Jak vlastně léčíme závislost na alkoholu Jak vlastně léčíme závislost na alkoholu? (současné možnosti léčby závislosti na alkoholu) Petr Popov Klinika adiktologie 1.LF UK a VFN Společnost pro návykové nemoci ČLS JEP AT konference, Seč, 16.5.2012

Léčíme závislosti na alkoholu? Je závislost „nemoc“ ? „4/5 lékařů nepovažují alkoholismus za nemoc…“ (Thomas Mc Lellan, 2000) AT konference, Seč, 16.5.2012

Je závislost na alkoholu „nemoc“ ? „(Drogová) závislost je chronické, relabující onemocnění (mozku)“. Alan I. Leshner, NIDA (Science. 1997 Oct. 3, (278; 5335): 45-7) „Chronický alkoholismus je progresivní neurodegenerativní onemocnění“ Kimberley Nixon (Hippocampus. 2006; 16(3): 287-95) AT konference, Seč, 16.5.2012

F10.2 Závislost na alkoholu (MKN-10) Touha (craving) po alkoholu Potíže s kontrolou pití alkoholu Příznaky fyzické tolerance k účinkům alkoholu Odvykací stav při ukončení (prerušení) pití Změny v žebříčku hodnot Pokračování v pití alkoholu přes zjevný průkaz škodlivosti AT konference, Seč, 16.5.2012 4

Léčba závislosti na alkoholu komplikovaná a dlouhodobá, někdy celoživotní v ČR je léčba závislosti na alkoholu ambulantní nebo ústavní cílem léčby je úplná a trvalá abstinence to je pro řadu pacientů obtížně představitelný, natož dosažitelný cíl. někteří pacienti nejsou k úplné abstinenci rozhodnuti, což je jeden z důvodů, proč specializované adiktologické pracoviště vůbec nenavštíví a jejich léčba je oddalována AT konference, Seč, 16.5.2012

Výchozí koncepty Vznik a vývoj onemocnění: „BIO – PSYCHO – SOCIÁLNÍ MODEL“ (Kielholz, 1960; Urban, 1973) Léčba: „Trvalá a Důsledná Abstinence“ - TDA (Skála, 1949) AT konference, Seč, 16.5.2012

Léčení alkoholismu (Skála, 1949) Alkoholismus lze odstranit jen úplnou a trvalou abstinencí. Jen ten, kdo je sám abstinentem, může vést alkoholika k abstinenci. Léčení alkoholismu může spočívat jen v působení na duši nemocného. (Auguste Forel, 1892) AT konference, Seč, 16.5.2012

Výchozí koncepty Vznik a vývoj onemocnění: „BIO – PSYCHO – SOCIÁLNÍ MODEL“ (Kielholz, 1960; Urban, 1973) Léčba: „Trvalá a Důsledná Abstinence“ (TDA) - snaha o komplexní přístup AT konference, Seč, 16.5.2012

Komplexní přístup v léčbě závislostí týmová práce (VŠ – lékaři, psychologové, psychoterapeuti aj. terapeuti, sociální pracovníci, SZP, laici) Léčba – kombinace BPS metod: farmakoterapie (BIO - ) psychoterapie (- PSYCHO - ) sociální práce (- SOCIÁLNÍ )

Farmakoterapie I 1925 - averzivní terapie – apomorfin (ambulantní: Dr. Svítek, Slovensko) 1947 - averzní terapie – emetin (Dr. Janda, Dr. Skála)

„Nový způsob léčení alkoholiků“ (MUDr. J. Skála, Praktický lékař 15; 5 „Nový způsob léčení alkoholiků“ (MUDr. J. Skála, Praktický lékař 15; 5. září 1947) princip: vytvoření podmíněného reflexu 1930 - Kantorovič, SSSR, el. proud 1937 - Markovnikov & Ichok, USA, inj.emetinu 1947 - Janda & Skála, komb. inj. léčba: premedikace (ráno): benzedrin 5-10 mg p.o. (1/2tbl. Pervitinu), strychnin 1mg s.c., za 2 hod. emetin 0,075 mg p.o. za 15-20min. aplikace: emetin 3,25 g, pilokarpin 0,78 g, efedrin 1,95 g

Farmakoterapie II 1949 - disulfiram ( Antabus© ) (v Plzni Dr. Rubeš, Dr. Vencovský) 1950 - státní antabusová akce (Dr.Rubeš, Dr. Hejlová - MzD) (1958 Francie) clomethiazol ( Heminevrin© )

Farmakoterapie III „anticravingové preparáty“: acamprosat (Campral©) naltrexon (ReVia©) léčba duálních poruch antipsychotika (antidepresiva, anxiolytika, neuroleptika)

„Apolinářský model“ – I. 1948 (oddělení PK) komplexní systém léčby (B-P-S model) bio: farmakoterapie (Antabus) psycho: psychoterapie - skupinová (+RT, MT) sociální: komunitní systém, principy TK režimová léčba (pravidla, bodovací systém – stimulace, zpětná vazba, zvládání frustrace a stresu) edukace, práce, relaxace, sport, volný čas

„Apolinářský model“ – II. základní léčba: 3 - 4 měsíce následná léčba („doléčování, rehabilitace“): - „opakovačky“ - ambulantní skupiny - KLUS - účast na běžném programu (skupiny) - IDPP (Dobronice, Albeř) - Antabus

OAT kontakt, zprostředkování léčby aj. služeb konzultace, poradenství, krizová intervence diagnostika: psychiatrické/psychologické/orient.somatické vyšetření, alko/tox. testy, odběry biol. mat. léčba: farmakoterapie (detoxifikace, substituce, AV, AC), psychoterapie (indiv., skupinová) - podpůrná, motivační trénink, rodinná terapie, rodičovské skupiny sociální práce, administrativní činnost zázemí pro svépomocné aktivity (kluby, aj.)

OAT - klientela „vlastní“ ambulantní pacienti (závislí): 1. „dobrovolné“ léčby 2. nucené (ochranné) léčby absolventi pobytové odvykací léčby – následná péče, „doléčování“ členové svépomocných skupin „blízké osoby“ (příbuzní - rodiče, děti,aj.) žadatelé o potvrzení (ŘP, zbrojní průkazy)

„Nová“ strategie léčby závislosti na alkoholu snížení konzumace alkoholu = snížení rizik Terminologie: „harm reduction“ („drogy“…) „kontrolované pití“ „umírněné pití“ („moderate drinking“) AT konference, Seč, 16.5.2012

„Závislost na alkoholu a jiných drogách“ (Skála, 1987) Je třeba, aby se pacienti učili sebevládě a sebekontrole, na kterou stačí. Na kontrolu pití nestačí. (Charakteristika závislosti, str. 14) Alternativa kontrolovaného pití přichází v úvahu u abúzu typu alfa a beta, a to spíše u mladých, svobodných osob do 30 let, než u osob starších, ženatých a s odpovědností vůči rodině. Hladina alkoholu nesmí přestoupit 0,8%o, spíše však 0,6%o. (Léčebné cíle, str. 80) AT konference, Seč, 16.5.2012

„Nová“ strategie léčby závislosti na alkoholu Postup (Dg.+léčba): ٭ Dg. („krátká intervence“; “30D-test“) ٭ Psychoterapie ٭ Farmakologická podpora AT konference, Seč, 16.5.2012

Farmakologická podpora nalmefen - opioidní antagonista (μ, δ / κ) oproti naltrexonu: vyšší biol. dostupnost delší biol. poločas nižší hepatotoxicita Selincro – v registraci (EMEA, 2011) závislost na alkoholu (gambling) AT konference, Seč, 16.5.2012

Léčba závislosti na alkoholu - nalmefen - EPA Praha 2012 Studie: ESENSE 1, ESENSE 2, SENSE Efficacy of Nalmefene in Patients With Alcohol Dependence (bezpečnost, efektivita) Heavy Drinking Days (HDD): Total Alcohol Consumption (TAC) Muži - 60mg/den Ženy – 40mg/den AT konference, Seč, 16.5.2012

Shrnutí: Nynější model léčby závislosti na alkoholu v ČR je založený na tradičních postupech, které však nejsou realizovány (realizovatelné) v souladu s původní koncepcí a současně jsou (odborně, kapacitně) nedostačující. Je třeba urychleně doplnit současný způsob léčby závislosti na alkoholu v ČR o postupy, zvyšující dostupnost a efektivitu léčby. AT konference, Seč, 16.5.2012

petr.popov@vfn.cz AT konference, Seč, 16.5.2012