MUDr. Kurzová Alice KAR 3.LF UK a FN KV Menší poranění, rané infekce, vzteklina, tetanus. Polohování, transport. Podvrtnutí, vykloubení, zlomeniny, imobilizace, dlahy. MUDr. Kurzová Alice KAR 3.LF UK a FN KV

rány rána = zející poranění kůže a podkoží nebo sliznice a podslizničního vaziva nebo některého orgánu. rozdělení ran povrchní hluboké plošné jednoduché - proniká kůží a podkožím nebo sliznicí komplikované - je poškozen orgán, který je pod ranou => rána srdeční, plicní, jaterní... penetrující - končí v tělesných dutinách (břišní, pohrudniční...)

druhy ran oděrka - excoriatio řezná rána - vulnus scissum nejjednodušší rána, která postihuje pouze povrchní části kůže řezná rána - vulnus scissum vzniká tahem ostrého předmětu-rovné okraje, nebývá hluboké, silně krvácí, ostře proťaty cévy a kožní nervy, bolí. Hojí se příznivou jizvou sečná rána - vulnus sectum vzniká dopadem ostrého předmětu na povrch těla-charakter rány řezné, ale je hlubší bodná rána - vulnus punctum vzniká proniknutím ostrého předmětu do hloubky-nebezpečná, neboť je na povrchu malá, ale bývá značně hluboká a zraní orgány hluboko pod ranou-musí se odoperovat

druhy ran tržná rána - vulnus lacerum vzniká tahem, roztrhnutím kůže - nerovné okraje, nebývá hluboká, málo krvácí, málo bolí-většinou kombinované s pohmožděním kůže tržně zhmožděná rána - vulnus contusolacerum nejčastější - nemá ostré okraje, okraje zhmožděné, málo krvácí, málo bolí kousnutí - vulnus morsum velmi často infikovaná nebo otrávená vzteklina

druhy ran střelná rána - vulnus sclopetarrium projektilová střepinová vstřel malý - hladké okraje, očouzené střelným prachem  výstřel velký - hrubé okraje  zástřel - projektil uvízne v těle  střepinová ničivější účinek  rány ztrátové - ztráty tkání a končetin ...  

vlastnosti ran krvácení - kapilární, venózní, arteriální ztráta tkáně - u střelných a střepinových ran - ztráty i celých končetin bolest

hojení ran per primam per secundam 5 - 10 dní hojí se delší dobu kosmeticky bezvadná jizva per secundam hojí se delší dobu rána hnisá, rozpadne se hojí se granulační tkání nehezká jizva

rané komplikace Infekce v ráně bakteriální (růže, tetanus, plynatá sněť) hnisavé komplikace vyvolané stafylokoky (abscesy)-dutina vyplněná hnisem,vzniká rozpadem tkáně vyvolané streptokoky - zánět kůže a podkoží (flegmona) virové (vzteklina)

růže erysipel podobné flegmoně, streptokok rozedmutí kůže a podkoží ložisko přesně ohraničené porucha lymfatického systému

Gangréna definice – odumírání a následný rozpad tělesné tkáně příčiny: infekce, poranění, porucha prokrvení tkáně druhy: suchá – porucha krevního oběhu mokrá – masivní nezvládnutá bakteriální infekce plynatá – anaerobní infekce v rozsáhle zhmožděné tkáni

plynatá sněť Clostridium septicum, bacillus oedematis maligni anaerobní infekce přítomny v půdě, lidská stolice (v 5-90%) okolí rány: zarudnutí, bolestivost, edém a v něm plynové bubliny, nad zánětem nekróza (tkáň třaská) celková reakce je těžká, doprovázená horečkami, alterace vědomí a schváceností a může vést i ke smrti postiženého

plynatá sněť - terapie ve většině případů se podaří vyléčit znovu otevřít ránu, odstranění nekroz, drenáž ATB oxygenoterapie – H2O2, hyperbarická komora antigangrenosní sérum při neúspěchu amputace končetiny izolace pacienta, sterilizace všeho, co přišlo do styku s pacientem

tetanus Plectridium tetani (dříve Clostridium tetani) ve střevě skotu a koní a příležitostně i u lidí anaerobní infekce = vyvolaná mikroby žijícími za nepřístupu vzduchu Gr+ tyčka, v nepříznivých podmínkách – spóra (řada let) inkubační doba je 3 dny až 3 týdny - čím blíže k mozku, tím kratší inkubační doba a tím závažnější stav tetanotoxin, který se dostává podél nervů do CNS vysoká teplota, bolest, neschopnost mluvit a pít, tonické křeče příčně pruhovaného svalstva obličeje – žvýkací svaly (rhisus sardonicus), svalů trupu (opistotonus), bránice a dýchacího svalstva – za plného vědomí pacient umírá udušením pokud se nezadusí v záchvatu, umírá později asi v 50 % chronickou dechovou insuficiencí a srdečním přetížením

tetanus terapie lehčí forma – křeče tlumit farmakologicky těžší forma – svalová relaxancia + UPV + NGS komplikace plicní, kardiovaskulární, metabolické

prevence proti tetanu řádné ošetření každé rány – H2O2 aktivní imunizace - přeočkování TAT (0,5ml Alteana – tetanický anatoxin, živá oslabená vakcína) děti v rámci očkování v prvním roce od posledního očkování více než 2 let rozsáhlé poranění pasivní imunizace TEGA (lidský antitetanický globulin) více než 10 let nebo neznáme datum posledního očkování (př. postižený v bezvědomí) plus první dávka TAT i v případě otevřených poranění kostí, kloubů nebo měkkých částí

vzteklina virové onemocnění zvířat, které může být přeneseno na člověka rhabdoviry, odolné proti zevním vlivům – tj. nákaza možná i po kontaktu s předměty znečištěnými slinami zvířete inkubační doba je obvykle 3 - 4 týdny, ale může být i kratší nebo naopak mnohem delší, až několikaměsíční přenos na člověka se uskutečňuje nejčastěji pokousáním nemocným zvířetem, kontaminace rány slinami nemocného zvířete

vzteklina klinika pálení v ráně, bolesti hlavy, nauzea, horečka charakteristické - místní přecitlivělost v okolí rány brzy mění na celkovou, takže i lehké podněty vyvolávají značnou bolestivost excitační stadium – neklid, desorientace, utíká z lůžka, při pití křeče v polykacích svalech (později stačí jen pohled či zvuk tekoucí vody) onemocnění vede neúprosně k smrti třetí nebo čtvrtý den excitačního stadia, nebo ještě rychleji ve stadiu paralytickém, kde se rychle vyvíjí obrny hlavových i periferních nervů, smrtící je pak obrna dýchání

Kousnutí zvířetem / člověkem vulnus morsum (tržně zhmožděná rána) přenos infekce z úst vzteklina, tetanus nezbytné – kontaktovat majitele zvířete a laboratorní kontrola kousajícího zvířete veterinářem pokud zvíře uteče, kontaktujte policii ošetření rány v terénu zastavit krvácení ránu opláchnout vodou, vymýt mýdlem (-prevence přenosu vztekliny) nesondovat její hloubku, cizí tělesa neodstraňovat desinfekce kůže okolí sterilní obvaz má ránu přesahovat aspoň o 5 cm na všechny strany definitivní ošetření v nemocnici většinou hojení per secundam

bodnutí hmyzem CAVE: mnohonásobná bodnutí, děti, alergici, vpich v ústech, do jazyka, krku (otok bránící dýchat) – ZZS včela, vosa, sršeň, čmelák PP opatrně odstranit zbytek žihadla (včela) desinfekce místa vpichu studený obklad (nebo mýdlo, octan, cibule,..) EPIpen alergici

klíště přisáté klíště odstraníme pinzetou CELÉ místo přisátí desinfikujeme ihned návštěva pohotovosti při rozvoji meningeálních příznaků od 1 do 2 týdnů (bolest hlavy, rigidita krční páteře, teplota, změny vědomí) u neočkovaného proti klíšťové encefalitidě při vzniku zvětšující se zánětlivé reakce v okolí místa zakousnutí nejčastěji do 2 týdnů (vzácně do 30 dní)

uštknutí zmijí obecnou Zmije obecná (Vipera berus) u dospělých většinou jen lokální reakce, u dětí a oslabených jedinců nebezpečné první příznaky = lokální: bolest v místě uštknutí, místní otok, zduření uzlin celkové příznaky: zvracení, pocení, koliky, průjem (až 48 h po uštknutí)

uštknutí zmijí obecnou těžší průběh: generalizovaný otok (i plíce), vazomotorický kolaps, porucha vědomí, pokles krevního tlaku, cyanóza, šokový stav opožděné komplikace: akutní selhání ledvin, generalizované krvácení – spíše následek opožděné léčby oběhového selhání

první pomoc imobilizace končetiny pomocí dlahy a pružného obinadla lokální dezinfekce rány, překrytí sterilním mulem zklidnění nemocného podání nápojů lokálně (oko) – výplach borovou vodou, FR, mlékem transport vleže ve stabilizované poloze, poloze na zádech při řízené ventilaci zajištění odborné pomoci, zjištění názvu hada

polohování

poloha vleže na zádech bez podložené hlavy – poranění páteře základní pro primární vyšetření bez podložené hlavy – poranění páteře natažené končetiny, tvrdá podložka podložená hlava – poranění hlavy, očí podložená hlava a DK – poranění DK, pánve Trendelenbugova – šok bez podložené hlavy autotransfusní poloha

poloha na břiše užití: podložit čelo, ramena a event. pánev postižení zcela při vědomí poranění v oblasti hýždí popálení zad, hýždí, zadní strany DK krvácení z úst, obličeje poranění páteře, kdy nelze postiženého obracet

poloha na boku úlevová poloha při NPB krvácení z ucha často + skrčené DK úlevová poloha při NPB krvácení z ucha

poloha vsedě s oporou zad a hlavy v předklonu poranění HK, DK poranění hrudníku, dušnost pomocné dýchací svaly v předklonu krvácení z úst a nosu poranění HK, DK hlezno, Achillova šlacha, pata, prsty

poloha stabilizovaná (Rautekova) postižený v bezvědomí zachované spontánní dýchání, oběhově kompenzován bez podezření na poranění páteře, fr. dlouhých kostí

poranění kostí a kloubů násilí přímé síla působí přesně na místo postižení (kontakt) např. fr. bérce, stehna násilí nepřímé účinek přenesen (obvykle v podélné ose kostí) např. fr. pánve

dělení otevřené x zavřené jednoduché x komplikované s poraněním okolních důležitých měkkých tkání (cévy, nervy) s dislokací x bez dislokace patologické úplné x neúplné fr. vrbového proutku, pochodová fr. dle lokalizace

příznaky bolest porucha funkce deformace otok zhoršuje se s pohybem porucha funkce deformace otok patologický pohyb v místě fraktury krepitace hematom

rizika krvácení infekce poranění cév a nervů porucha růstu fr. humeri porucha růstu děti poranění jiných orgánů PNO, epidurální hematom

první pomoc - obecně dostatečně dlouhá dlaha! prevence otlaků „přes dva klouby“ prevence otlaků opatrné, šetrné zacházení místo fraktury podložit rukou nenarovnávat udržovat spíše v mírném tahu oddálení úlomků kontrola citlivosti, prokrvení chladit nic p.o. nezouvat prstýnky dolů

zlomeniny prstů ruky – PP vsedě stočené obinadlo do dlaně celá ruka zavázat (šátek – pacička) transport – i osobní auto

zlomenina zápěstí – PP vsedě dlaha od konečků prstů k lokti šátkový závěs transport – i osobní auto

zlomenina předloktí – PP vsedě dlaha od konečků prstů do poloviny pažní kosti 90o šátkový závěs transport – i osobní auto

zlomenina pažní kosti – PP vsedě dlaha od konečků prstů přes zdravé rameno do poloviny zdravé paže řádně podložit v oblasti kloubů, v axile 90o fixace šátky transport – ZZS

zlomenina klíční kosti – PP vsedě osmičkový obvaz zad Delbetovy kruhy transport – i osobní auto

zlomeniny kostí nohy – PP vsedě, vleže U – dlaha pod koleno zvýšená poloha transport – ZZS

zlomenina bérce – PP vleže tah + protitah podložit v oblasti kolenního a hlezenního kloubu U – dlaha do dvou třetin stehna nebo improvizovaně: svázat nohy dohromady + event. dlaha po vnější straně DK protišoková opatření transport ZZS

zlomenina stehenní kosti – PP vleže 2 Kramerovy dlahy 1. podpaží – vnějšímu kotníku 2. tříslo – vnitřní kotník podložit viz bérec + inquina, axila improvizovaně – svázat obě končetiny kotník, pod a nad kolenem, uprostřed stehna vypodložit mezi koleny, kotníky protišoková opatření transport ZZS

zlomenina pánve – PP vleže opatrná manipulace CAVE: nebezpečí poranění vnitřních orgánů rozsáhlé krvácení stáhnout pánev širokým pruhem látky nebo šátky svázat DK jako při fr. stehna podložit DK protišoková opatření transport ZZS

zlomenina horní čelisti – PP vsedě příčně pod horní zuby vložíme dlahu (např. tužka) fixace k hlavě transport – i osobním autem

zlomenina dolní čelisti – PP vsedě prakový obvaz transport – i osobním autem

zlomeniny žeber – PP polosed elastické obinadlo protišoková opatření kraniálně ve výdechu protišoková opatření CAVE: možnost rozvoje přetlakového PNO transport – ZZS

otevřené zlomeniny – PP vleže desinfekce okolí rány nevtlačovat úlomky zpět obložit úlomky, lehce krýt sterilním obvazem stavění krvácení imobilizace jako u zavřených zlomenin transport - ZZS

poranění kloubů distorze bolest, otok, omezená hybnost, hematom podvrtnutí – poškození pouze kloubního pouzdra, hlavice v něm zůstává bolest, otok, omezená hybnost, hematom nenapravovat chladit HK – šátkový závěs DK – dlaha x svázat obě DK k sobě malé klouby – elestické obinadlo

poranění kloubů luxace bolest pohyb nemožný deformace otok hematom vykloubení – hlavice mimo kloubní jamku bolest pohyb nemožný pérový odpor deformace otok hematom zkrácení (prodloužení) končetiny

luxace – PP vsedě, vleže znehybnit kloub v poloze, ve které je protišoková opatření transport ZZS OTEVŘENÁ luxace – sterilní krytí

amputace totální subtotální těžké kombinované zranění s přerušením cév amputát a pahýl zcela odděleny, replantace subtotální částečně souvisí (kost, šlacha, nerv, kožní most), ale zcela přerušeno prokrvení, replantace těžké kombinované zranění s přerušením cév porušením funkčních anatomických struktur a s přerušením hlavních cév, ale s prokrvením semiamputované části končetiny cestou kolaterál, revaskularizace

terapie – replantace revaskularizace osteosyntéza kostí sutura šlach, nervů, kůže doba ischemie teplá – kratší časy chladná – + 4 oC prst 24h vyšší (i se svaly) 10h

indikace na HK absolutní relativní obtíže – kuřáctví, DM palec více prstů ruka distální předloktí relativní prst nebo část horní třetina předloktí paže obtíže – kuřáctví, DM

PP vleže zastavit krvácení (v krajním případě použití škrtidla) protišoková opatření AMPUTÁT vlhký mul (sterilní) do mikrotenového sáčku chladící médium – směs ledu:vody – 1:2 – tj. + 4 oC ne přímý kontakt ledu z mrazícího boxu (-18 oC) s amputátem! Dojde k namrznutí, lýze buněk, replantace neúspěšná.