Psychoterapie a farmakoterapie úzkostných poruch MUDr. Jiřina Kosová Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK, Centrum neuropsychiatrických studií

Úzkostné poruchy nejfrekventovanější psychické poruchy ¼ populace zažije někdy během svého života úzkostnou poruchu hlavně v péči praktických lékařů častěji se objevují u těch, kteří trpí chronickým somatickým onemocněním (hypertenze, obstrukce plicní, diabetes) a naopak - úzkostní pacienti jsou “náchylnější” ke vzniku somatické poruchy přítomnost úzkostné p.  delší průběh somatické p.; (mortalita) Pouze 5% z 2316 pac. v prim.péči přišlo přímo s psych.problémem, z ostatních - 42,5% splňovalo kritéria pro psychickou poruchu (depresi, úzk.) (Ansseau a spol., 2004) Každý čtvrtý ECA studie – ½ všech psychických poruch;; v 6ti měsíčním období je 6% muži a 13% ženy 75% pacientů s úzkostnou poruchou splňuje kritéria pro další psychickou poruchu Méně než 30% nemocných vyhledá pomoc PP – celož.prevalence – 1,5-3,5% SF – celož.preval: 2,4-13,3% GAD celož.preval: 4,1-6,6 Celosvětově, velký dopak ekonomický, sociální Nejčastěji v primární péči, ale zřídka saprávně Úzk.poruchy: = vysoká prevalence Komorbidia Postižení srovnatelné s chronickými somatickými onemocněními Epizody dlouhé, vsoká chronicita (nejvíc SF a GAD) Mnoho relapsů (nejvíc PP)

Celoživotní prevalence úzkostných poruch

Léčba úzkostných poruch 2 základní přístupy: farmakologický psychoterapeutický Požadavky: redukce symptomů akceptovatelnost pacientem i jeho rodinou zlepšení kvality života (včetně funkčnosti) rychlost dostupnost (cena, snadné získání i aplikace)

Jaký bude mít prospěch a rizika ? Volba terapie Jaký bude mít prospěch a rizika ? Vhodnost (dg., komorbidita, zkušenosti, doporučované postupy, compliance) Čeho chceme dosáhnout Rizika postupu „Prediktory terapeutické odpovědi“ Pacientovy preference, FA Cena Při užívání Při vysazení Sy z vysazení Rebound anx. Relaps (63-84% pac. po vysazení BZD) trvání, závažnost, + OA, komorbidita

Terapeutická odpověď versus úplná remise Terap.odpověď je postavena na klinicky specifických příznacích poruchy, indikuje pouze zlepšení, informace o tom, že lék je aktivní (50% pokles HAMA) Remise vyžaduje úplné zvládnutí příznaků (HAMA ≤7), funkčního postižení, pacient se cítí dobře Délka remise ??? – dříve 3 měs., nyní doporučováno 12–18 měs. pokles frekvence pan.atak – nemusí znamenat pokles úzkosti

BZD v klinické praxi 203 pac. v 6ti-leté follow-up studii u závažných psychických poruch + zneužíváním látek – 43% mělo předepisována BZD (vyšší skóre příznaků, nižší kvalitu života) (Brunette a spol., 2003) K terapii přichází více než 60 % pacientů s BZD (BZD jsou vnímána jako bezpečnější než AD!!!)

BZD – NÚ, rizika 1 sedace, motorické deficity - nehody (vedoucí ke smrti či neodkladné péči) – 1,45 - 2,4x vyšší riziko 5-10 % nehod v souvislosti pouze s BZD; u 43 - 65 % nehod zaviněných alkoholem identifikovány i BZD (Thomas, 1998) kognitivní (pozornost, koncentrace, implicitní i explicitní paměť) - signif. postižení v paměťových testech po 3,5-leté léčbě alprazolamem (Kilic a spol., 1999) paradoxní reakce - agrese, úzkost abuzus -psychická i fyzická závislost, tolerance rebound anxiety u 15 - 30 % (Gale &Oakley-Browne; 2000)

Benzodiazepiny – NÚ, rizika 2 nejčastější NÚ x placebu: ospalost (71 % x 13 %), závratě (29 % x 11 %) užívání v těhotenství a při laktaci: review 23 studií pátrajících po vztahu úzu BZD v 1. trimestru a výskytem rozštěpu rtu či patra  žádný významný (Dolovich a spol., 1998) ALE užívání v pozdní graviditě  neonatální hypotonie a abstinenční sy u novorozenců BZD secernovány do mléka - popsána sedace a hypotermie u kojenců (Bernstein, 1995)

Léčba panické poruchy Nároky: rychlá odpověď, vymizení atak, snížení celkové a anticipační úzkosti, eliminace vyhýbání, zvýšení dovedností, kvality života, snížení vulnerability k relapsu, dlouhodobý efekt, udržení po skončení, nulová závislost, dobrá tolerabilita, málo NÚ, nízká cena, snadná aplikace, compliance (Starcevic,2004) SSRI, KBT, (BZD), IMAO, TCA – účinné v akutní i dlouhodobé léčbě (Sheehan, 2002) KBT !!!

Farmakologická léčba PP sedace, úzkost mezi dávkami, rebound po přerušení TCA, SSRI, BZD (Otto a spol., 2001; Pollack a Kuo, 2004) M-analýzy – v akutní fázi jsou AD i vysokopotentní BZD efektivní v redukci atak, dosažení stavu bez atak, zlepšení celkové úzkosti, vyhýbavosti, celkové funkčnosti (den Boer; 1998; Rickels a Schweizez, 1998; van Balkom a spol., 1997) AD schopna redukovat i přidruženou symptomatologii (depresi) Kombinace AD s BZD – může akcelerovat odpověď a snížit počáteční NÚ pomalý nástup, sex.dysfunkce, hyperstimulace Anticholin. úč. (vysoce citliví !) u stř.těžkých a těžkých poruch, nevhodné pro dlouhodobou léčbu – problémy s vysazováním BZD (Otto, Hong a Safren, 2002)

Psychoterapie PP KBT - 7 M-analýz v posledních 10 letech: KBT je efektivní, samotná BT dtto (Clum, Clum a Surls, 1993; Gould a spol., 1995; van Balkom a spol., 1997; Baker a spol., 1998; Oei, Lamas a Devilly, 1999; Weston a Morrison, 2001) pro samotnou KT málo dat: analýza 3 studií; ES = 0,18 (Gould a spol., 1995) Kombinace KBT s farmaky – různé výsledky; může mít protektivní účinek (Nagida a spol., 2003) Jiné specifické PST – málo dat, nezprac. výsledky psychodynamika – kazuistické studie (Goisman a spol., 1994; Milrod a Shear, 1991) + 1 kontrol.studie (Wiborg a Dahl, 1996) klomi X kombinaci krátké dynamické pst s klomi (z obou skupin reagovalo na léčbu 75%, ve snížení frekvence atak a relapsů snad mírně lepší kombinace) Van Balkom a spol.,97: 55 studií; ES expozic in vivo v redukci atak=0,79 (SD 0,41); ES u vyhýbavosti=1,38 (SD 0,84) Bakker a spol.,1998: ES atak = 1,09 (SD 0,44); ES vyhýbavosti = 1,48 (SD 0,72)

Farmakoterapie PP - výhody a nevýhody proti KBT Rychlejší poč. odpověď Spolehlivost v eliminaci atak a úzkosti Prevence a/nebo léčba psych. komplikací Snadnější léčebný plán – jeho dodržování Dostupnější, snadnější aplikace Nižší cena Nevýhody: Méně efektivní ve snižování vyhýbavosti NÚ Neučí novým dovednostem a sebedůvěře Riziko závislosti Nedostatečná účinnost na vulnerabilitu k relapsu Relapsy po přerušení Starcevic, 2004

Souhrn - léčba PP 1.volba: KBT (ev. krátká dynamická pst) „1,5.“ volba: SSRI (8-12 tý) účinnost, vč. na komorbidní příznaky, tolerabilita; 2.volba: TCA účinnost, spolehlivost, cena Rezistence: kombinace s pst; augmentace; změna AD (venlafaxin; IMAO – při komorbidní atypické depresi a SF) (BZD vysokopotentní – popř. jen na počátku v kombinaci) M-analýzy: Boyer 1995; Janicak 1999; Otto a spol., 2001

Léčba GAD Psychoterapie i farmakoterapie účinná SSRI (paroxetin, escitalopram), venlafaxin, TCA, BZD, buspiron, hydroxyzin – účinné v akutní i dlouhodobé léčbě (Bourin a Lambert, 2002) KBT – 6 M-analýz (např. Barlow a spol., 1997; Huppert a Sanderson, 2003) Krátká dynamická pst – 1 otevř.studie u 26 pac. (Crits-Christoph a spol., 1996) Srovnání KBT a dynam.pst u 110 pac. – KBT lepší (Durham a spol., 1994) Kombinace KBT a léku: nenalezen rozdíl mezi samotnou KBT a její kombinací s lékem

Farmakologická léčba GAD BZD od 60.let; 80 % předepisují praktičtí lékaři; úspěšnost u GAD 65 - 75 %,  HAMA o 29 - 69 % nevýznamné rozdíly mezi jednotl. BZD (Gould a spol., 1997) BZD oblíbené pro rychlost, cenu, efektivita v akutní fázi (mn.studií), zvládání somatických příznaků V dlouhod. terapii už méně přesvědčivé Neřeší kognitivní obavy, depresi Rizika (závislost, rebound, NÚ) Staly se sekundární či pomocnou strategií AD schopna redukovat i přidruženou symptomatologii (depresi) Kombinace AD s BZD – může akcelerovat odpověď a snížit počáteční NÚ

BUSPIRON azapironové anxiolytikum, parciální agonista 5-HT1A receptorů, mírná afinita k D2; žádné interakce s GABA-BZD receptorovým komplexem zmírňuje psychické i somatické projevy úzkosti je efektivní v léčbě GAD - review 9 kontrolovaných studií x placebu: 54 % x 28 %; p  0,001 (Durham a spol., 1999); podobné výsledky i v dalších studiích: 55 % x 35 %; p < 0,05 (Sramek a spol., 1996) pokles HAMA o 37 - 60 % účinný u komorbidních poruch (deprese, alkohol) minimální riziko abúzu a závislosti méně NÚ a pomalejší nástup účinku oproti BZD (Gould a spol., 1997) NÚ ve srovnání s placebem: závratě (64 % x 12 %), nauzea (34 % x 13 %), somnolence (19 % x 7 %), bolest a motání hlavy, nervozita, sucho v ústech výskyt NÚ - není závislý na věku ani na trvání léčby raritní případy „psychotoxicity“ (psychóza, manie, panické ataky) a neuromuskulární toxicity (dystonie, dyskinéza) málo údajů o předávkování 0 evidence o vzniku závislosti těhotenství a laktace - 0 data

Imipramin x buspiron x placebo Konkomitantní podávání při post. vysazování BZD 107 pac. s GAD, průměrně 8,5 let léčených BZD: imipramin 180 mg/den buspiron 38 mg/den placebo 4 týdny stabilizace BZD; 4-6 týdnů taper; 5 tý post-taper; 3 tý všichni převáděni na placebo; 2 tý placebo 3 měsíce po taper-fázi  (Vaz-Serra a spol., 2000) % úspěšnosti taper - fáze GAD - pacientů

Imipramin vs. buspiron vs. placebo 12 měs. follow-up zařazeni pacienti po úspěšné taper-fázi (po 3 měsících bez BZD) a porovnáni s těmi, kteří v BZD pokračovali úzkostné a depresívní symptomy v baseline a 12 měsíců po úspěšné taper-fázi (Vaz-Serra a spol., 2000)

Léčba GAD -hydroxyzin Antagonista H1 receptorů, M, 5-HT2 (+ slabá afinita k 1 a D2) účinný u GAD, působí rychle již od 1. týdne v dávce 50 mg/den (Darcis a spol., 1995) dávka může stoupat až do 150 mg/den nevede k výraznějšímu útlumu, nevyvolává závislost ani postižení paměti, upravuje spánek účinek přetrvával i po náhlém přerušení léčby brzo reagují: podrážděnost, úzkostné předtuchy, neschopnost soustředění, neadaptivní postoje, ztížený kontakt nejčastější NÚ: sedace (28 % x 14 %), sucho v ústech, přírůstek na váze

Další možnosti ? Pregabalin (strukturální analog GABA) u 276 pac. s GAD – ve srovnání s lorazepamem a placebem (Barclay, 2003) Tiagabin (selektivní inhibitor zpětného vychytávání GABA) u 40 GAD pac. v otevřeném randomizovaném srovnání s paroxetinem (Rosenthal, 2003) Kava-kava extrakt srovnatelná s buspironem a opipramolem u 129 pac. (Boerner a spol., 2003) Deramciclan (5-HT 2A antagonista a 5-HT 2C inverzní agonista) – ukončení 3.fází studií

Psychoterapie GAD KBT – (Deacon a Abramowitz, 2004) 3 M-analýzy (Borkovec a Whisman, 1996; Gould a spol., 1997; Weston a Morrison, 2001) prokazují účinnost KBT – ES 1,01; 0,91; 2,09 resp. Jiné specifické PST Psychoanalýza a skupinová dynamická pst (Durham a spol., 1994; Crits-Christoph a spol., 1996) Relaxace Biofeedback

Souhrn - léčba GAD 1.volba u nekompl., mírné či stř.těžké, bez komorbidity: PST (KBT, skupinová, krátká dynamická); u těžké, chron. či komorbidní - kombinace 1. volba - farmaka: paroxetin, escitalopram či venlafaxin (8-12 tý) 2.volba: TCA, buspiron, hydroxyzin, (BZD) Rezistence: augmentace; změna AD, kombinace léků Udržovací léčba i několik let ! Volně dle: Barlow a sp., 1997; Bourin a Lambert, 2002; Huppert a Sanderson, 2003; Deacon a Abramowitz, 2004

Léčba OCD KBT – od 60.let – ERP nejúčinnější strategií (např. Franklin a spol., 2000) V 80.letech přidávání KT (Emmelkamp např.) M-analýzy: Van Balkom, 1994: 86 studií Abramowitz, 1997: srovnání s komparátorem – například ERP x relaxaci – ES=1,18 (SD=0,05); ERP x kognitivní restrukturaci – ES KT = 0,19 – nevýznamný rozdíl Abramowitz a spol., 2002: doplněk předchozí analýzy – 16 studií KT x BT – velmi malý rozdíl (míšení technik)

Doporučované dávky u OCD Medikace Akutní léčba Udržovací léčba Startovací dávka (mg/den) Průměrná dávka (mg/den) Maximální dávka Průměrná dávka klomipramin 25 150-200 250 150 sertralin 50 50-200 200 fluvoxamin 300 paroxetin 10-20 40-60 60 40 fluoxetin 20-60 80 20-40 citalopram venlafaxin 75 150-225 225 volně podle Hollander, Simeon, Gorman, 1999)

Neurochirurgie OCD (podle Rasmussena a Eisenové, 1997)

Souhrn - léčba OCD 1.volba u mírné: KBT 1.volba u stř.těžké až těžké: SSRI + KBT 2.volba: Klomipramin + KBT Rezistence: jiné SRI, augmentace (NL); kombinace, i.v. SSRI, rTMS, ECT, neurochirurgie Volně dle: Kosová, Pašková, 2004

Léčba sociální fobie PST i farmakoterapie účinná Rozhodujeme podle závažnosti, míry vyhýbavého chování, komorbidity, anamnézy, předchozí terapie, spolupráce pacienta Farmaka - M-analýzy: Van der Linden, 2000; Fedoroff a Taylor, 2001; Blanco a spol., 2003 SSRI (paroxetin, escitalopram, sertralin, fluvoxamin), IMAO, RIMA, BZD, antikonvulziva, betablokátory, venlafaxin) Porovnání léků a KBT – srovnatelné (M-analýza studií za 20 let - Gould, Buckminster a Pollack,1997) Kombinace medikace a KBT – snad KBT lepší v dlouhodobé perspektivě (Feldmanová a Rivas-Vasquez, 2003) Jiná PST Interpersonální Psychodynamická - kazuistiky 108 studií; SSRI či BZD nejúčinnější; 1.volbou SSRI, které zvládají strach, vyhýbání, tělesné příznaky, zlepšují sociální fce, práce-schopnost, snižují relapsy nekontrolovaná studie: 78 % pacientů se zlepšilo (Lipsitz a spol., 1999)

Souhrn - léčba SF 1.volba u mírné, nekompl.: KBT skupinová (ev. interpersonální pst, samotný nácvik sociálních dovedností) 1.volba u general., komorbidní: SSRI (paroxetin, sertralin, fluvoxamin, escitalopram) + KBT, event. support 2.volba: IMAO, RIMA, BZD Rezistence: kombinace farmak s pst; augmentace; změna AD (venlafaxin; gabapentin, bupropion) Performační úzkost – betablokátory Volně dle: Gould, Buckminster a Pollack, 1997; Van der Linden, 2000; Fedoroff a Taylor, 2001; Blanco a sp., 2003

Smíšená úzkostně depresivní porucha – terapeutické možnosti SSRI SNRI TCA Smíšena úzkostně depresivní porucha BZD IMAO RIMA PSYCHOTERAPIE KBT

Podpůrná psychoterapie smíšené úzkostně depresivní poruchy vyslechnutí pacienta, empatie informace o poruše povzbuzení a posílení naděje na vyléčení a vysvětlení možnosti léčby informace o způsobu léčby, medikaci a životosprávě včetně plánování aktivit edukace o tělesných příznacích ujasnění souvislostí stresujících událostí, změn nebo problémů v životě s rozvojem a udržováním poruchy systematické přepracování katastrofických myšlenek a scénářů nácvik relaxace podpora adaptivních způsobů řešení problémů v životě

Specifické (izolované) fobie Expozice in vivo (odstupňovaná nebo zaplavení) Expozice v imaginaci 5 – 10 sezení  efekt u 80 – 90 % pacientů !!! Nácvik svalové relaxace Specifikum – fobie z krve (pokles TK !!)

Léčba PTSD Předcházet rozvoji (akutní intervence!) Léčba cílena na jádrové příznaky PTSD (reminiscence, vyhýbání se připomínajícím podnětům, ztráta pozitivních emocí, hyperarousal) a druhotné příznaky (narušené fungování, zhoršená tolerance ke stresu, komorbidita, vztahy) PST Léky Hypnóza EMDR (Eye-movement desensitization and reprocessing) Relativně málo farmakol. studií Dobře účinné - fluox., parox., sertralin, fenelzin Středně efekt.-TCA (kromě veteránů) Částečně efektivní – trazodon, nefazodon buspiron – snížení arousalu Thymostabilizéry – iritabilitu a impulzivitu gabapentin - zlepšení spánku Vyhýbat se BZD (těžké příznaky po vysazení) Alespoň parciální efekt mezi 4.-8- tý = predikce odp. Trvání udržovací léčby nejasné – min. 12 m (Bourin a Lambert, 2002) EMDR Kontroverzní postoje (Hollander a Simon, 2003) účinnější než relaxace (Carlson a spol., 1998) 5-letá katamnéza původně po EMDR zlepšených veteránů – zhoršení (Macklin a spol., 2000) Výraznější efekt KBT po akutní léčbě i po 3 m (Devilly a Spence, 1999) Hypnóza Vysoká hypnabilita veteránů V porovnání s čekáním (WL) účinnější (Brom a spol., 1989) RIZIKO – může vést k těžkému dissociativnímu stavu (Spiegel, 1988)

Psychoterapie PTSD KBT – expoziční konfrontace s úzkostnými vzpomínkami, situacemi; kognitivní restrukturace; trénink adaptace a zvládání úzkosti Podpůrná pst (zklidnění a edukace, bezpečí), psychodynamická pst, skupiny, rodinná pst (u všech rekonstruujeme trauma, vedeme k abreakci) Krátkodobá dynamická pst – 2 kontr. studie (Brom a Kleber, 1989; Brom a spol., 1989)

Souhrn - léčba PTSD 1.volba u mírnějších (bez komorbidity): specifická pst 1.volba u „vážnějších“: SSRI (sertralin, paroxetin)+pst 2.volba: symptomatická terapie – trazodon či gabapentin k úpravě spánku; thymoprofylaktika ke snížení iritability, buspiron k redukci hypararousalu Rezistence: jiné SSRI, augmentace (TCA, thymoprpfylaktikem, buspiron, NL), kombinace (zahájit nízkými dávkami, vyvarovat se BZD!) Volně dle: Bourin a Lambert, 2002; Deacon a Abramowitz, 2004

Děkuji za pozornost