Koncept „metabolické paměti” v terapii DM 2.typu Richard Stejskal Praha

Diabetes mellitus 2. typu je progresivní onemocnění Pacienty musíme od počátku diagnózy připravit na tento fakt ... ( zmínit i možnou terapii inzulínem ) a terapii modifikovat dle vývoje onemocnění

Diagnostika prediabetu a diabetu : porucha glykemie na lačno 5,6- 6,9 mmol/l ( ADA 2003) porucha glukózové tolerance 7,8 – 11,0 mmol/l 2 h po 75 g glukózy DM 2 : glykémie nad 11,0 mmol/l po 75 g glukózy nebo nad 11 mmol/l kdykoliv během dne HbA1c nad 6,5 % ve dvou různých měřeních (ADA ) ( vysoká specificita = osoby s vyšší hodnotou trpí DM, s normální hodnotou téměř jistě DM nemají )

a děláme stále .. Co jsme dělali individuální doporučení dietního režimu s podrobnou instruktáží doporučení změny životního stylu (fyzická aktivita, zákaz kouření) stanovení individuálních cílů edukace pacienta a je-li to možné i členů rodiny ČDS – Standardy péče o DM 2.typu, aktualizace 2009

Nezdržujte lékaře zbytečnými otázkami

Ophtalmolog Endokrinolog - Diabetolog Dietolog Praktický lékař roční kontrola Endokrinolog - Diabetolog Posouzení terapie Komplikace Praktický lékař Depistáž Diagnóza Sledování Terapie Dietolog Zdravotní sestra Edukační centrum edukace Podolog pokud je DK v ohrožení Kardiolog Depistáž koronárních lézí Nefrolog Pokud jsou známky nefropatie

Co jsme věděli v počátcích diabetu je možné významně zlepšit metabolický profil intenzivní redukcí hmotnosti, fyzickou zátěží dodržováním přísné diety či bariatrickým zákrokem DIS ( Diabetes Intervention Study ) „Diabezita“ realita je však taková, že většina pacientů s diabetem není schopna upravit takto svůj život ( nechtějí nebo možná ani nemohou pro odlišný metabolický profil ? ) M.Kvapil,Diabetologie 2010,Triton

a děláme stále ... Co jsme dělali Sledujeme vývoj onemocnění a léčíme pomocí a/ diety a opakovaného doporučování změny životního stylu ( diabezita ) b/ perorálních antidiabetik (PAD) – metformin – deriváty sulfonylurey Monitorace glykemie na lačno,postprandiální glykémie a HbA1c

DCCT Co jsme se dozvěděli Diabetes Control and Complications Trial 1983 - 1993 co nejtěsnější snížení krevního cukru zpomaluje vznik a progresi diabetické nefropathie,retinopathie a neuropathie .

UKPDS průměrné 10 leté sledování 5000 pacientů s DM 2 rozděleni do 3 skupin skupina 1 dietní a režimová opatření ( dokud nedošlo ke zhoršení kompenzace ) do 15 mmol/l glykémie na lačno skupina 2 sulfonylurea nebo inzulín skupina 3 obézní původně ze skupiny 2 – metformin do 6 mmol/l v průběhu studie vlivem poznatků o potřebě těsné kompenzace došlo k uvolnění terapie pro všechny skupiny nakonec tedy měly všechny stejný cíl,ale lišily se počátkem terapie

UKPDS po 10 letech sledování pacientů pokračovalo 10 let po ukončení studie,výsledky prezentovány v říjnu 2008 : skupina, která byla lépe kompenzována po celou dobu / konečná hodnota HbA1c stejná / měla nižší riziko KV úmrtí o 42 % a KV příhod 57 % o 25 % nižší riziko mikrovaskulárních komplikací 15 % nižší riziko IM 13 % nižší celková mortalita Označeno jako metabolická paměť nebo dědictví ( Legacy effect)

Metabolická paměť Mechanismus zodpovědný za metabolickou paměť zatím není znám – jednou z teorií je glykemií indukovaná dysfunkce mitochondrií, která je pak zodpovědná za zvýšenou produkci reaktivních forem kyslíku a následný OXIDAČNÍ STRES Hyperglykémie a KV onemocnění –patogenetické mechanismy vzniku cévních změn (experimentální důkazy ) T.Pelikánová,2009

Co jsme se dozvěděli ADVANCE : individualizovaná terapie vedla k dosažení cílových hodnot přísné kompenzace u 81 % pacientů pokud bylo použito přísně definovaných algoritmů, nikdy nebylo % kompenzace tak vysoké... studie AT.LANTUS – řádně edukovaní pacienti, kteří si titrovali sami dávku inzulinu glarginu dosáhli lepší kompenzace, než ti, kterým byla titrována lékařem

Co jsme se dozvěděli Zvýšené riziko KV onemocnění a vyšší výskyt aterosklerózy lze vysvětlit u DM 2.typu přítomností hypertenze dyslipidemie centrální obezity endoteliální dysfunkcí produkcí prozánětlivých a proagregačních mediátorů DM 2 je závažné cévní onemocnění se špatnou kardiovaskulární prognózou ... MR Taskinen 2002

Terapie DM 2 1.krok : „změna životního stylu + metformin“ ( titrace dávky během 1-2 měsíců do maximální efektivní dávky 2-3 g denně ) HbA1c nad 7,0% 2. krok „ další medikace“ : derivát SU (sulfonylurey ) nebo glinid nebo glitazon nebo inzulín HbA1c nad 5,5% 3. krok „ přídatná léčba“ = 3 kombinace : metformin + SU + glitazony nebo GLP-1 či gliptiny nebo inzulín

Kdy ztrácíme čas ... Když včas nezměníme strategii terapie ! Nová PAD – většinou může (v ČR) ordinovat až specialista : Glitazony - ( používají se ke kombinované léčbě u diabetiků 2. typu s vyjádřenou inzulinovou rezistencí ) Glinidy - v kombinaci s metforminem u pacientů se zachovalou sekrecí inzulinu-využívá se u nich krátké prandiální stimulace sekrece inzulinu

Kdy ztrácíme čas ... Léky s inkretinovým působením zahrnující jednak analoga GLP-1, jednak gliptiny (inhibitory dipeptidylpeptidázy IV Podmínkou jejich účinného působení je zachovalá sekrece inzulinu, kterou stimulují v přítomnosti glukózy. V ČR může předpsat diabetolog a internista Inhibitory alfa-glukosidáz (akarbóza, miglitol) se mohou použít ke zlepšení kompenzace u jedinců s vysokým postprandiálním vzestupem glykémií

Kdy ztrácíme čas ... INZULíN – po selhání terapie PAD Inzulínová rezistence se kombinuje s inzulínovou deficiencí Důležité je posoudit, zda doba ,po kterou se nedaří zajistit pomocí PAD uspokojivou kompenzaci diabetu není příliš dlouhá a nevyžaduje spíše časnou inzulínovou intervenci ! Inzulín v ČR může předepsat diabetolog a internista

VEDE KE SNÍŽENÍ KV ONEMOCNĚNÍ ! Co bychom měli dělat ČASNÁ INTERVENCE a snaha o co nejtěsnější kompenzaci diabetu v počátečních stadiích onemocnění VEDE KE SNÍŽENÍ KV ONEMOCNĚNÍ ! Nová PAD podávat co nejdříve k maximálnímu využití jejich potenciálu, stejně tak i inzulín Terapii však vždy individualizovat

Terapie musí být individualizována Možnosti terapie jsou široké... metformin sulfonylurea glinidy gliptiny glitazony akarbóza inzulín „Kolaps nastal asi po sdělení ceny léků“

K zapamatování Diabetes mellitus 2. typu je onemocnění chronické s progresí Časná intervence s individualizovanou terapií zaměřenou na maximální zlepšení kompenzace diabetika má větší význam, než jsme se dosud domnívali „Metabolická paměť či dědictvi“ vede ke snížení rizika KV komplikací, pokud byl pacient intenzivně léčen od počátku onemocnění. Ve chvíli vzniku ICHS a s délkou trvání diabetu je těsná kompenzace rizikovější Pacient musí terapii rozumět a musí se s ní ztotožnit !

Lituji doktore,ale opět musím nesouhlasit

Otázky ? ~ Odpovědi !