Endometrióza as.MUDr.Jiří Pavlásek Gynekologicko-porodnická klinika 3.LF UK a FNKV Přednosta: doc.MUDr.E.Kučera,CSc.

Endometrióza -definice: ektopický výskyt endometria (Přítomnost funkčních endometrálních žláz a stromatu mimo děložní dutinu) -histologie: Endometriální žlázky a stroma +/- zánětlivá reakce -Skutečná incidence neznámá: ? 1-5% -5-15% žen v reprodukčním věku ( nejmladší 11 let, nejstarší 78 let ) -15-25% žen léčených pro sterilitu -Nejčastější výskyt mezi 30-40 rokem ( častěji bělošky ) -Byla zjištěna ve všech tkáních a orgánech ženského těla ( vyjma sleziny ) – systémové onemocnění

Etiologie: -není jednoznačně objasněna,žádná teorie není vyvrácená, nevylučuje se jejich kombinace (vs multifaktoriální původ) -jde tedy asi o systémové onemocnění s imunitně podmíněnou patogenezí

Nejčastější teorie: -implantační teorie (Samson,1921) -reflux menstruační krve cestou vejcovodů a implantace endometrálních buněk -imunologická teorie (Drnowski,1987) -porucha buněčné imunity umožní implantaci endometrálních buněk -teorie luteinizovaného neprasklého folikulu (LUF sy.) -následkem je nízká hladina E a P v perit.dutině jež usnadní implantaci endometrálních buněk -metaplastická teorie (Meyer,1919) -metaplazie nelomového epitelu na endometrální žlázky a stroma(spíše jde o následek iritace) -indukční teorie (Merrill,1966) -vliv chemických látek tvořených endometriem na vznik endometriozy z nediferencovaného mezenchymu -transportní teorie (Halban) -přenos endometrálních buněk krví a lymfou -teorie embryonálních zbytků (zbytky Mullerových vývodů-endometrioza rektovaginálního septa)

Symptomatologie Chronický syndrom pánevní bolesti, dysmenorrhoea Abnormální děložní krvácení Infertilita Dyspareunie Adnextumor (Endometriom) Tenesmy, Hematurie, Pneumotorax, Hemoptýza

Výskyt

Diagnostika: -anamneza (cykličnost symptomů) -gynekologické vyšetření (fixace dělohy, adnextumory, bolesti zadních vazů -vyšetření p.r.) -ultrazvuk -elevace CA 125 -hysteroskopie (prokáže vnitřní endometriozu) -laparoskopie (nezbytná pro potvrzení diagnozy a odběr histologie-nutné)-zlatý standart Dif.dg.: zánět, nádory malé pánve

Klasifikace: A -podle lokalizace 1)endometriosis genitalis -interna (děloha-adenomyosis-zvětšená děloha s dysmenoreou a menorrhagií vejcovod-salpingitis isthmica nodosa) -externa (ovarium, tuba, peritoneum pánve, sacrouterinní vazy, rektovaginální septum) 2)endometriosis extragenitalis (střevo, močový měchýř, jizvy po laparotomií či epiziotomii,vzácně plíce, mozek apod.) Jiné dělení podle lokalizace -endometrioza peritoneální ovariální rektovaginální septum B -podle stupně závažnosti Klasifikace podle American Fertility Society-podle stupně postižení,lokalizace,adhezí a aktivity se rozděluje do IV stadií

Klasifikace - stádia Několik klasifikací Revidovaná klasifikace ASM – nejčastěji používaná Rozsah od stádia I (Minimální) do stádia IV (Těžká) Stádia zohledňují rozsah, hloubku změn a přítomnost adhezí

Formy endometriózy Endometrióza červená černá (“střelný prach”) bílá (“atypická”) Endometrióza souvisí s „peritoneálními defekty“ – syndrom Allen-Masters !

Léčba Zásady: – léčba bolesti – ochrana / obnovení plodnosti Poučení pacientky: – onemocnění může být chronické a nevyléčitelné – optimální příčinná léčba neexistuje

Léčba bolesti Nesteroidní antiflogistika Hormonální antikoncepce Progestiny Danazol GnRH-analoga

Hormonální antikoncepce – kontinuální podávání “Pseudogravidita” (Kistner) ? Minimalizuje retrográdní menstruaci Nižší počet vyléčených infertilit než další postupy Volba kontraceptiva s nízkým estrogenním efektem

Progestiny Mohou být efektivní jako GnRH-a v léčbě bolesti Medroxyprogesteronacetát 10-30 mg/den, Depo-Provera 150 mg 1x za 2 týdny Dlouhodobé podávání Relativně levná metoda Vedlejší efekty: změny nálady, zvýšení váhy, amenorrhea

Danazol Slabý androgenní efekt Suprese LH / FSH Působí atrofii a regresi endometria Drahý Vedlejší efekty: vahový přírůstek, maskulinizace, změny hlasu

GnRH-analoga Počáteční stimulace FSH / LH Snížení citlivosti GnRH receptorů–”Pseudomenopausa” Dlouhodobý účinek je individuální Drahý Doba použití omezená pro estrogen deficitní syndrom

Chirurgická léčba (Laparoscopie / Laparotomie) Excise ano / Fulgurace ne! Resekce endometriomů Lyse adhesí, reconstrukce Douglasova prostoru Uterosakrální ablace - LUNA Presakrální neurectomie Appendectomie Závěs dělohy (??? efektivita) Hysterectomie +/- BSO

Otázky ? Odstranit vnitřní rodidla ? ? Podávat gestageny při HRT po operaci ? ? Adjuvantní léčba ? ? Chirurgická, medikamentózní léčba, či kombinace obou ?

Závěry Endometrióza je častá chronická choroba Typické příznaky zahrnují bolest, neplodnost, nepravidelné krvácení z rodidel Optimální léčba je neznámá Chirurgická léčba se zachováním fertility je efektivnější Je třeba hledat lepší medikamentózní postupy

Děkuji za pozornost!