Infekční onemocnění srdce David Zemánek Kardiologická klinika 2.LF UK a FN Motol

Infekční endokarditis potenciálně smrtelné onemocnění, jehož podstatou je přítomnost infikovaného trombu Prevalence a incidence je relativně stálá (2-6 případů na 100 000 obyvatel a rok) během posledních 30 let dochází ke změně klinického projevu (i.v. narkomani, starší pacienti, pestrý klinický obraz, změna agens – Streptoccocus virridans X Staphylococcus epiderdimis a aureus) mortalita 20-30%

Změna charakterů IE Příčiny: - ústup prevalence revmatické choroby - zvyšující se podíl degenerativních chlopenních vad - vzestup prevalence i.v. narkomanů - nárůst množství invazivních léčebných metod (kardiostimulátory, katetry, chlopenní protézy, …) - zlepšené přežívání a léčba u řady ostatních chorob Důsledek: - změna etiologických agens a ATB resistence - starší pacienti (x i.v. narkomani) - agresivnější průběh u imunokompromivaných pacientů - pravostranná IE - nosokomiální IE

IE – etiologická agens IE nativních chlopní IE narkom. časná protézová IE pozdní protézová IE streptokoky 50-65 5-15 5-10 30-35 enterokoky < 5 Staph. aureus 20-35 50-60 10-20 ost. Staph. < 2 30-50 15-25 Gram- tyčky 15 5 Kultivačně neg. < 5-20 < 5-10

Diagnóza IE (Duke kriteria) Patologické kriteria IE: - průkaz mikroorganismů ve vegetaci nebo útvaru Hlavní klinická kriteria IE: - pozitivní hemokulury - typický echokardiogram nebo nová regurgitace Vedlejší klinická kriteria IE: - predispozice - i.v. narkomanie - horečka ≥ 38 C - cévní příznaky (periferní embolizace, …) - imunologické příznaky (GN, Oslerovy n., …) - hemokultury a echo nesplňující kritéria

Diagnóza IE Prokázaná IE: - splňuje jedno patologické kritériu, nebo obě hlavní klinická kriteria, nebo jedno hlavní a tři vedlejší, nebo 5 vedlejších Možná IE: - nesplňuje kritéria prokázané a ani vyloučené IE Vyloučená IE: - jiná dg. vysvětlující příznaky, nebo vymizení příznaků nemoci během ≤ 4 dnů ATB léčby, nebo nepřítomnost patologického nálezu pokud byl pacient léčen ≤ 4 dny

Echokardiografie Základní zobrazovací diagnostická metoda s dobrou senzitivitou a specificitou - TTE – senzitivita 65% - TEE – senzitivita 85-95% Specifické situace: - protézová IE – prakticky vždy nuté TEE (TTE má senzitivitu pouze 15-35%) - pravostranná IE – u některých pacientů může být zobrazení vegetací lepší u TTE projekcí

Echokardiografie Umožňuje nejen diagnózu IE, ale především celkové zhodnocení srdečního nálezu - morfologie vegetací (velikost, mobilita) - chlopenní postižení (regurgitace, …) - extrachlopenní propagace (abscesy, …) Echokardiografie zůstává „zlatým standardem“ Moderní zobrazovací metody (CT, magnetická resonance) jsou vhodné především k zobrazení extrachlopenní propagace IE

Echokardiografie

Léčba IE Léčba IE je primárně konzervativní ATB cílená léčba (volba režimu závisí na zjištěné etiologii a citlivosti izolovaného agens MIC) - Enterokoky a Strept. – PEN/AMP+GEN - Staph. – AMP/OXA/CEF1/VAN+GEN - G-bakterie – AMP/CEF3+GEN - neznámé agens – AMP/VAN/TEI+GEN Kritéria pro ukončení léčby: - pacient afebrilní min. 1 týden - CRP v normálních hodnotách - TEE neprokazuje aktivitu IE - embolizace a ani jiné známky aktivity IE v posledních 14 dnech - není známo žádné infekční ložisko

Chirurgická léčba IE Rozhodování o chirurgickém výkonu je přísně individuální - cca 30% aktivních IE - dalších 20-40% pacientů elektivně Indikace: - městnavé srdeční selhání - šíření infekce do perivalvulárních tkání - přetrvávající infekce navzdory adekvátní ATB léčbě - etiologicky předpokládaná nezvládnutelnost agens (plísně, Pseudomonas aeruginosa, …) - obava z embolizací do systémového řečiště (mobilní velké vegetace, přední cíp, …) Sterilizace u indikované operace snižuje riziko rekurence IE u nové protézy pouze o cca 2-3%

MOTTO Dobrý lékař nemocem předchází, průměrný se je snaží léčit a špatný už léčí jenom komplikace. Stará čínská učebnice medicíny

Prevence IE - proč Některé stavy (lékařské výkony) vedou k transietní bakteriémii - dentální výkony - výkony v PU, GIT a urogenitálním traktu Některé srdeční onemocnění mají zvýšené riziko vzniku IE - vrozené srdeční vady - získané srdeční vady Guidelines – ČKS 2007, ESC 2004, AHA 2007

Prevence IE - proč Některé stavy (lékařské výkony) vedou k transietní bakteriémii - dentální výkony - výkony v PU, GIT a urogenitálním traktu Některé srdeční onemocnění mají zvýšené riziko vzniku IE - vrozené srdeční vady - získané srdeční vady Guidelines – ČKS 2007, ESC 2004, AHA 2007

Prevence IE základy IE není časté ale potenciálně smrtelné onemocnění, prevence zabrání vzniku Některá kardiologická onemocnění predisponují k vzniku IE Bakteriémie je spojena s některými invazivními výkony (zubní, GI a GU trakt) ATB profylaxe byla účinná v experimentu ATB profylaxe je účinná u lidí

Je čas na změnu Doklady o posledním bodu nejsou podepřeny daty, jedné se především o četná hůře či lépe dokumentovaná kasuistická sdělení Nejsou ani jednoznačné doklady, že ATB snižují frekvenci, dávku a dobu trvání bakteriémie u lidí Není žádná prospektivní randomizovaná studie

IE a dentální výkony 1935 zjištěno spojení IE a infekce dutiny ústní Bakterémie je spojena: (extrakce 10-100%, výkony na peridontu 36-88%, extrakce zubního kamene 8-80%, výkony na endodontu 20%) Ale také: (číštění zubů kartáčkem a nití 20-68%, používání párátka 20-40%, vodní kartáčky 7-50%, žvýkání žvýkačky 7-51%) Bakteriémie je relativně malá < 104, menší než v experimentu

Riziko IE u dentálních výkonů Riziko IE je relativně nízké - běžná populace 1 IE na 14 mil. výkonů - prolaps Mi 1 IE na 1,1 mil. - VVS 1 IE na 475 tis. - RCHS 1 IE na 142 tis. - chlopenní protézy 1 IE na 114 tis. - předchozí IE 1 IE na 95 tis. Riziko nežádoucího účinku - těžká anafylaktická reakce na PNC 15-25 na 1milion užití ATB Pallasch 2003

Prevence výkonů nebo hygiena? Špatná zubní hygiena vede k výrazně častějšímu výskytu IE Nejsou doklady, že dentální výkony s krvácením vedou k významně vyššímu výskytu bakteriémie než nekrvavé Používání ATB vede ke vzniku resistentních kmenů, které se hůře léčí

Srdeční onemocnění a IE Riziko vzniku k IE je relativně nízké: - běžná poplace 5/100 000 pacient roků - prolaps bez šelestu 5/100 000 - prolaps s šelestem 54/100 000 - RCHS 380-440 - protézy 308-383 - protéza pro IE 630 - stav po IE 740 - protéza po PIE 2160 Vrozené vady - AoS 271 - AVD 145 Steckelberg, 1993 Gersony 1993

Prevence IE u dentálních výkonů Pouze u pacientů s vysokým rizikem: Protetická náhrada nebo rekonstrukce s protetickým materiálem Předchozí IE Vrozené srdeční vady: - nekorigované cyanotické vady s palitativním shunty a konduity - kompletně korigované VVS s použitím protetického materiálu po 6 měsíců od výkonu - korigované vady s reziduálním defektem, nebo tam kde není možná endotelizace protetického materiálu Srdeční vady po transplantaci

ATB druh a dávky k prevenci IE

Zánětlivá onemocnění myokardu Jedná se o poškození myokardu infekcí nebo infekcí navozeným zánětem Etiologicky Viry (adenoviry, enteroviry, parvovirus B19, HHV-6, …) Baktérie (borrelie, corynebacterium diphteriae, …) Ostatní (mykotické, protozoa) Dělení: Myokarditidy Fulminantní Akutní Zánětlivá kardiomyopatie (dřive chronická myokarditida) 23

Klinický obraz Myokarditidy Infekční příznaky: Kardiální příznaky: typicky předchází virové onemocnění teploty, subfebrilie, artralgie, myalgie Kardiální příznaky: fulminantní myokarditida příznaky akutního srdečního selhání rychlá progrese s vývojem dysfunkce LK s nutností ionotropní nebo mechanické podpory, většinou reverzibilní akutní myokarditida rychlý průběh s teplotami, bolestmi na hrudi, změnami EKG, pos. KSM, možné poruchy kinetiky, poruchy AV převodu, cca u 80% dojde k úpravě 24

Klinický obraz Zánětlivá DKMP (chronická myokarditida) má morfologická i klinický obraz DKMP Chronické srdeční selhání Levostranné – dušnost Pravostranné - otoky DK, hepatosplenomegalie (nechutenství) Porychy rytmu - histologicky jsou v myokardu přítomny známky zánětu s/bez současné infekce, které se však klinicky neprojevují většinou neprojevují 25

Diagnostika EKG Echokardiografie Laboratorní markery Nespecifické změny, mohou imitovat AIM se STE, většinou není geografická lokalizace Elevace ST, negativní vlny T Echokardiografie základní stratifikační vyšetření, velikost, kinetika, … Laboratorní markery Troponin I, CK-MBmass, CRP, … Novější zobrazovací metody MRI – poměrně specifická u myokarditidy (edém) CT – spíše k vyloučení koronární nemoci, dysfunkce LK EMB 26

Magnetická resonance a myokarditis 27

Endomyokardiální biopsie Invazivní metoda - relativně bezpečná - specifické indikace (nefamilirání DKMP) - transjugulární, transfemorální přístup Nové změny: - „death of Dallas criteria“ - immunohistochemické vyšetření - molekularní detekce cizí DNA v myokardu 28

Léčba Myokarditida: Zánětlivá kardiomyopatie: Klidový režim Specifická léčba sporná ATB, nesteroidní antirevmatika (?) Imunosupresivní léčba (eosinofilní myokarditis, …) Symptomatická léčba EMB – nejvíce specifická Zánětlivá kardiomyopatie: Konvenční léčba srdečního selhání (BB, ACEi, diuretika, BiPM, ICD, …) Imunomodulační léčba Imunosuprese – kortikoidy, azathioprin Antiinfekční léčba ATB – borélie Antivirová léčba – antivirotika, β-interferon) 29

Perspektivní algoritmus léčby 30

Akutní perikarditida nově vzniklé onemocnění perikardu, které je nejčastěji zánětlivé etiologie (virové, …), ale také nemusí (nádorové, metabolické, …) onemocnění má nejčastěji benigní průběh dříve popisovaná „suchá“ a „vlhká“ forma jsou podle současných poznatků spíše fáze jednoho onemocnění (typicky u virové perikarditidy) ESC guidelines 2004 31

Etiologie Infekční Virové (coxsackie, adenoviry, influenza, …) Bakteriální (strept., staphylokoky, TBC, …) Mykotické (candida) Parazitární (entamoeba, toxoplasma, …) 78% 4% Autoimunitní Postperikardiotomický sy. Postinfarktový sy. Sklerodermie, SLE, Revmatoidní artritis 3% Metabolické onemocnění Selhání ledvin Hypotyreóza 1% Nádory Primární Sekundární (Ca prsu, Ca plic, leukemie, …) < 1% 8% Trauma Iatrogenní (PCI, kardiostimulace, …) Ostatní

Klinický obraz - příznaky bolest v prekordiu, obvykle ostrá, bez vazby na námahu, zhoršení při kašli, často se propaguje do ramene, propagace do levé horní končetiny je vzácná myalgie (virová perikarditida) dušnost, slabost, synkopa (vzácně) souvisejí s perikardiálním výpotkem (tamponádou) projevy základního nemocnění

Fyzikální nález subfebrilie sinusová tachykardie perikardiální třecí šelest „mnutí vlasů“, „chůze po sněhu“, po vzniku výpotku vymizí typický rozeznáváme tři komponenty (systola komor, časně diastolické plnění komor, systola síní) oslabení srdečních ozev – velký výpotek

Vyšetřovací metody EKG Echokardiografie RTG srdce + plíce, CT hrudníku základní vyšetřovací metoda elevace ST úseku deprese PQ úseku, negativní vlny T Echokardiografie často normální, separace v perikardu RTG srdce + plíce, CT hrudníku Perikardiální punkce Laboratorní vyšetření CRP, troponiny

EKG ST elevace I,II,aVF,V2-6, deprese PR úseku I,II,V3

Echokardiografie - výpotek Cirkulární výpotek v perikardu v čtyřdutinové apikální projekci s útlakem pravé síně

CRP u akutní perikarditidy elevace je přítomná u ~ 78% pacientů s idiopatickou (virovou) perikarditidou u dalších ~ 1/3 pacientů je to způsobeno předchozí protizánětlivou léčbou v průběhu léčby dochází k postupné normalizaci jeho hodnot u 60% za týden u 85% za 2 týdny u 100% za 4 týdny zvýšená hodnota CRP po 1 týdnů je spojena s vyšším rizikem rekurence

Diagnóza Akutní perikarditida – nejméně 2 kritéria ze 4 následujících: typická bolest na hrudi změny ST úseku nebo deprese PR perikardiální výpotek perikardiální třecí šelest Rekurentní perikarditida: předchozí historie AP společně s typickou bolestí a jedno další kritérium: teplota, perikardiální šelest, EKG změny, výpotek, elevace CRP a leukocytóza Imazio M, J Cardiovasc Med, 2007

Diferenciální diagnóza Infarkt myokardu Plicní embolie a plicní infarkt Pneumonie Aortální disekce Pneumotorax Herpes zoster Gastroesofageální reflux

Průběh v typickém případě se jedné o benigní onemocnění se spontánní úpravou u 70 – 90% pacientů důležité je vyloučení jiného onemocnění, kdy je akutní perikarditida pouze jedním z jeho projevů (nádorová perikarditida)  horší prognóza nejzávažnější komplikací je možnost následného vzniku konstriktivní perikarditidy

Konstriktivní perikarditida po akutní perikarditidě relativně nízká u idiopatické (virové) perikarditidy (~ 0,48%) riziko je zvýšené u ostatních (~ 8,3%) ~ 4,4 % u onemocnění pojiva ~ 6,3 % u nádorových onemocnění ~ 31,65 % u tuberkulózní perikarditidy ~ 52,74 % u purulentní perikarditidy mezi další rizika patří velký perikardiální výpotek, teplota > 38 °C, elevace CRP za 1 týden při protizánětlivé léčbě

Léčba - farmakologická Protizánětlivé léky – jsou lékem volby, podáváme až do doby normalizace CRP ASA – 2 až 4 g denně nesteroidní antirevmatika – preferenčně ibuprofen – 1600 až 3200 mg denně indometacin – 75 až 150 mg denně Kortikoidy – při neúspěchu léčby NSAID, rekurence, autoimunitní etiologie - spíše nízké dávkování (0,2 – 0,5 g/kg), 4 týdny Kolchicin – efektivní v prevenci rekurence (studie COPE a CORE), aditivně, NÚ - GIT - 0,5 až 1 mg denně po dobu 3-6 měsíců

Kolchicin je jedním z nejstarších známých léků (již starověkém Řecku a Byzanci – A. Tralský) nemá protizánětlivý účinek, pouze tlumí fagocytózu polymorfonukleáry, má také antiproliferativní účinek Indikace: dnavá artritis středozemská horečka primární biliární cirhóza sklerodermie NÚ: Nauzea, zvracení, průjmy Selhání jater, ledvin

Patofyziologie konstrikce zrychlené časně diastolické plnění zhoršené pozdně diastolické plnění LK pro sníženou elasticitu perikardu Perikard v tomto případě funguje jako „vápenná skořápka“: snížená kompliance: plnění pokračuje do chvíle, kdy dojde k náhlému zastavení tlakově/objemové změny jednotlivých srdečních oddílů ovlivňují jiné oddíly

Patofyziologie vztahu konstrikce a respirace Goldstein J. Curr Probl Cardiol 2004.

Etiologie: Idiopatická nebo virová: 42-49% Postperikardektomická: 11-37% Poradiační: 9-31% Autoimunitní choroby: 3-7% Postifekční: 3-6% TBC bakteriální Jiné: 1-10% nádory, traumata, sarkoidóza, …

Klinický obraz a fyzikální nález Pravostranné srdeční selhání: symetrické otoky DK nechutenství, tlak v epigastriu únava, kachexie Fyzikální nález: zvýšená náplň krčních žil otoky dolních končetin hepatomegalie, ascites +/- Kussmaulovo znamení (při nádechu zvýšení náplně KŽ)

Diagnóza EKG nespecifické RTG hrudníku kalcifikace, nespecifické Laboratorní vyšetření BNP – může být i normální Echokardiografie ztluštění perikardu, dopplerovské vyšetření CT srdce ztluštění perikardu, kalcifikace Hemodynamické vyšetření „gold standard“, „dip-plató“, respirační variabilita

Echokardiografie ztluštění perikardu, může být i výpotek restriktivní charakter plnění levé komory (transmitrální průtok, plicní žily, TDI mitrálního anulu) respirační variabilita - diskordance

Dopplerovské vyšetření

Respirační kolísání mitrálního toku

Počítačová tomografie ideální metoda k detekci kalcifikací v perikardu CAVE: kalcifikace ≠ konstriktivní perikarditida ztluštění perikardu (≥ 2mm)

Hemodynamické vyšetření „gold standard“ vyrovnání tlaků v srdečních oddílech (LK a PK, LS a PS) diastolická tlaková křivka v komorách tvaru „dip and plató“ (rychlý vzestup – dip, poté se již nemění – plató) zvýšení tlaku v pravé a levé síni respirační variabilita - diskordance

Děkuji za pozornost