HORMONÁLNÍ TERAPIE Zdeněk Linke

Hormonální terapie Využití poznatku – závislost růstu některých nádorů na přítomnosti hormonů nádor – přítomnost či možnost nádorové tkáně exprimovat hormonální receptor

historie: 18. století – chirurgická kastrace – pozorování = nulový výskyt ca prostaty 1896 – 1. provedená ovarektomie s cílem zabránit progresi ca prsu (Beatson)

Užití: snížení / ablace - hormony způsobující růst tumoru (chemická, radiační či chirurgická kastrace) zvýšení / substituce a) antagonisté (snižují růst. efekt jiných hormonů) b) antihormony (chemicky podobné látky – interference vazby na shodné receptory sníží možnost vazby přiroz.hormonu ) c) látky inhibující syntézu přirozených hormonů

Přítomnost specifických buněčných receptorů receptory v jádře či cytoplazmě = steroidní hormony receptory v buněčné membráně = peptidové hormony

Receptory pro steroidní hormony karcinom prsu – receptory estrogenů, gestagenů karcinom prostaty – receptory androgenů karcinom děložního těla – receptory estrogenů, gestagenů hormonálně dependentní nádory čím počet receptorů pravděpodobnost efektu (nádory více diferencované, méně invazivní růst) vzácně Grawitzův adenoca ledviny – estrogenové receptory Ca ovaria – estrogenové, gestagenové receptory; receptory pro LH a FSH Hepatocelulární ca – estrogenové, prolaktinové a androgenové receptory Ca pankreatu – estrogenové receptory, receptory pro LH a FSH Maligní melanom – estrogenové receptory Lymfomy – receptory pro glukokortikoidy (raritně – kolorektální ca, meningeom) Výhody: Cílený efekt Malé nežádoucí účinky, život neohrožující Snadná aplikace Prolongovaný efekt – dlouhodobé užívání Přehled: .androgeny dříve léčba ca prsu; dnes 3. či 4. linic hormonální léčby ca prsu → testosteronpropionát (Agovirin) (drostanolon, testolakton, kalusteron, danazol – tento u benig. mastopatií dnes) NÚ – akné, hirsutismus, seborea, perif. edémy .estrogeny – ca prostaty - event. poslední hormon. léčba general. ca prsu → polyestradiolfosfát (Estradurin) – ca prostaty → diethylstilbestrol (Agostilben) – ca prostaty a ca prsu (↑↑ D → vyčerpání receptorů a následný pokles růstu i při dalších normálních hladinách hormonů) (fosfestrol, ethinylestradiolsulfát – depot) NÚ – nauzea, retence tekutin, KV insuficience, trombosy ženy – metroragie, muži – gynekomastie, ↓ libido, hyperkalcémie .gestageny (progestiny) – deriváty progesteronu či 19-nortestosteronu → medroxyprogesteronacetát (Provera) ↓ sekrece gonadotropinů → ↓ estrogenů ↓ syntézy nukl. kyselin v jádře U: karcinom prsu (2.-3. linie) karcinom děložního těla ( Grawitzův tumor) ↑ chuti k jídlu a ↑ hmotnosti → megestrolacetát (Megace) U: ca prsu, ca děložního těla → hydroxyprogesteronkaproát (Neolutin) NÚ: urtika, exantém, hirsutismus, KP dekomp., otoky, alopecie .antiandrogeny – zabrání vazbě testosteronu kompetitivní inhibicí )steroidní → cyproteronacetát (Androcur) U: ca prostaty NÚ: gynekomastie, impotence, alopecie, ↑↑ VLDL )nesteroidní (spolu s LHRH analogy = totální androgenní blokáda) → flutamid (Flucinom) generalizovaný ca prostaty, není pokles libida → nilutamid (Anadron), biculatumid .antiestrogeny – kompetitivní inhibice estrogenů vazby na estrogenové receptory → tamoxifen (Tamoxifen, Nolvadex) lék 1. volby karcinomu prsu má i svou estrogenovou aktivitu (méně ca pankreatu, ca endometria, melanomu, ovaria, ledviny) NÚ – nauzea, návaly, ↓ trombocyty, vaginální krvácení, tromboflebitis další preparáty – toremifen, trioxifen, droloxifen, raloxifen .antiprogestiny – minimálně terap. využívaná skupina → mifepriston (antiprogesteronová a antiglukokortikoidová aktivita) ?? ca prsu, ?? benigní meningeomy, ↓↓ využití .glukokortikoidy přírodní – hydrokortizon (kortisol) syntetické – prednison, prednisolon, methylprednisolon, triamcinolon, dexametason U: ↓ inkorporace uridinu do RNA → ↓ syntézy RNA a bílkovin ↓ účinnosti RNA-polymerázy → prednison – lymfomy, CLL, hyperkalcémie, antiedematosní efekt (meta CNS, meta jaterní) → dexametason – mnohočetný myelom, antiedematosní léčba (meta CNS) NÚ: cushinoidní habitus, hypertenze, steroid. Diabetes, trombozy, žalud. ulcus, ↓ hojení ran .inhibitory aromatáz blok syntézy estrogenů a testosteronu v nadledvině blok aromatáz (konverze testosteronu v tukové tkáni na estrogeny) U: ca prsu – 2.linie hormonál. Léčby ca děložního těla )nesteroidní → aminoglutethimid (Orimeten) – nutno substituovat HC )nesteroidní – bez substituce kortikoidy → anastrazol (Arimidex), letrozol (Femara), fadrozol, vorozol )steroidní → exemestan, formestan (Lentaron- depotní přípravek) U: ca prsu, méně i ca prostaty NÚ: nauzea, cefalea, artralgie .analoga gonadoliberinů (hypothalamus) GnRH → stimuluje sekreci LH a FSH (hypofýza) Účin: ↑↑ gonadoliberinů → týdenní ↑↑ syntéza LH a FSH (flare fenomen) → ↓↓ pokles receptorů pro LH a FSH v gonádách = = down regulation U: ca prostaty (náhrada orchiektomie) – vhodné spolu s antiandrogeny (totál. androgenní blokáda) generalizovaný ca prsu (menoaktivní) (studie i o adjuvatním podávání) → depoty = buserelin (Suprefact), goserelin (Zoladex), triptorelin (Decapeptyl), leuprolin NÚ: prvotní ↑ bolestí v kostech u preexistujících meta ložisek a v tuto dobu riziko patol. fraktur v těchto lokalizacích návaly, muži – impotence, gynekomastie, ženy – amenorrhea .ostatní hormony somatostatin – hypothalamický tetradekapeptid účin: ↓ sekrece somatotropního hormonu, ↓ EGF, ↓ sekrece prolaktinu, ↓ TSH, ↓ zevní i vnitřní sekrece pankreatu I: APUDOMy, karcinoid, profúzní průjmy Oktreotid – I: vipom, inzulinom, glukagonom, karcinoid tlumí i jejich příznaky pro dg. meta ložisek melatonin – z corpus pineale - minimálně využívaný potencuje efekt IL – 2, hepatocelulární ca, ca prsu, myelodysplastický syndrom, kolorektální ca PRS: tamoxifen → inhibitory aromatáz → gestageny PROSTATA: antiandrogeny (+ orchiektomie či LHRH analoga) → → estrogeny (→ kortikoidy) DĚLOHA: (→ tamoxifen →) gestageny

Malé nežádoucí účinky, život neohrožující Snadná aplikace vzácnější užití Grawitzův adenoca ledviny – estrogenové receptory Ca ovaria – estrogenové, gestagenové receptory; receptory pro LH a FSH Hepatocelulární ca – estrogenové, prolaktinové a androgenové receptory Ca pankreatu – estrogenové receptory, receptory pro LH a FSH Maligní melanom – estrogenové receptory Lymfomy – receptory pro glukokortikoidy (receptory nalezeny, ale v praxi nefunguje – kolorektální ca, meningeom) Výhody: Cílený efekt Malé nežádoucí účinky, život neohrožující Snadná aplikace Prolongovaný efekt – dlouhodobé užívání Přehled: .androgeny dříve léčba ca prsu; dnes 3. či 4. linic hormonální léčby ca prsu → testosteronpropionát (Agovirin) (drostanolon, testolakton, kalusteron, danazol – tento u benig. mastopatií dnes) NÚ – akné, hirsutismus, seborea, perif. edémy .estrogeny – ca prostaty - event. poslední hormon. léčba general. ca prsu → polyestradiolfosfát (Estradurin) – ca prostaty → diethylstilbestrol (Agostilben) – ca prostaty a ca prsu (↑↑ D → vyčerpání receptorů a následný pokles růstu i při dalších normálních hladinách hormonů) (fosfestrol, ethinylestradiolsulfát – depot) NÚ – nauzea, retence tekutin, KV insuficience, trombosy ženy – metroragie, muži – gynekomastie, ↓ libido, hyperkalcémie .gestageny (progestiny) – deriváty progesteronu či 19-nortestosteronu → medroxyprogesteronacetát (Provera) ↓ sekrece gonadotropinů → ↓ estrogenů ↓ syntézy nukl. kyselin v jádře U: karcinom prsu (2.-3. linie) karcinom děložního těla ( Grawitzův tumor) ↑ chuti k jídlu a ↑ hmotnosti → megestrolacetát (Megace) U: ca prsu, ca děložního těla → hydroxyprogesteronkaproát (Neolutin) NÚ: urtika, exantém, hirsutismus, KP dekomp., otoky, alopecie .antiandrogeny – zabrání vazbě testosteronu kompetitivní inhibicí )steroidní → cyproteronacetát (Androcur) U: ca prostaty NÚ: gynekomastie, impotence, alopecie, ↑↑ VLDL )nesteroidní (spolu s LHRH analogy = totální androgenní blokáda) → flutamid (Flucinom) generalizovaný ca prostaty, není pokles libida → nilutamid (Anadron), biculatumid .antiestrogeny – kompetitivní inhibice estrogenů vazby na estrogenové receptory → tamoxifen (Tamoxifen, Nolvadex) lék 1. volby karcinomu prsu má i svou estrogenovou aktivitu (méně ca pankreatu, ca endometria, melanomu, ovaria, ledviny) NÚ – nauzea, návaly, ↓ trombocyty, vaginální krvácení, tromboflebitis další preparáty – toremifen, trioxifen, droloxifen, raloxifen .antiprogestiny – minimálně terap. využívaná skupina → mifepriston (antiprogesteronová a antiglukokortikoidová aktivita) ?? ca prsu, ?? benigní meningeomy, ↓↓ využití .glukokortikoidy přírodní – hydrokortizon (kortisol) syntetické – prednison, prednisolon, methylprednisolon, triamcinolon, dexametason U: ↓ inkorporace uridinu do RNA → ↓ syntézy RNA a bílkovin ↓ účinnosti RNA-polymerázy → prednison – lymfomy, CLL, hyperkalcémie, antiedematosní efekt (meta CNS, meta jaterní) → dexametason – mnohočetný myelom, antiedematosní léčba (meta CNS) NÚ: cushinoidní habitus, hypertenze, steroid. Diabetes, trombozy, žalud. ulcus, ↓ hojení ran .inhibitory aromatáz blok syntézy estrogenů a testosteronu v nadledvině blok aromatáz (konverze testosteronu v tukové tkáni na estrogeny) U: ca prsu – 2.linie hormonál. Léčby ca děložního těla )nesteroidní → aminoglutethimid (Orimeten) – nutno substituovat HC )nesteroidní – bez substituce kortikoidy → anastrazol (Arimidex), letrozol (Femara), fadrozol, vorozol )steroidní → exemestan, formestan (Lentaron- depotní přípravek) U: ca prsu, méně i ca prostaty NÚ: nauzea, cefalea, artralgie .analoga gonadoliberinů (hypothalamus) GnRH → stimuluje sekreci LH a FSH (hypofýza) Účin: ↑↑ gonadoliberinů → týdenní ↑↑ syntéza LH a FSH (flare fenomen) → ↓↓ pokles receptorů pro LH a FSH v gonádách = = down regulation U: ca prostaty (náhrada orchiektomie) – vhodné spolu s antiandrogeny (totál. androgenní blokáda) generalizovaný ca prsu (menoaktivní) (studie i o adjuvatním podávání) → depoty = buserelin (Suprefact), goserelin (Zoladex), triptorelin (Decapeptyl), leuprolin NÚ: prvotní ↑ bolestí v kostech u preexistujících meta ložisek a v tuto dobu riziko patol. fraktur v těchto lokalizacích návaly, muži – impotence, gynekomastie, ženy – amenorrhea .ostatní hormony somatostatin – hypothalamický tetradekapeptid účin: ↓ sekrece somatotropního hormonu, ↓ EGF, ↓ sekrece prolaktinu, ↓ TSH, ↓ zevní i vnitřní sekrece pankreatu I: APUDOMy, karcinoid, profúzní průjmy Oktreotid – I: vipom, inzulinom, glukagonom, karcinoid tlumí i jejich příznaky pro dg. meta ložisek melatonin – z corpus pineale - minimálně využívaný potencuje efekt IL – 2, hepatocelulární ca, ca prsu, myelodysplastický syndrom, kolorektální ca PRS: tamoxifen → inhibitory aromatáz → gestageny PROSTATA: antiandrogeny (+ orchiektomie či LHRH analoga) → → estrogeny (→ kortikoidy) DĚLOHA: (→ tamoxifen →) gestageny

Výhody: Cílený efekt Malé nežádoucí účinky, život neohrožující Snadná aplikace Prolongovaný efekt – dlouhodobé užívání

Přehled 1.androgeny dříve léčba ca prsu; dnes 3. či 4. linie hormonální léčby ca prsu testosteronpropionát (Agovirin) (drostanolon, testolakton, kalusteron, danazol – tento u benig. mastopatií dnes) NÚ – akné, hirsutismus, seborea, perif. edémy

Přehled 2.estrogeny – ca prostaty event. poslední hormon. léčba general. ca prsu polyestradiolfosfát (Estradurin) – ca prostaty diethylstilbestrol (Agostilben) – ca prostaty a ca prsu D vyčerpání receptorů a následný pokles růstu i při dalších normálních hladinách hormonů (fosfestrol, ethinylestradiolsulfát – depot) NÚ – nauzea, retence tekutin, KV insuficience, trombosy; ženy – metroragie, muži – gynekomastie, libido, hyperkalcémie

Přehled 3.gestageny (progestiny) – deriváty progesteronu či 19-nortestosteronu medroxyprogesteronacetát (Provera) U: karcinom prsu (2.-3. linie) karcinom děložního těla ( Grawitzův tumor) chuti k jídlu a hmotnosti → megestrolacetát (Megace) U: ca prsu, ca děložního těla hydroxyprogesteronkaproát (Neolutin) NÚ: urtika, exantém, hirsutismus, KP dekomp., otoky, alopecie

Přehled 4.antiandrogeny – zabrání vazbě testosteronu kompetitivní inhibicí a)steroidní → cyproteronacetát (Androcur) U: ca prostaty NÚ: gynekomastie, impotence, alopecie, VLDL b) nesteroidní (spolu s LHRH analogy = totální androgenní blokáda) flutamid (Flucinom) - generalizovaný ca prostaty, není pokles libida nilutamid (Anadron), biculatumid .antiestrogeny – kompetitivní inhibice estrogenů vazby na estrogenové receptory → tamoxifen (Tamoxifen, Nolvadex) lék 1. volby karcinomu prsu má i svou estrogenovou aktivitu (méně ca pankreatu, ca endometria, melanomu, ovaria, ledviny) NÚ – nauzea, návaly, ↓ trombocyty, vaginální krvácení, tromboflebitis další preparáty – toremifen, trioxifen, droloxifen, raloxifen .antiprogestiny – minimálně terap. využívaná skupina → mifepriston (antiprogesteronová a antiglukokortikoidová aktivita) ?? ca prsu, ?? benigní meningeomy, ↓↓ využití .glukokortikoidy přírodní – hydrokortizon (kortisol) syntetické – prednison, prednisolon, methylprednisolon, triamcinolon, dexametason U: ↓ inkorporace uridinu do RNA → ↓ syntézy RNA a bílkovin ↓ účinnosti RNA-polymerázy → prednison – lymfomy, CLL, hyperkalcémie, antiedematosní efekt (meta CNS, meta jaterní) → dexametason – mnohočetný myelom, antiedematosní léčba (meta CNS) NÚ: cushinoidní habitus, hypertenze, steroid. Diabetes, trombozy, žalud. ulcus, ↓ hojení ran .inhibitory aromatáz blok syntézy estrogenů a testosteronu v nadledvině blok aromatáz (konverze testosteronu v tukové tkáni na estrogeny) U: ca prsu – 2.linie hormonál. Léčby ca děložního těla )nesteroidní → aminoglutethimid (Orimeten) – nutno substituovat HC )nesteroidní – bez substituce kortikoidy → anastrazol (Arimidex), letrozol (Femara), fadrozol, vorozol )steroidní → exemestan, formestan (Lentaron- depotní přípravek) U: ca prsu, méně i ca prostaty NÚ: nauzea, cefalea, artralgie .analoga gonadoliberinů (hypothalamus) GnRH → stimuluje sekreci LH a FSH (hypofýza) Účin: ↑↑ gonadoliberinů → týdenní ↑↑ syntéza LH a FSH (flare fenomen) → ↓↓ pokles receptorů pro LH a FSH v gonádách = = down regulation U: ca prostaty (náhrada orchiektomie) – vhodné spolu s antiandrogeny (totál. androgenní blokáda) generalizovaný ca prsu (menoaktivní) (studie i o adjuvatním podávání) → depoty = buserelin (Suprefact), goserelin (Zoladex), triptorelin (Decapeptyl), leuprolin NÚ: prvotní ↑ bolestí v kostech u preexistujících meta ložisek a v tuto dobu riziko patol. fraktur v těchto lokalizacích návaly, muži – impotence, gynekomastie, ženy – amenorrhea .ostatní hormony somatostatin – hypothalamický tetradekapeptid účin: ↓ sekrece somatotropního hormonu, ↓ EGF, ↓ sekrece prolaktinu, ↓ TSH, ↓ zevní i vnitřní sekrece pankreatu I: APUDOMy, karcinoid, profúzní průjmy Oktreotid – I: vipom, inzulinom, glukagonom, karcinoid tlumí i jejich příznaky pro dg. meta ložisek melatonin – z corpus pineale - minimálně využívaný potencuje efekt IL – 2, hepatocelulární ca, ca prsu, myelodysplastický syndrom, kolorektální ca PRS: tamoxifen → inhibitory aromatáz → gestageny PROSTATA: antiandrogeny (+ orchiektomie či LHRH analoga) → → estrogeny (→ kortikoidy) DĚLOHA: (→ tamoxifen →) gestageny

Přehled 5. antiestrogeny – kompetitivní inhibice estrogenů vazby na estrogenové receptory tamoxifen (Tamoxifen, Nolvadex) lék 1. volby karcinomu prsu má i svou estrogenovou aktivitu (méně ca pankreatu, ca endometria, melanomu, ovaria, ledviny) NÚ – nauzea, návaly, trombocyty, vaginální krvácení, tromboflebitis další preparáty – toremifen, trioxifen, droloxifen, raloxifen

Přehled 6. antiprogestiny – minimálně terapeuticky využívaná skupina mifepriston (antiprogesteronová a antiglukokortikoidová aktivita) ?? ca prsu, ?? benigní meningeomy

Přehled 7. glukokortikoidy přírodní – hydrokortizon (kortisol) syntetické – prednison, prednisolon, methylprednisolon, triamcinolon, dexametason U: inkorporace uridinu do RNA syntézy RNA a bílkovin účinnosti RNA-polymerázy

Přehled prednison – lymfomy, CLL, hyperkalcémie, antiedematosní efekt (meta CNS, meta jaterní) dexametason – mnohočetný myelom, antiedematosní léčba (meta CNS) NÚ: cushinoidní habitus, hypertenze, steroid. diabetes, trombozy, žalud. ulcus, hojení ran

8. inhibitory aromatáz blok syntézy estrogenů a testosteronu v nadledvině blok aromatáz (konverze testosteronu v tukové tkáni na estrogeny) U: ca prsu – 2.linie hormonál. léčby ? ca prostaty 1.) nesteroidní - aminoglutethimid (Orimeten) – nutno substituovat HC 2.) nesteroidní – bez substituce kortikoidy anastrazol (Arimidex), letrozol (Femara), fadrozol, vorozol 3) steroidní - exemestan (Aromasin), formestan (Lentaron- depotní přípravek) NÚ: nauzea, cefalea, artralgie

9. analoga gonadoliberinů (hypothalamus) GnRH - stimuluje sekreci LH a FSH (hypofýza) Účin: gonadoliberinů týdenní syntéza LH a FSH (flare fenomen) pokles receptorů pro LH a FSH v gonádách = down regulation U: ca prostaty (náhrada orchiektomie) – vhodné spolu s antiandrogeny (totál. androgenní blokáda) U: generalizovaný ca prsu (menoaktivní) (studie i o adjuvatním podávání)

Přehled depoty = buserelin (Suprefact), goserelin (Zoladex), triptorelin (Decapeptyl), leuprolin NÚ: prvotní bolestí v kostech u preexistujících meta ložisek a v tuto dobu riziko patol. fraktur v těchto lokalizacích návaly muži – impotence, gynekomastie, ženy – amenorrhea

somatostatin – hypothalamický tetradekapeptid ostatní hormony somatostatin – hypothalamický tetradekapeptid účin: sekrece somatotropního hormonu, EGF, sekrece prolaktinu, TSH, zevní i vnitřní sekrece pankreatu I: APUDOMy, karcinoid, profúzní průjmy syntetický derivát pro praxi oktreotid (značený nuklidem pro scinti pro dg. meta ložisek)

Přehled melatonin – z corpus pineale - minimálně využívaný potencuje efekt IL – 2, hepatocelulární ca, ca prsu, myelodysplastický syndrom, kolorektální ca

Sled hormonálních přípravků u nejčastěji užívaných diagnóz PRS: tamoxifen inhibitory aromatáz gestageny PROSTATA: antiandrogeny (+orchiektomie či LHRH analoga) estrogeny ( kortikoidy) DĚLOHA: ( tamoxifen ) gestageny