Radionuklidová diagnostika u pacientů s horečnatým stavem Materiál pro studenty medicíny MUDr. Otto Lang, PhD Doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc. KNM UK 3. LF a FNKV, Praha

Horečka Nespecifická reakce organizmu (T>38oC) Nejčastější příčinou jsou záněty (a tumory) Záněty infekční a neinfekční - obvykle horečka s ostatními příznaky zánětu Důležitý je klinický obraz Nutno doplnit další pomocné vyšetřovací metody včetně zobrazovacích (NM, sono, CT, MRI)

Horečnaté stavy Nutno vzít v úvahu možné příčiny Horečka u pacienta po chirurgickém výkonu Horečka u pacienta v renální insuficienci Horečka u pacienta HIV pozitivního Horečka u pacienta v septickém stavu Horečka neznámé příčiny horečka trvající alespoň 3 týdny, kdy se po 1 týdenní hospitalizaci nenalezne příčina Horečka u dětí Horečka při zánětu měkkých tkání Horečka při zánětu kostí Horečka při nitrobřišních zánětech Horečka u pacientů s různými nádory

Horečnaté stavy Radiofarmaka orgánově specifická – zobrazují poškození příslušného orgánu (defekt funkční tkáně) 99mTc difosfonáty - skelet 99mTc DMSA - ledviny orgánově nespecifická – akumulují se přímo v zánětlivé tkáni (trochu i nádory, rány, hematomy) 67Ga citrát – infekční i neinfekční i nádory značené leukocyty - pyogenní 99mTc IgG – neinfekční 18F-FDG

67Ga - vlastnosti Použití ve formě citrátu Vazba na plazmatické bílkoviny, vylučování ledvinami (24 h) a střevní sliznicí Stupeň akumulace odráží aktivitu procesu Základní principy akumulace: Vytváří komplexy s plazmatickým transferinem Váže se na intracelulární laktoferin uvnitř leukocytů Může se vázat přímo na některé součásti bakterií Příprava pacienta: Projímadla - rychlá eliminace radioaktivity ze střeva.

67Ga - technika vyšetření Aplikace 150-180 MBq vysoká energie, dlouhý poločas, vysoká absorbovaná dávka, horší kvalita obrazů Záznam dat za 4-6 hodin a dále po 24 hod. 3-4 dny Kolimátor pro střední energie Záznam celotělové studie, cílených obrazů s jemnější maticí, SPECT

67Ga - klinický význam Vykazuje vysokou senzitivitu (90%), ale nízkou specificitu - spíše se užívá jako lokalizační agens – určí místo poškození s možností použití specifičtějších metod Vhodnější pro chronické záněty Vzhledem k vylučování sliznicí tlustého střeva není příliš vhodné pro záněty v břišní dutině

67Ga – klinické indikace Specifické záněty sarkoidosa, tuberkulosa Imunokompromitovaní pacienti Nitrohrudní záněty (fibróza, vaskulitidy) Neinfekční záněty - aktivita (kolagenosy) Horečka neznámé příčiny široké spektrum příčin Osteomyelitida Zánětlivé procesy v břišní dutině a v retroperitoneu (pyelonefritida, absces)

Značené leukocyty vlastnosti Základní principy akumulace pozitivní chemotaxe (nutno nepoškodit v průběhu značení) rovněž hojící se rány i tumory Technika značení in vitro - separace, pracná in vivo - monoklonální protilátky Příprava pacienta lačný vzhledem k práci s krví

Značené leukocyty technika provedení Odběr 60 ml krve (děti min. 12 ml) pro značení Nutná separace, promytí, značení – cca 1,5 hod. Značení 99mTc HMPAO (300 – 500 MBq) nebo 111In oxin (20-40 MBq) Záznam dat na kameře Po aplikaci za 30 min., 4-6 hod., 24 (48 In) hod. Celotělová studie, cílené obrazy, SPECT

Značené leukocyty klinické indikace Nespecifické střevní záněty Pacienti se syndromem diabetické nohy Muskuloskeletální infekce Horečka neznámé etiologie (do 2-3 týdnů) Imunokompromitovaní pacienti Zánětlivé komplikace endoprotéz Aktivní záněty kloubů Infekční komplikace cévních náhrad

99mTc IgG Nespecifický polyklonální Můžeme ho označit pomocí 111In i 99mTc. V místě zánětu se hromadí převážně v intersticiálním prostoru Fyziologická distribuce zahrnuje krevní pool, játra, slezinu, ledviny, kostní dřeň a nosní sliznici. Hlavní indikace revmatické záněty

18F-FDG Metabolický analog glukózy Zobrazování technikou PET Vstupuje do buněk, ale není metabolizována – hromadí se Zobrazování technikou PET Zvýšená spotřeba glukózy v metabolicky aktivních tkáních (zánět, tumor) Slouží podobně jako 67Ga k lokalizaci patologického procesu Mnohem lepší polohové rozlišení proti SPECT (kvalitnější obrazy)

Nové směry Zobrazování bakterií Chemotaktické peptidy značená chemoterapeutika (chinolony) zřejmě závislé na antibiotické terapii Chemotaktické peptidy interleukin 2 - neinfekční záněty (autoimunitní) Kombinované metody Streptavidin (senzibilizace tkání) se značeným biotinem

67Ga citrát fyziologická distribuce muž a žena

Renální absces

Subfrenický absces

67Ga – pneumocystis carini pacient s lymfomem léčen cytostatiky

67Ga - sarkoidóza

67Ga – sarkoidóza panda-sign

67Ga – sarkoidóza panda i delta sign

67Ga – plicní fibróza

67Ga - tuberkulóza

67Ga - tuberkulóza

67Ga - urosepse

67Ga – thyroiditida srovnání s 99mTc technecistanem

Značené leukocyty fyziologická distribuce

Značené leukocyty fyziologická distribuce

Značené leukocyty colitis ulcerosa

Značené leukocyty colitis ulcerosa nebo m. Crohn?

Značené leukocyty colitis ulcerosa

Značené leukocyty zánět TEP kyčle vpravo

Syndrom diabetické nohy

Pacient JU 1961, rtg chron. OM

Pacient JU 1961, sci skeletu pozit.

Pacient JU 1961, sci leu negativní

18F-FDG normální distribuce

FUO Horečka neznámého původu (všechny metody selhaly) PET odhalila: - aortitis/vaskulitis a jako bonus: - CA mammy! Tudíž vaskulitis jako paraneoplastický projev

Infekce cévní protézy

Infekce endoprotézy