Poruchy menstruačního cyklu Petr Křepelka

Pojmy Normální cyklus Poruchy délky cyklu Amenorhoe Poruchy intenzity a délky krvácení Dysfunkční krvácení Dysmenorhoe Premenstruační syndrom

Diagnostika

Normální menstruační cyklus - eumenorrhoe Délka cyklu – 29,5 dne – 22– 35 dnů Délka krvácení – 5 dnů – 2-8 dnů Krevní ztráta – 35 ml – 20-75 ml (1 ml/kg)

Poruchy menstruačního cyklu Poruchy délky menstruačního cyklu Amenorea Primární Sekundární Poruchy intenzity a délky menstruace Hypermenorea Menoragie Hypomenorea Nepravidelné děložní krvácení=metroragie Premenstruační syndrom Dysmenorrhoe

Nomenklatura abnormálního děložního krvácení (FIGO) Abnormální děložní krvácení Charakteristika Normální Abnormální typ 1 Abnormální typ 2 Pravidelnost Pravidelné ±2;20d Nepravidelné, variabilita > 20d Chybí Frekvence Norma 24-38d Vysoká < 24d Nízká >38d Trvání Norma 4,5-8d Prolongované > 8d Krátké <4,5d Objem Nadměrný Slabý 6 6

Klasifikace příčin děložního krvácení PALM - COEIN Polyp ©koagulopatie Adenomyosa Ovulační dysfunkce Leiomyoma Submukózní Endometriální Ostatní Iatrogenní Malignita&hyperplázie Neklasifikovatelné Thesystem ha sbeen approved by the FIGO Executiv eBoardas aFIGO classification system. There are 9 main categories,which are arranged according to the acronym PALM-COEIN(pronounced“pahm-koin”): 7 7

Myoma classification Submukózní Peduknkulující intrakavitární 1 Peduknkulující intrakavitární 1 >50% intrakavitárně 2 ≤50% intrakavitárně Ostatní 3 Kontakt s endometriem, 0% intrakavitárně 4 Intramurální 5 Subserózní ≥50% intramurálně 6 Subserózní <50% intramurálně 7 Subserózní pedunkulující 8

Initial evaluation. For a diagnosis of chronic abnormal uterine bleeding (AUB), the initial assessment requires the patient to have experienced 1 or a combination of unpredictability, excessive duration, abnormal volume, or abnormal frequency of menses for at least the previous 3 months. Patients should undergo a structured history designed to determine ovulatory function, potential related medical disorders, medications, and lifestyle factors that might contribute to AUB. For those with heavy menstrual bleeding, the structured history should include the questions from Table 1 . Understanding the future fertility desires of the patient will help to frame the discussion of therapy following appropriate investigation. Ancillary investigations should include a hemoglobin and/or a hematocrit assessment, appropriate tests for features that could contribute to an ovulatory disorder (thyroid function, prolactin, and serum androgens), and if the Table 1 -based structured history is positive for coagulopathy either referral to a hematologist or appropriate tests for von Willebrand disease. Reproduced, with permission, from Ref. [11] . Reproduced, with permission, from Ref. [11] . FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Munro, Malcolm G., International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 113, Issue 1, 3-13 Copyright © 2011

Uterine evaluation. The uterine evaluation is, in part, guided by the history and other elements of the clinical situation, such as patient age, presence of an apparent chronic ovulatory disorder, or presence of other risk factors for endometrial hyperplasia or malignancy. For those at increased risk, endometrial biopsy is probably warranted. If there is a risk of structural anomaly, particularly if previous medical therapy has been unsuccessful, evaluation of the uterus should include imaging, at least with a “screening” transvaginal ultrasound (TVUS) examination. Unless the ultrasound image indicates a normal endometrial cavity, it will be necessary to use either or both hysteroscopy and saline infusion sonography (SIS) to determine whether target lesions are present. Such an approach is also desirable if endometrial sampling has not provided an adequate specimen. Uncommonly, these measures are inconclusive or, in the instance of virginal girls and women, not feasible outside of an anesthetized environment. In these instances, magnetic resonance imaging (MRI) may be of value, if available. Abbreviations: AUB, abnormal uterine bleeding; CA, carcinoma. Reproduced, with permission, from Ref. [11] . Reproduced, with permission, from Ref. [11] . FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Munro, Malcolm G., International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 113, Issue 1, 3-13 Copyright © 2011

Poruchy délky cyklu Polymenorrhoe – cyklus < 21 dnů, obvykle zkrácená folikulární fáze

Poruchy délky cyklu Oligomenorrhoe – cyklus > 35 dnů, luteální insuficience, anovulační cyklus

Amenorrhoe – absence menstruačního krvácení Primární amenorrrhoe dívka nezačala menstruovat do věku 14 let + poruchy růstu či vývoje sekundárních pohlavních znaků dívka nezačala menstruovat do věku 16 let Sekundární amenorrhoe absence menses > ekvivalent 3 cykly Absence menses 6 měsíců u ženy, která již alespoň 1x menstruovala

Primární amenorrhoe Příčiny Genetické Hypotalamohypofyzární Primárně ovariální Hyperandrogenní Hyperprolaktinemické

Primární amenorrhoe - vyšetřovací metody Posouzení fenotypu Vzhled genitálu Genetické vyšetření Syndrom testikulární feminizace 46 XY Turnerův syndrom 45 XO Syndrom Rokitanský-Küster-Mayer 46 XX

Primární amenorrhoe - vyšetřovací metody Normální fenotyp a vzhled genitálu Karyotyp XX Prolaktin Gonadotropiny

Sekundární amenorrhoe Absence menstruace > 90 dnů u ženy, která již alespoň 1x menstruovala Progesteronový test – aplikace progesteronu – krvácení ze spádu – amenorrhoea I.stupně – euestrogenní, absence krvácení – amenorrhoea II.stupně – hypestrinní Hladina prolaktinu - hyperprolaktinemie

Sekundární amenorrhoe Nejčastěji – porucha hypotalamické regulace, psychogenní příčiny, úbytek tělesné hmotnosti > 15%, redukce tělesného tuku > 30%, nadměrná zátěž – sportovkyně Anorexia neurosa

Poruchy intenzity a délky menstruace Hypermenorrhoe – intenzivní krvácení < 8 dnů – krevní ztráta > 1 ml/1 kg – anemie Menorrhagie – krvácení trvající > 8 dnů

Poruchy intenzity a délky menstruace Organické příčiny – hypoplasie dělohy, adenomyosa, endometrální polyp, děložní myom Extragenitální onemocnění – hemorrhagické diatézy, hypertenze, choroby ledvin, avitaminózy

Diagnostika nadměrného krvácení při menses Vyloučit organickou příčinu – ultrasonografie hysteroskopie kyretáž

Hypomenorrhoe Slabé krvácení při menses < 2 dny Při ovulačním cyklu a normálním nálezu na endometriu není třeba léčit

Hypomenorrhoe Posttraumatická – Aschermannův syndrom

Dysfunkční krvácení Krvácení z hyperproliferačního endometria – obvykle po epizodě několikatýdnní anovulační oligomenorrhoey Prepuberta – juvenilní metrorrhagie Premenopausa Nadměrná expozice estrogeny – hyperproliferace endometria

Dysmenorhoe Somatické obtíže, provázející menstruaci - bolesti v podbřišku, zvracení, bolesti hlavy, polakisurie, průjem Nejčastější příznak – bolesti v podbřišku

Dysmenorhoe - primární Bolest při menstruaci bez zjistitelné organické příčiny Začíná obvykle v adolescenci při nástupu ovulačních cyklů Začíná první den menses, mizí během 2-3 dnů

Dysmenorhoe - primární Zvýšená tvorba prostaglandinu PgF2α, neurohypofyzálního arginin vasopresinu Zvýšená kontraktilita myometria Výhradně ovulační cykly Mladé adolescentní dívky

Dysmenorhoe - sekundární Algomenorrhoea Bolest při menstruaci způsobena organickou příčinou – endometritis, endometrióza, adenomyóza, stenóza děložního hrdla, děložní myom Vyskytuje se kdykoliv během života ženy Odlišný charakter bolestí

Premenstruační syndrom Přítomnost somatických nebo psychických poruch výhradně v luteální fázi cyklu Příčina neznámá

Premenstruační syndrom Afektivní labilita, podrážděnost, úzkost, tenze, dysforie, snížený zájem o obvyklé aktivity, únavnost, ztráta koncentrace, hypersomnie Somatické symptomy – bolesti hlavy, pocení, nausea, návaly horka, bolesti břicha, zácpa, bolesti prsů, acne

Léčba

Poruchy délky cyklu Polymenorrhoe – cyklus < 21 dnů Therapie Gestageny ve druhé polovině cyklu – normoestrinní poruchy Substituce estrogeny+progestiny – hypestrinní porucha

Poruchy délky cyklu Oligomenorrhoe – cyklus > 35 dnů Therapie Bez therapie u normoestrinních poruch Substituce gestageny ve druhé polovině cyklu Substituce estrogeny+progestiny u hypestrinních poruch Indukce ovulace u anovulačních cyklů a snaze o graviditu, luteální insuficience, anovulační cyklus, léčba v rámci neplodnosti (indukce ovulace)

Primární amenorrhoe Therapie kauzální Substituce estrogeny u hypestrinních poruch

Sekundární amenorrhoe Léčba – normoprolaktinemická, euestrogenní amenorrhoea – substituce gestageny, event. indukce ovulace

Poruchy intenzity a délky menstruace Menoragie – Hypermenorhea DUB =dysfunkční děložní krvácení AUB = abnormální děložní krvácení

Dysfunkční krvácení Krvácení z hyperproliferačního endometria – obvykle po epizodě několikatýdnní anovulační oligomenorrhoey Prepuberta – juvenilní metrorrhagie Premenopausa Nadměrná expozice estrogeny – hyperproliferace endometria

Možnosti terapie dysfunkčního krvácení Observace     DG   Farmakologické    Spontánní úprava       RECURENCE     D & C   Selhání /  Rekurence       - Chirurgické - Ablace / Destrukce endometria/ Hysterektomie 38

Terapeutické metody Nehormonální Nesteroidní antirevmatika Kyselina mefenamová Ethamsylát Antifibrinolytika EAC Kyselina tranexamová Hormonální Estrogeny (E) Progestiny (P) E/P Danazol GnRha SERM

Farmakoterapie dysfunkčního krvácení Kontroverze Léčba musí být individualizována Je věkově specifická Výsledek léčby i vedlejší účinky jsou nepředvídatelné Vedlejší účinky časté Selhání časté Ekonomická efektivita Chirurgické řešení je časté 40

Farmakoterapie dysfunkčního krvácení Estrogeny CEE - 2.5 mg p.o. a 6 hod nebo 25 mg i.v. a 4 hod. po 48 hod. nejsou k dispozici Progestiny MPA 10 mg/den po 10-12 dnů NES 10-15 mg/den 10 dnů LNG-IUS 41

Farmakoterapie dysfunkčního krvácení E/P COC Zástava akutního DUB 70-140 μg/den Prevence – obvyklý způsob podání, výhodné prodloužené cykly, kontinuální podávání Dětská gynekologie Zástava akutního DUB Progesteron 10 mg/ Estradioldipropionát 2 mg i.m. 42

Farmakoterapie dysfunkčního krvácení Danazol 200-400 mg/den Není k dispozici Superagonisté gonadoliberinu goserelin (Zoladex Depot 3,75 mg) tryptorelin (Decapeptyl Depot 4,12 mg, Dipherelin 4,39 mg) leuprorelin (Lucrin Depot 3,75 mg) 43

Farmakoterapie dysfunkčního krvácení Nesteroidní antirevmatika Naproxen (Aleve tbl.220 mg, Apo-naproxen tbl. 250 mg, Nalgesin tbl. 270 mg) Mefenamová kyselina (Nimesulid tbl. 100 mg) Antifibrinolytika Kyselina tranexamová (Exacyl perorální tbl. 500 mg , roztok k perorálnímu užití 10ml/1000 mg a intravenozní injekce 5 ml/500mg) 44

Efektivita farmakoterapie Hormonální Progestiny v 21 denním cyklu 30-90% Kombinovaná orální kontracepce 43% Danazol 50-80% LNG IUS 74-97% DMPA 50-66% GnRH analoga >90% Nehormonální Nesteroidní antirevmatika 20-50% ? Tranexamová kyselina 47-54% Etamsylát 13%? 45

Chirurgická léčba dysfunkčního krvácení Ablace endometria – hysteroskopické metody Roller ball ablace (25-60%) Transcervikální resekce endometria (26-40%) Laserová ablace endometria (37%) 46

Chirurgická léčba dysfunkčního krvácení Ablace endometria – nehysteroskopické metody RFEA – radiofrekvenční ablace endometria (41%) TBEA – termální balonová ablace endometria (48%) MWEA – mikrovlnná ablace endometria (61%) 47

Chirurgická léčba dysfunkčního krvácení Vaginální hysterektomie LAVH Abdominální hysterektomie (minilaparotomie) 48

Chirurgická léčba dysfunkčního krvácení -kontroverze Kyretáž Diagnostický výkon Resekce/ablace endometria Mnoho nákladných metod Mnoho selhání Hysterektomie Invazivní Rizika soivisející s operací Ekonomické náklady Vhodné ve věku nad 40 let 49

Hypomenorrhoe Slabé krvácení při menses < 2 dny Při ovulačním cyklu a normálním nálezu na endometriu není třeba léčit

Hypomenorrhoe Posttraumatická – Aschermannův syndrom Therapie Hysteroskopie – lyse adhesí – IUD - estrogeny

Dysmenorhoe Somatické obtíže, provázející menstruaci - bolesti v podbřišku, zvracení, bolesti hlavy, polakisurie, průjem Nejčastější příznak – bolesti v podbřišku

Dysmenorhoe - primární Bolest při menstruaci bez zjistitelné organické příčiny Začíná obvykle v adolescenci při nástupu ovulačních cyklů Začíná první den menses, mizí během 2-3 dnů

Dysmenorhoe - primární Zvýšená tvorba prostaglandinu PgF2α, neurohypofyzálního arginin vasopresinu Zvýšená kontraktilita myometria Výhradně ovulační cykly Mladé adolescentní dívky

Dysmenorhoe - sekundární Algomenorrhoea Bolest při menstruaci způsobena organickou příčinou – endometritis, endometrióza, adenomyóza, stenóza děložního hrdla, děložní myom Vyskytuje se kdykoliv během života ženy Odlišný charakter bolestí

Terapie dysmenorhoe Odlišit sekundární dysmenorheu – kauzální léčba Hormonální antikoncepce kombinovaná – 90% úspěšnost Depotní gestagenní antikoncepce Inhibitory syntézy prostaglandinů – inhibitory cyklooxygenázy, nutno podávat 2-3 dny před zčátkem menses a pokračovat do 1.dne

Premenstruační syndrom Přítomnost somatických nebo psychických poruch výhradně v luteální fázi cyklu Příčina neznámá

Premenstruační syndrom Afektivní labilita, podrážděnost, úzkost, tenze, dysforie, snížený zájem o obvyklé aktivity, únavnost, ztráta koncentrace, hypersomnie Somatické symptomy – bolesti hlavy, pocení, nausea, návaly horka, bolesti břicha, zácpa, bolesti prsů, acne

Léčba premenstruačního syndromu - nefarmakologické metody Dietní opatření – omezit kofein, alkohol, sůl, glycidy Aerobní cvičení Konzultace psychologa

Léčba premenstruačního syndromu - farmakoterapie Dle převládajícího symptomu Mastodynie – agonisté D-2 receptorů, tokoferol, extrakt z Agnus castus Retence vody – spironolakton Bolesti-inhibitory syntézy prostaglandinů Dysforie-antidepresiva, fluoxetin

Děkuji za pozornost Petr Křepelka