Obecná dermatologie As.MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, PhD Dermatovenerologická klinika 3LF UK a FNKV

Největší orgán v těle Váží v průměru 10% hmotnosti těla a pokrývá plochu  cca 2 m2 Mnoho různých funkcí

Kožní povrch je jemnými vráskami členěn na polygonální políčka Na chodidlech a dlaních nacházíme paralelní lišty, které na bříškách prstů  tvoří unikátní kresby s názvem dermatoglyfy – využívají se k identifikaci osob (daktyloskopie) Mimika v obličeji vytváří pro každého jedince charakteristické vrásky

Klinický význam mají tzv Klinický význam mají tzv. Langerovy čáry štěpnosti (do nichž je orientována dlouhá osa člunkovité excize pro menši tah jizvy) Projevy genodermtóz a névů jsou uspořádány podél tzv. Blaschkových linií.

Anatomie kůže Epidermis Dermis Tela subcutanea

Epidermis Je nejpovrchovější a nejtenčí ( od 0.3-1.5mm) část kůže ektodermálního původu Tvořena především keratinocyty ( buňkami vícevrstevného rohovějícího dlaždicového epitelu ) Absence cév

Epidermis Pět vrstev Stratum basale Stratum spinosum Stratum granulosum Stratum lucidum Stratum corneum

Stratum basale Stratum basale je nejhlubší vrstva. Skládá se z jedné řady palisádovitě řazených cylindrických keratinocytů Keratynocyty jsou navzájem propojeny desmosomy a pomocí hemidesmosomů jsou připojeny k bazální membráně Dělení buněk Bazální buňky mají jádro

Stratum spinosum Několik řad keratinocytů nad bazální vrstvou Polyedrický, ostnitý tvar Větší objem než bazální keratinocyty V dolní časti dělení buněk ( spolu s bazální vrstvou tvoří stratum germinativum Malpighii) Desmosomy V horní časti začíná proces diferenciace ( přeměna keratinocytů ve výsledný kožní produkt – keratin)

Stratum granulosum Tvořeno 1 až 3 řadami oploštělých buněk pro které jsou typická tmavě se barvící granula keratohyalinu ( prekurzor keratinu ) Granula obsahují profilagrin, který se mění na filagrin, který zajišťuje shlukování a spojování keratinových vláken

Stratum lucidum Přechod mezi nezrohovatělou epidermis a stratum corneum V optickém mikroskopu je dobře patrná pouze na kůži dlaní a plosek, tvořená řadami dvou až tří oplostělých buněk. V elektronovém mikroskopu je patrná i na jiných částech, tyto buňky se označují jako tranzitní keratinocyty ( ztrácejí jádro i organely a keratohyalinová granula se mění na keratin)

Stratum corneum Zevní vrstva epidermis Korneocyty – nemají jádro, jsou zrohovatělé, zcela ploché Spodní kompaktní část se jmenuje stratum conjuctum, perifernější a stále se olupující stratum disjunctum

Buňky epidermis Melanocyty Langerhansovy buňky Merkelovy buňky

Melanocyty Syntetizují melanin Ektodermálního původu Nalezeny většinou v bazální vrstvě Dendritické výběžky Nemají desmosomy Kromě  epidemis i ve vlasovém folikulu Každý dendritický výběžek melanocytů se sdružuje s celou řadou keratinocytů, které tvoří "epidermální melanocytovou jednotku„ Jejich cytoplasma obsahuje melanosomy

Langerhansovy Dendritické buňky Suprabazálně a ve vlasovém folikulu Nemají desmosomy Mají klíčovou roli v mnoha imunitních reakcích Antigen prezentující buňky UV záření a topické kortikosteroidy snižují jejich počet a potlačují jejich funkce

Merkelovy buňky V bazální vrstvě epidermis a vlasovém folikulu Mají synaptické spojení s volnými nervovými zakončeními a představují mechanoreceptory Mají desmosomy

Dermis Korium je vazivová vrstva kůže ( 0,6-3mm) mezi epidermis a subcutis Věkem ztrácí svojí elasticitu Pars papillaris Pars reticularis Obsahuje buňky, vlákna a základní substance

Dermis Fibroblasty – syntéza vaziva Histiocyty – imunita Mastocyty – alergické a zánětlivé reakce

Dermis Vlákna kolagenní pevnost kůže elastická: pevnost, elasticita retikulinová: velmi jemná, v malém množství Extracelulární matrix ( základní substance ) spojuje všechny buňky, vlákna koria a umožňuje jim pohyblivost voda, ionty, proteiny, sacharidy

Cévní zásobení koria Povrchový subpapilární plexus Hluboký plexus který probíhá paralelně podél hranice koria a podkoží Regulace teploty kůže

Nervy Cerebrospinální senzitivní: Četná volná nervová zakončení na ovlasených částech kůže nervové pleteně Speciálni receptory: Vater-Pacini tělisko (pocit tlaku, dlaně, plosky, bradavky, anogenitální oblasti), Wagner-Meissner (dotyk), Kraus (chlad, na okraji rtu a anogenitalně), Ruffini (teplo), Golgi-Mazzoni (tlak) Vegetativní: inervuje musculi arrectores pilorum - cutis anserina, potní žlážy

Kožní adnexa Mazové žlázy Apokrinní potní žlázy Ekrinní potní žlázy Vlasy Nehty

Mazové žlázy Obličej, horní část hrudníku a zad Ne na dlaních a chodidlech Vázán na vlasový folikul (pilosebaceózní aparát) Funkce je regulována hormonálně Produkci mazu ve složení volných mastných kyselin, mono-, di-, triacylgylceroly, voskové estery, steroly, parafiny, fosfatidy a skvalen

Apokrinní potní žlázy Velké potní žlázy Nesecernují pot, ale viskózní sekret bohatý na lipidy V podpaží, anogenitálně a na prsních areolách Vážou se na vlasový folikul a jejich vývod ústí nad vývodem mazové žlázy do folikulárního infundibula Stávají se aktivní během puberty Sekret primárně nezapáchá (zápach vzniká působením bakterií)

Ekrinní potní žlázy Malé potní žlázy 3 miliony Dlaně a chodidla mají nejvyšší počty Nejsou u nehtového lůžka, glans penis, labia minora, klitoris,  červené části rtů Termoregulace, vylučování, ochrana Voda, Na, Cl

Vlasy 5 milionů vlasů (na hlavě 100 000) Musculus arrector pili s výjimkou vousů, podpaží, pubické oblasti Vlasy ve kštici rostou 0,35 mm za den Tři fáze: anagen, katagen, telogen 85% anagenu, 1% katagen, 15% telogen Lanugo, vellusová vlas, terminální vlas

Nehty Nehet se skládá z tvrdého keratinu, který se na rozdíl od rohoviny epidermis neolupuje Nehty rostou cca 0,12 mm za den, což znamená, že nehet odroste přibližně za 3-4 měsíce

Podkožní tkáň Nejhlubší vrstva kůže Pochází z mezodermu Převážně z tukové tkáně tvořené adipocyty a z lamelárně uspořádaného řídkého vaziva Víčka – 0,6mm , břicho, hýždě a stehna výrazně tlustší ( panniculus adiposus)

Fyziologie kůže Bariérová (ochranná) funkce Sekreční funkce Metabolické funkce Senzorické funkce Imunologické funkce Depozitní funkce Psychosociální funkce

Bariérová funkce Fyzikální bariéra Mechanická (stratum corneum, desmosomy, dermoepidermální junkce) Fotoprotekce (stratum corneum, keratohyalinové struktury, melanin, b-karoten) Ochrana proti teplu a chladu Regulace vody

Bariérová funkce Chemická bariéra: - Acidorezistence keratinu - Kyselý kožní plášť (pH 5-6) - Samočistící  Chemikálie,které proniknou kůží jsou zachycené  Langerhansovými buňkami

Sekreční funkce Keratin Melanin Pot Maz

Sekreční funkce Keratin Nejpevnější struktura v našem těle Základem jsou keratohyalinová granula Epidermopoeza spotřebuje asi 20% bílkovin z potravy Postup buňky od stratum basale na stratum corneum trvá 28 dní ( u psoriázy 4 dny !!! )

Sekreční funkce Melanin - Pigment patřící mezi polychinony s vysokým obsahem tyrozinu - Fotoprotekce - UV světlem -Syntetizován melanocyty a je syntéza je řízena MSH (melanocyty stimulujícím hormonem)

Sekreční funkce Pot - Hypotonický sekret s obsahem s Na, K, Cl, Ca, fosfáty .... - Neobsahuje proteiny, lipidy a enzymy - Ekrinní (pH až 6,5) a apokrinní (pH až 11,5) žlázy - Termoregulace, hydratace, exkrece toxických látek - Sekrece je regulována teplotou krve a centry v hypothalamu

Sekreční funkce Maz - Obsahuje mastné kyseliny, mono - di - triacylglyceroly, parafíny - Mazové žlázy - Ochranný tukový film na kožním povrchu - Regulace sekrece je dána konstitučně a hormonálně, uplatňují se také vlivy nervové, výživy a působení léků.

Metabolická funkce Aktivita kožního metabolismu je 1/3 aktivity jater Metabolismus sacharidů, tuků, bílkovin Tvorba vitaminu D vlivem UV zářeni

Depotní funkce Rezervoár vody která je vázána na kolagenní vlákna základní substance Velké množství krve, glukózy a podkožního tuku Při porušení kožního povrchu např. ekzémem ztráty vody stoupá

Imunologie Ochrana proti infekci Odstraňování vlastních odumřelých a poškozených buněk Regulační a adaptivní reakce ve vazbě s nervovým a endokrinním systémem Immunologické reakce: Nespecifické – vrozené Specifické – získané

Imunologie Keratinocyty Lymfocyty Mastocyty Fibroblasty Granulocyty Cévní endotelové buňky Kůži drénující lymfatické uzliny Komplement Proteiny akutní fáze Vzájemná spolupráce jednotlivých buněk zejména prostřednictvím cytokinů

Cytokiny Polypeptidy Přítomný na membráně buněk nebo jako součástí extracelulárního matrixu Interleukiny Interferony Chemokincy Colony Stimulating Factors (CSF) Tumor necrosis factors (TNF)

T-lymfocyty T-helper: Th1 produkuje: IL-2, INF-γ, TNF-a Th2 produkuje: IL-4. IL-5, IL-10 Th17 produkuje: IL-17 T-cytotoxic (TC) cells

Fyziologická imunitní reakce Odstraňuje cizorodé a vlastní poškozené struktury Nespecifická a specifická reakce na antigenu zavislá Aferentní fáze rozpoznání antigenu Fázi amplifikace Efektorová fáze

Imunologické reakce Buněčná imunita Proti virům, mykóz, intracelulárním bakteriím, protinádorová imunita a v patologické reakci pozdní alergie Nespecifická imunita : Fagocyty, buňky NK, keratinocyty, mastocyty, fibroblasty Specifická imunitka: T- lymfocyty, APC

Imunologické reakce Humorální imunita: Proti extracelulárním opouzdřeným bakteriím, některým virům a toxinům Nespecifické imunitě: komplementový systém, proteiny akutní fáze ( CRP, fibronectin) Specifické imunitě: B lymfocyty

Hypersenzitivní reakce Přecitlivělost je termín, pro nadměrnou nebo nevhodnou imunitní reakci 4 typy reakce prodle Coombse a Gella Typ I: Přecitlivělost časného – anafylaktického typu Typ II: Cytotoxický typ přecitlivělosti Typ III: Imunokomplexový typ reakce Typ IV: Přecitlivělost pozdního (buněčného) typu

Typ I: Přecitlivělost časného – anafylaktického typu Žírné buňky (mastocyty ve tkáních a bazofily cirkulující v periferní krvi) IgE Alergická rýma, konjuktivitida, urtikarie, Quinckeho edém nebo anafylaktický šok ! Potravinové a lékové alergie, alergie na bodnutí hmyzem

Typ II: Cytotoxický typ přecitlivělosti Antigen ( léky, autoantigen) je navázán na membráně cirkulujících buněk ( erytrocyty, trombocyty, leukocyty) IgG, IgM se naváže na antigen již fixovaný na buňce Aktivace komplementu Cca 6 hod Poléková purpura, pemfigus vulgaris, pemfigoid, dermatitis herpetiformis, IgA dermatóza

Typ III: Imunokomplexový typ reakce Komplex antigen – protilátka Antigen (bakterie, léky, autoantigeny) IgM, IgG Rozpustné imunokomplexy při nadbytku antigenu Aktivace komplementu Vaskulitida, systémový lupus erytematodes, erythema nodosum, erythema exsudativum multiforme Lokalizována forma: „arthusův fenomén“

Typ IV: Přecitlivělost pozdního (buněčného) typu Antigen, Langerhansovy buňky T-lymfocyty Senziblizace a indukce Senzibilizace trvá cca 7 dní Mantoux test Kontaktní alergická dermatitida