anestezie – 1 % mesocain tah za paži a 1. – 3. prst v ulnární dukci alternativa – „čínské prsty“ kontrola neuro-cirkulačního stavu elevace, ledování RTG kontroly – porepoziční, 7., 14. den, ….6. týden eventuální rerepozice – častější RTG kontroly rehabilitace

Chirurgická léčba - osteosyntéza Otevřená repozice úlomků Vnitřní fixace Časnější rehabilitace

Operační léčba – transfixace K. dráty

Perkutánní fixace K-dráty Nestabilní extraartikulární zlomeniny Přídatná fixace k ZF K-dráty 1,6mm RTG kontrola Přídatná sádrová fixace Extrakce kovu po 6-8 týdnech Stabilita v osteoporotické kosti?

Operační léčba – zevní fixace Zevní fixatér s titanovými tyčemi (RTG nekontrastní)

Nepřemosťující zevní fixace kominutivní extraartikulární zlomeniny limitovaná indikace časná mobilizace zápěstí

Operační přístupy k distálnímu radiu složitá topografická anatomie turniket - zlepšení přehledu operačního pole - nepřekračujeme 60-75 minut pomocný stolek nejčastěji volární a dorsální

Volární přístup

Dorsální přístup

Operační léčba – OS dlahou a šrouby LCP dlahy: princip „vnitřního fixatéru“

Operační postup při OS distálního radia

Operační léčba – OS hřebem

Operační léčba – kombinace metod

Komplikace selhání osteosyntézy zhojení v neanatomickém postavení pakloub poranění šlach artróza komplexní regionální bolestivý syndrom (Sudeckův syndrom)

Následná péče prevence otoku elevací končetiny a ledováním rehabilitace kloubů ruky a zápěstí - bezprostředně po operaci prevence otoku elevací končetiny a ledováním kontrola obvazu a stavu periferie (cévní, neurologický stav) postupná šetrná pasivní a aktivní mobilizaci zápěstí a kloubů ruky po zlepšení pohybu v kloubech - cvičení svalové síly prstů cvičení prováděno vždy jen do bolesti fyzikální terapie - magnetoterapie, elektroterapie, hydroterapie po konsolidaci zlomeniny na RTG přidání zátěže a aktivního procvičování rozsahu pohybů

Zlomeniny skafoidea otok bolestivost - (fossa tabatiére) omezení hybnosti

Diagnostika RTG - AP CT - bočný snímek - ulnární dukce - „písařská“ poloha CT

Léčba Konzervativní Operační repozice, sádrová fixace (12-16 týdnů !) osteosyntéza (Herbertův šroub), tranfixace

Herbertův šroub

Komplikace pakloub - spongioplastika instabilita karpu nekróza

Perilunátní luxace

Ruka

Otevřené zlomeniny patří k nejzávažnějším poraněním pohybového aparátu poranění kožního krytu a měkkých tkání komunikace kostních úlomků s okolním prostředím závažné následky: sepse osteomyelitida ztráta končetiny socioekonomický problém - invalidita

Otevřená nebo zavřená zlomenina poranění kůže ve stejném segmentu jako zlomenina široké spektrum lokálních nálezů !!! Rozhodnutí ovlivňuje způsob léčby !!!

Klinický obraz poškození kožního krytu, otok měkkých tkání, hematom krvácení (tepenné, žilní, kapilární) patologická pohyblivost, krepitace, defigurace prominence kostních úlomků z rány útlak kůže úlomkem s hrozící perforací znečištění rány nervově-cévní lese

Diagnostika – zobrazovací metody RTG - 2 základní projekce: AP, bočná CT - 3D scan angiografie (CT angio) USG cév

Přednemocniční péče zamezení dalších škod srovnání do osového postavení - zamezení další ischémie a útlaku tkání dislokovaným úlomkem imobilizace - bolest, šokový stav desinfekce + sterilní krytí - zábrana kontaminace kompresivní obvaz - stavění krvácení anamnéza - mechanismus – odhad stupně poranění měkkých tkání záznam časových údajů v dokumentaci

Iniciální nemocniční péče protišoková opatření - infuse, analgetika vyšetření - klinické - prokrvení, hybnost, čití - RTG,CT,USG obvaz odstraněn až na operačním sále - zábrana iatrogenní kontaminace TETANOL, TEGA ATB - protistafylokoková, antianaerobní, proti Gram negat.

ATB 6x5 mil. kryst. PNC do 100 ml FR iv po 4 hod 24 hod 4x2 g Oxacilin do 100 ml FR iv po 6 hod 48-72 hod 240 mg Gentamicin do 100 ml FR iv event. opakovat za 24 hod 4x600 mg Klindamycin do 100 ml FR iv po 6 hod 24 hod, dále event. 3x600 mg po 8 hod

Operace – prvotní opatření sejmutí obvazu + holení kůže sterilní omytí + mechanická očista kartáčkem odstranění viditelných nečistot + devitalizovaných úlomků a měkkých tkání opakované výplachy H2O2, Betadine, FR odběr na kultivaci

Operace – definitivní ošetření desinfekce, přerouškování další debridement (i za cenu nemožnosti primární sutury) osteosyntéza krytí kosti měkkými tkáněmi sutura … mastný tyl, COM defekt měkkých tkání lalokové plastiky nervové rekonstrukce + spongioplastika až v druhé době

Způsob osteosyntézy 1. a 2. stupeň: vnitřní fixace – dlahy, hřeby zevní fixace vnitřní fixace – hřeby?

Zevní fixace Nevýhody Výhody v ráně není implantát není porušeno cévní zásobení oblasti zlomeniny operačním přístupem aplikace kovu daleko od zlomeniny Nevýhody infekce kolem šroubů nemožnost dokonalé repozice úlomků zavedení šroubů přes svaly