Dětská neurologie – předatestační kurz Soňa Nevšímalová Iva Příhodová 1. LF UK a VFN Praha

s hyperaktivitou - ADHD Autismus Porucha pozornosti s hyperaktivitou - ADHD Genetické syndromy Vrozené vývojové vady CNS Metabolické/ neurodegenerativní onemocnění Prematuritas Asfyxie Dětská mozková obrna Infekce,rtg,toxiny, nemoci matky

Základní odlišnosti Neurologické vyšetření kojenců a batolat Příznaky se mění podle stavu vývoje CNS Jiné spektrum onemocnění Dávkování léků (mg/kg) Hodnocení vyšetření (EEG, EMG, likvor..)

Anamnéza Období prenatální- průběh těhotenství (věk matky, infekce –TORCH, kouření, rtg, léky, gestóza, onemocnění matky - hypertenze, diabetes, anémie) Období perinatální- průběh porodu (prematuritas, hypotrofie, asfyxie, poloha plodu, operativní porod), porodní hmotnost a délka dítěte, kříšení (Apgar skore), umělá ventilace, hyperbilirubinémie, hypoglykémie Období postnatální- horečnatá onemocnění, úrazy, křeče, reakce na očkování RA – řada onemocnění je hereditárních

Vývoj nervové soustavy Novorozenec- během prvních dnů se upravují funkce vegetativní, hladina glykémie atd.  neurolog. nález lze hodnotit až 3.-5. den po porodu Během 1. roku života vyzrávání CNS- na úrovni morfologické a funkční Při narození myelinizována asi 1/3 drah, myelinizace je intenzivní do 18. měs., ukončena v 5.-6. roce, nejpozději myelinizují mozečkové dráhy a asociační v prefront. oblastech  mozečkové funkce vyzrávají do 6. roku věku

Vyšetření novorozence a kojence Vývoj vzpřimování (vertikalizace) Vývoj lokomoce Vývoj psychický, smyslový Obvod hlavy Velikost velké fontanely

Patologické nálezy kojeneckého věku Syndrom hypotonický centrální periferní (nervosvalová onemocnění – kongenit.myopatie, spinální svalová atrofie, neuropatie, myotonická dystrofie) Syndrom hypertonický Přecházejí ve spasticitu, syndrom mozečkový nebo extrapyramidový Extrapyramidový sy se rozvíjí až v batolecím věku!!

Dětská mozková obrna (DMO) perinatální encefalopatie Chronické neprogredující postižení vyvíjejícího se mozku vzniklé prenatálně/perinatálně/časně postnatálně. Nejčastější příčina je nedonošenost, periventrikulární leukomalacie, intrakraniální krvácení (hypoxicko-ischemická encefalopatie) Postižení mozku je stacionární Výskyt u 2-5 dětí z 1000 Postižení hybnosti, psychiky, smyslů, sekundární epilepsie

Dětská mozková obrna – formy DMO Spastická (60%) diparetická (obrna DK), nejčastější, prematurita hemiparetická kvadruparetická Extrapyramidová - dyskineticko-dystonická (20%) Mozečková (5%) Smíšená forma (spasticita, dyskinézy, často přidružena psychomotor. retardace, epilepsie)

DMO – diparetická forma DMO – kvadruparetická forma

Dětská mozková obrna - léčba Rehabilitace (reflexní stimulace, Vojtova metoda), rhb pomůcky Podpůrná léčba - nootropika, pyridoxin Léčba epilepsie Ortopedické operace (prodloužení Achil.šlach) Léčba spasticity botulotoxinem, operačně- selektivní zadní rhizotomie Léčba zrak. poruch Odhalit co nejdříve poruchu sluchu!

Vrozené vývojové vady Hydrocefalus Meningomyelokély Holoprosencefalie Poruchy gyrifikace, neuronální migrace

Genetické syndromy Syndrom fragilního X chromozomu- nejčastější příčina mentální retardace u chlapců (1: 3 000) Downův syndrom Angelmanův syndrom Prader-Williho syndrom Rettův syndrom

Syndrom fragilního X chromozomu Mentální retardace Makroorchidismus Široké oční štěrbiny, relativní makrocefalie, velké uši Autistické rysy, agresivita, poruchy pozornosti Epilepsie Mutace genu FMR1 (Xq27.3), zmnožení repeatů CGG>200

Angelmanův syndrom- maternální delece 15q11-q13 Mikrobrachycefalie Typická facies s pootevřenými velkými ústy, šťastný usměvavý výraz, protruze jazyka Těžká mentální retardace, řeč se nerozvine Hypotonie, hyperreflexie Chůze loutky, ataky neadekvátního smíchu Epilepsie

Prader-Willi syndrom - paternální delece 15q11-q13 Lehká až středně těžká retardace Hypotonie Hyperfagie, obezita Malá postava, malé ruce a nohy Hypogonadismus

Rettův syndrom X dominantní dědičnost - Xq28, MeCP2 gen (metyl-CpG- binding protein 2) výskyt 1: 10 000- 1: 20 000 děvčat Základní charakteristiky: normální pre- a perinatální období, normální vývoj do 6.-12. měsíce, pak vývojový regres retardace růstu hlavičky mezi 6. měs. až 4. rokem - rozvoj mikrocefalie ztráta účelného používání HK a komunikace mezi 6. měs. až 3. rokem, autistické rysy, stereotypní pohyby HK ataxie mezi 1. a 4. rokem, později rozvoj těžké skoliosy, imobilita, kachexie, délka přežití do 3.- 4. dekády

Rettův syndrom rozvoj epileptických záchvatů poruchy dýchání (hyperventilace/apnoe) bruxismus, hypersalivace záchvaty smíchu, křiku, snížená odpověď na bolest Dg. na základě anamnestických údajů, klinického obrazu ( typické pohyby na HK), možné potvrzení molekulárně genetickým vyšetřením

Autismus, pervazivní vývojové poruchy Neurovývojová porucha Neschopnost porozumět sociálním kontextům chování druhých, porucha vytváření sociálních vazeb, repetitivní chování, stereotypie, bizarní chování, hypersenzitivita k určitým senzorickým podnětům Zpočátku děti vyšetřovány pro PM retardaci, opožděný vývoj řeči Rozvoj projevů kolem 2. roku

ADHD- porucha koncentrace s hyperaktivitou (dříve lehká mozková dysfunkce) Neurovývojová porucha začínající v časném věku, kulminující ve školním věku a trvající do adolescence či dospělosti (v 50- 60%) Odchylná maturace CNS, porucha frontálního kortexu a bazálních ganglií Genetické faktory + rizikové perinatální faktory Odchylky neurotransmiterů (dopamin, noradrenalin) Výskyt u 5-12% dětské populace školního věku, 3-8 x častější výskyt u chlapců Hyperaktivita, nepozornost, impulzivita Poruchy učení, emoční poruchy, poruchy chování

ADHD- porucha koncentrace s hyperaktivitou (dříve lehká mozková dysfunkce) Diagnostika na základě klinických kritérií Léčba – psychostimulancia - methylfenidát (Ritalin), atomoxetin (Strattera) Psychoterapie, péče spec. pedagoga Nutnost včasné dg. a léčby pro prognózu – tendence k asociálnímu chování, delikventním činům, abusu drog U dospělých se ADHD manifestuje jako porucha nálady (deprese, anxieta) nebo porucha osobnosti

Chronická tiková porucha -Touretteův syndrom Chronický výskyt (>1 rok) mnohočetných pohybových a zvukových tiků, začátek v dětství nebo dospívání (< 21 let) Výskyt 1% populace, častěji u mužů (3:1), u 60% přetrvává do dospělosti Pravděpodobně AD dědičné onem. Desinhibice bazálních ganglií a limbického systému, hyperdopaminergní stav Přidružený výskyt ADHD, obsedantně-kompulzivní poruchy, sebepoškozování Edukace rodiny a školy, farmakoterapie v těžších případech – atypická neuroleptika (tiaprid, risperidon), benzodiazepiny, antidepresiva

Touretteův syndrom Prosté pohybové tiky obličeje a šíje Komplexní pohybové tiky Zvukové tiky

Neurodegenerativní a neurometabolická onemocnění Obě skupiny se navzájem prolínají, neurodegenerativní choroby mají postupně zjišťovány metabolické deficity Často dědičný podklad, známá gen. lokalizace Různé varianty podle tíže enzym. deficitu a klinického průběhu Dělení na Mitochondriální poruchy Lysozomální poruchy (v důsledku chybějícího enzymu dochází v lysozomech ke střádání, střádavé choroby) Peroxizomální poruchy (porucha myelinizace)

Neurodegenerativní onemocnění Dělení podle lokalizace postižení nervového systému Poliodystrofie - progrese s převahou postižení kortikální šedé hmoty Leukodystrofie - progres. postižení mozkové bílé hmoty Difusní encefalopatie - dětské metabolické encefalopatie Neurodegenerativní onem. subkortikální šedé hmoty Spinocerebellární degenerace

Lysozomální poruchy Chybění nebo deficit enzymů zodpovědných za odbourávání komplexů uhlovodanů, lipidu a proteinů Střádání v mozku, v játrech, kostní dřeni, kůži Incidence 1: 10 000, AR dědičnost Diagnostika průkaz střádané látky v tkáni (punkce kostní dřeně, biopsie) nebo průkaz nízké hladiny enzymu v plazmě, molekulárně genetická dg. Variabilně: na CT/MRI atrofie mozku, poruchy myelinizace (leukodystrofie), polyneuropatie na EMG, v likvoru elevace bílkoviny, epi projevy na EEG, známky demyelinizace na evokovaných potenciálech, oční pozadí (retinopatie, atrofie optiku, třešňová skvrna)

Lysozomální poruchy Klinické příznaky: Opoždění PM vývoje nebo jeho regres, psychická deteriorace Poruchy motoriky: spasticita, mozečková ataxie, kombinace postižení periferního a centrálního motoneuronu Poruchy senzorické: porucha zraku, sluchu Epileptické záchvaty Hepatosplenomegalie, neprospívání, malý vzrůst, hypoglykémie

Lysozomální poruchy GM1 a GM2 gangliosidózy Gaucherova choroba Leukodystrofie Metachromatická leukodystrofie Globoidní (Krabbeho leukodystrofie) Sfingomyelinóza (Niemann-Pickova choroba) Mukopolysacharidózy Neuronální ceroid-lipofuscinóza

Lysozomální poruchy: Neuronální ceroid-lipofuscinóza Jedno z nejčastějších neurodegenerativních onem. (1: 50-100 000), několik forem, AR Agregace lipopigmentů ceroidu a lipofuscinu v lysozomech Epileptické záchvaty, myoklonické Progredující porucha visu (retinopatie) Progredující ataxie, spasticita,demence Dg.: CT, MRI atrofie mozku, elektroretinografie, biopsie kůže a podkoží

Lysozomální poruchy: Niemann-Pickova choroba Několik typů Střádání sfingomyelinu a neesterifikovaného cholesterolu Hepatosplenomegalie Paréza vertikálního pohledu Progredující ataxie, spasticita Demence Dystonie, pseudobulbární sy

Mitochondriální poruchy (encefalomyopatie) Bodová mutace, sporadická delece či duplikace mt DNA, převážně maternální přenos Kombinace postižení CNS a svalstva (svaly okohybné, končetinové, myokard) a řady dalších systémů Typický nález: Zvýšení laktátu a pyruvátu v séru a likvoru „ragged-red“ fibres ve svalech („roztřepaná“ vlákna, atypické uspořádání mitochondrií subsarkolemálně)

Mitochondriální encefalomyopatie Kearns-Sayre syndrom Chronická zevní oftalmoplegie, začátek do 20 let věku, pigmentová degenerace sítnice, poruchy srdečního rytmu, cerebellární sy, zvýšená bílkovina v likvoru, atrofie optiku MERRF (myoklonická epilepsie a ragged red fibres) Myoklonus, ataxie, mentální retardace, svalová slabost, kardiomyopatie, hypakusis, atrofie optiku

Mitochondriální encefalomyopatie

Mitochondriální encefalomyopatie MELAS (mitochondriální encefalomyopatie, laktátová acidosa, stroke-like epizody) migrény, remitentní ložisková neurolog. sy, malý vzrůst, ataxie Leighův syndrom (subakutní nekrotizující encefalopatie) Regres PM vývoje, ataxie, oftalmoplegie, dystonie, tremor, atrofie optiku, spastická kvadruparéza Typické jsou na CT/MRI symetrické nekrózy v bazálních gangliích, pontu, thalamu

Neurodegenerace se střádáním železa v mozku (pantothenate kinase associated neurodegeneration, m. Hallervorden-Spatz) Progrese extrapyramidové symptomatiky od dětství nebo dospívání Spasticita, demence Na MRI typický nález střádání železa v bazálních gangliích „ tygří oči“

Spinocerebellární ataxie Friedreichova ataxie Výskyt 2:100 000, 9. chromozóm, zmnožení tripletů GAA, frataxin (součást mitoch. membrány), AR dědičnost Začátek 8-15 let Ataxie, neocerebellární sy, třes, areflexie na DK Skoliosa páteře, pes cavus Pozitivní py jevy iritační Sy zadních provazců Kardimyopatie AD spinocerebellární ataxie

Neurokutánní syndromy (fakomatózy) Skupina geneticky podmíněných systémových onemocnění - společný vývojový embryonální mechanismus (abnormita funkce a/nebo struktury buněk synchronně tvořených z neuroektodermální lišty) Společné rysy klinické manifestace - abnormita nerv. systému, kůže, retiny Společné genetické rysy - u většiny AD dědičnost, penetrance, variabil. expresivita genu, sklon k nádorovému bujení

Neurokutánní syndromy - klasifikace neurofibromatóza (NF1, NF2) tuberózní skleróza vaskulární syndromy (Sturge-Weberův sy, ataxia teleangiektasia, von Hippel-Lindauova choroba) poruchy pigmentu (incontinentia pigmenti, hypomelanosis Ito aj)

Neurofibromatóza typ 1 Geneticky onem. s nejvyšším počtem čerstvých mutací Prevalence 1:3 000, gen NF1 - neurofibromin, lokalizace 17q11.2 Klinické projevy zahrnují kožní změny (café au lait, pigment. skvrny, neurofibromy), hamartomy duhovky, změny kostní (včetně sfenoidální dysplasie), cévní stěny (včetně kapilár), poruchy intelektu, chování (ADHD sy), učení, u 15% postižených koincidence s gliomy optiku

Genový produkt NF1 neurofibromin Experimentální studie svědčí pro jeho důležiou roli v konečné diferenciaci nervové i pojivové tkáně a zejména v maturaci CNS. Myši s deficitem NF1 vykazují specifické poruchy učení In vitro studie ukazují na jeho schopnosti regulace buněčného růstu. Deficit NF1 vede k projevům maligního bujení. U pac. časté gliomy optiku, neurofibrosarkomy, neurofibromy, feochromocytomy, leukemie

Neurofibromatóza typ 2 Geneticky podmíněné onem. s vysokým (50%) počtem čerstvých mutací. Výskyt: 10x vzácnější než NF1, gen NF2 - schwannomin (merlin) - tumor supresorický protein, lokalizace 22q12 Klinické projevy zahrnují výskyt schwannomů akust. nervu bilat., příp. jednostranný nález s přítomností násled. příznaků: meningeom, neurofibrom, gliom, schwannom, katarakta. Výskyt meningeomů často mnohočetný

Tuberozní skleróza Geneticky heterogenní onemocnění TSC1 9q34 (hamartin), TSC2 16p13.3 (tuberin). Důležitá úloha v maturaci CNS i vývoji jiných tkání, inhibují buněčný růst (tumor supresorické geny) Prevalence: 1: 10 000 (v 50% asymptomat. průběh) Klinická trias: mentální retardace, epilepsie, adenoma sebaceum. Další projevy: vitiligo, fibromy, hamartomy retiny, angiolipomy a renální cysty, rhabdomyomy, na CT či MR vyšetření subependymální hamartomy a kortikální tuberkuly s tendencí ke kalcifikacím

Vaskulární syndromy Von Hippel-Lindauova choroba (gen VHL), lokalizace 3p25. Klinické projevy: angiomy retiny, hemangioblastomy mozečku a míchy Sturge Weberův sy - výskyt sporadický. Charakteristickým projevem obličejový hemangiom (naevus flammeus), parciální ep. (na CT i MR vlásečnicové hemangiomy lemující kortex se sek.hemisferální atrofií) Ataxia teleangiektasia (AR dědičný přenos), lokalizace 11q 22-23. Typickým nálezem - teleangiektasie na spojivkách a kůži, progredující mozečková ataxie, dyskinézy.

Ataxia teleangiectasia

Nervosvalová onemocnění Postižení předních rohů míšních - spinální svalová atrofie (SMA) akutní infantilní, pozdně infantilní, juvenilní, adultní Postižení periferních nervů Hereditární motoricko-senzorické neuropatie Svalová onemocnění Progresivní svalové dystrofie (Duchennův, Beckerův typ, facioskapulární, pletencové formy) Kongenitální myopatie Myotonická dystrofie

Spinální svalová atrofie AR dědičné onemocnění, gen na 5q (SMN-survival motor neuron gen) Zánik motoneuronů v předních rozích míšních – periferní paréza Výskyt 1:15 000- 20 000 4 typy podle věku začátku a závažnosti postižení: 1. typ, začátek do 6. měs., končí smrtí v kojeneckém věku (Werdnig-Hoffmann), těžký hypotonický syndrom, respirační insuficicence

Spinální svalová atrofie 2. typ – začátek do 18. měs., děti nestojí, nechodí, opožďování motor. vývoje, intelekt norm.

Spinální svalová atrofie 3. typ – začátek po 18 měs., samostatná chůze, zhoršování, slabost DK, napodobuje myopatický syndrom 4. typ- začátek po 30. roce věku Dg. EMG (postižení motoneuronu) Molekulárně genetické vyšetření Terapie – zkouší se valproát, zvýší transkripci SMN proteinu

Progresivní svalová dystrofie Duchennova/Beckerova typu – dystrofinopatie Recesivní X vázané onemocnění, Xp21.2 30% spontánní mutace Chybění nebo snížení proteinu dystrofinu Začátek potíží v dětském věku na pletenci DK+ kardiomyopatie, pseudohypertrofie lýtek Prvním příznakem je náhodně zjištěná elevace ALT, AST Elevace CK do 100 násobků normy

Progresivní svalová dystrofie Duchennova/Beckerova typu – dystrofinopatie Pacienti s Duchennovou formou mají časný začátek (batolecí věk) a umírají do 30. roku Výskyt 1: 4 000 živě narozených chlapců Chůze do 10-12 let věku Léčba kortikoidy v době zhoršování chůze Beckerova forma začíná později a má pomalý průběh

Progresivní svalová dystrofie Duchennova/Beckerova typu – klinický průběh

Myotonická dystrofie 19q13, AD, fenomén anticipace Difuzní svalová slabost V předškolním věku příznaky myotonie Atrofie masseterů, mimických svalů Typická ústa tvaru obráceného V Multisystémové onem. Mentální retardace Endokrinopatie

Hereditární motoricko- senzitivní neuropatie (HMSN) Několik typů s různou dědičností a postižením (demyelinizační/axonální) I. typ (Charcot-Marie-Tooth),17p11.2 (PMP 22- peripheral myelin protein 22) Začátek v dětství, porucha chůze, peroneální paréza, atrofie svalů, deformita nohy (pes excavatum) Tomakulózní neuropatie, neuropatie se sklonem k tlakovým parézám – přechodné obrny nervů po mírné kompresi nebo traumatu

Neurovývojové epileptické syndromy Westův syndrom Lennox-Gastautův syndrom Kontinuální ep. aktivita ve spánku Landau-Kleffnerův syndrom

Neurovývojové epileptické syndromy - společné znaky kontinuální výbojová aktivita vede k deterioraci motorických i psychických funkcí - význam EEG monitorace prognóza odlišná dle etiologie (idiopatické x symptomatické formy) – nutné MR vyšetření důležitý včasný záchyt a včasné nasazení adekvátní antiepileptické léčby vznik epileptické encefalopatie

Westův syndrom

Westův syndrom

Lennox-Gastautův syndrom

SEE – kontinuální výboje ve spánku