Michal Bar David Školoudík Neurologická klinika FN Ostrava Dekompresní hemikraniectomie u pacientů s maligním ischemickým mozkovým infarktem .     Michal Bar David Školoudík Neurologická klinika FN Ostrava

Maligní mozkový infarkt 1-10 % všech mozkových infarktů Mezi 2-5 dnem , pozdní rekanalizace střední mozkové tepny (M1 úseku) Mortalita mezi 60-90% u neoperovaných pacientů Nejasná kriteria k operaci

Maligní mozkový infarkt 2004 systematická review 12 studií 129 operovaných pacientů Benefit pro pacienty do 50 let (smrt nebo těžký hendikep) 32 % mladých pacientů Rankin 5-6 80 % pacientů nad 50 let Rankin 5-6 Stroke .2004;35:539.

Destiny , Decimal , Hamlet 2007 pooled analýza 3 studií P.M. Rothwell Hypotézy v roce 2004 při stanovení protokolu studií: 80% Mortalita u pacientů s maligní mozkovou ischemii (bez intervence) Konzervativní léčba neefektivní 50% teritoria ACM a více- predikce vzniku maligní ischemie + density sign Žádná randomizovaná studie nebyla v minulosti provedena Lancet Neurol 2007;6:215-22.

Destiny , Decimal , Hamlet Vstupní kriteria Věk 18-60 let NIHSS >15 Porucha vědomí (skóre 1 u položky 1b) CT nález 50% a více teritoria cévy nebo 145ml/3 na DWI MR Vstup do studie 45 hodin od vzniku MI (operace do 48 hodin) IS (osobní nebo zástupce) Lancet Neurol 2007;6:215-22.

Destiny , Decimal , Hamlet Vylučující kriteria mRS>= 2 před současným MI Kontralaterální ischemie Hemorhagická transformace (PH 2 a více) Očekávaná délka života <3 roky Kontraindikace CA Těhotenství Lancet Neurol 2007;6:215-22.

Destiny , Decimal , Hamlet Hemicraniectomie – nejméně 12cm , (vždy zahrnující F,T,P kost) Primární outcome – Rankin 0-4 versus 5-6 Sekundární outcome Rankin 0-3 versus 4-6 po jednom roce od operace Lancet Neurol 2007;6:215-22.

Destiny , Decimal , Hamlet Výsledky Statická analýza , Mann Whitney U test ARRs , ORs, 95% CI Podskupiny pod 50 let , do 24 hodin , s fatickou poruchou Celkem 93 pacientů Lancet Neurol 2007;6:215-22.

Destiny , Decimal , Hamlet Výsledky : Celkem 93 pacientů Primární outcome : ARR 50.3% NNT 2 Sekundární outcome 22.7% NNT4 Lepší výsledky u pacientů do 50 let Lancet Neurol 2007;6:215-22.

Destiny , Decimal , Hamlet Limitace studie – observer bias (chirurgické procedury) Heterogenita souboru (statisticky nevýznamná) Nebyly analyzovány CT nálezy – zejména velikost ischemie v cm2 Lancet Neurol 2007;6:215-22.

Indikační kriteria guidelines pro indikaci operace Věk 18-60 let NIHSS >15 Porucha vědomí (skóre 1 u položky 1b) CT nález 50% a více teritoria cévy nebo 145ml/3 na DWI MR Operace do 48 hodin (do 24 hodin)

Kontraindikační kriteria Rankin >= 2 před CMP Oboustranná fixovaná dilatace pupil Kontralaterální ischemie nebo jiná léze, která by mohla ovlivnit výsledný outcome Parenchymální hemorhagická transformace >= stupně 2 Souběžné závažné onemocnění (zkrácení doby života na dobu kratší než 3 roky Známá koagulopathie nebo krvácivá choroba

Závěr Dekompresní hemicraniectomie u pacientů s maligním infarktem v povodí střední mozkové tepny snižuje mortalitu a zvyšuje počet nezávislých pouze u pacientů indikovaných k operaci na základě přísných indikačních kritérií!!!

Indikátory mortality u pacientů s dekompresní hemicraniectomií P05 Retrospektivní celonárodní studie Sběr dat ze všech neurochirurgických pracovišť v ČR Zjistit indikátory mortality Srovnat výsledný klinický stav pacientů operovaných dle indikačních kriterií studie Hamlet a ostatních

Indikátory mortality u pacientů s dekompresní hemicraniectomií 1. Demografické údaje : věk , pohlaví 2. Rizikové faktory před vznikem CMP : hypertenze , hyperlipidemie , diabetes mellitus , ICHS, kouření. 3. Doba od vzniku CMP k operaci v hodinách. 4. NIHSS v době indikace operace (v den operace)

Indikátory mortality u pacientů s dekompresní hemicraniectomií 5. Velikost ischemického ložiska v cm3 zjištěné planimetrickou metodou v den operace. 6. Velkost přetlaku střední čáry na CT snímku v den operace. 7.Výsledný klinický stav zjištěný pomocí mRankinovi škály v době propuštění z nemocnice .

Výsledky 13 neurochirurgických pracovištích v CR z celkového počtu 14 dotázaných. Demografická data byla následující: 25 mužů, 11 žen , věk 52±11, NIHSS skóre median 23 (25. a 75. percentil: 16-30, min a max: 13-30) , objem ischemie 315±81cm3 (min-max:202-470), čas k operaci medián 48 hodin (25. a 75. percentil: 26-53 hod, min a max: 8-192 hod). Počet pacientů s příznivým výsledným stavem byl v našem souboru numericky nižší než v publikovaných studií (mRS 53 %versus 75%). V jednorozměrné regresní analýze byly věk a pohlaví asociovány (p<0.1) s příznivým výsledným stavem, ve vícerozměrném modelu nicméně nebyl identifikován žádný nezávislý parametr jako signifikantní.

Výsledky V České republice jsou pacienti operováni v horším klinickém stavu, za delší dobu a ve vyšším věku než byly pacienti v publikovaných studiích. V České republice je nezbytné změnit doporučení pro léčbu mozkového infarktu tak, aby pacienti byli léčeni v souladu s nejnovějšími vědeckými poznatky.

Závěr Nový doporučený postup léčby , sjednotit indikační kriteria ve spolupráci s neurochirugickou společností Včasná indikace sloužící k záchraně soběstačnosti pacienta ne pouze jeho života Ke stanovení užitečnosti předoperačního CT ke stratifikaci rizika jsou nezbytné další studie.

Děkuji za pozornost Autoři : Bar M1, Mikulík R3, Czerny D2, Školoudik D1,LipinaR2, Klečka L4, Juran V5, Mraček J6,Vondráčková D7, Chrastina J8, Hrabálek L9, Brzezny R10. P05 1.neurologická klinika FN Ostrava , 2.Ústav radiodiagnostický FN Ostrava , 3.neurologická klina FN USA Brno , 4.neurologické odd. MěN Ostrava-Fifejdy , 5.neurochirurgická klinika FN Brno Bohunice , 6.neurochirurgické odd.FN Plzeň, 7.neurologické odd.nemocnice Na Homolce , 8.neurochirurgická klinika FN USA Brno , 9.neurochirurgická klinika FN Olomouc ,10.neurochirugická klinika FN Motol Poděkování za spolupráci : V.Beneš ÚVN Praha Střešovice , M.Filip Baťova nemocnice Zlín , J.Náhlovský HradecKrálové , M.Sameš Ústí nad Labem , J.Fiedler České Budějovice