Klasifikace rozsáhlých porodních poranění Komplikace ruptur hráze Ošetření ruptury hráze 3. typu Jozef Záhumenský „Nadprůměrní lidi probírají ideje, průměrní lidi probírají události podprůměrní lidi probírají jiné lidi.“ M. Rooseweltová

Cíle porodnictví XX. století Snižování perinatální úmrtnosti (ČNÚ, mrtvorozenost) Peripartální péče – monitoring, guidelines/EBM Nezralé plody – transport in utero Mrtvorozenost (aktivní přístup k (rizikové) těhotné ve III. trimestru) Snižování závažné mateřské morbidity a mortality Preeklampsie Krvácení Embolie Infekce V současné době dosáhla kvalita perinatální péče stav, kdy máme již omezené možnosti dále snižovat perinatální mortalitu. Štembera Z., Velebil P., Česká gynekologie 2003

ČR nárůst „mírné nezralosti“ Pokles mrtvorozenosti Aktivní přístup Plánovaná sekce za standardních podmínek má stejné riziko komplikací jako spontánní porod 38+ Po 39. týdnu je riziko úmrtí novorozence ex utero nižší oproti plodu in utero GDM, Hypertenze, IHCHT, makrosomie , IUGR Induction of labour is associated with improved maternal outcome and should be advised for women with mild hypertensive disease beyond 37 weeks' gestation. ČR nárůst „mírné nezralosti“ = Pokles mrtvorozenosti Koopmans a spol., 2009, Lancet

Quality of life XXI. století Trendy v medicíně Telemedicína – VZDÁLENÁ DIAGNOSTIKA Lékař se znovu stane „učencem“ Robotická chirurgie – obsluha stroje - technici, kybernetici XXI. století – století preventivní medicíny Dlouhodobé následky těhotenství a porodu Dítě – dlouhodobý tělesný a duševný vývoj Poruchy růstu a tělesného vývoje Poruchy chování a učení Matka – dlouhodobé důsledky porodního poranění Kontinence Sexualita Quality of life

Porodní poranění. Široké téma Poranění matky Poranění plodu Měkké porodní cesty včetně pánevního dna Nervy Pánevní kruh Poranění plodu Hlava Ramena Trup Poranění porodníka

Poranění plodu (kazuistika). Kastrace chlapečka při porodu koncem pánevním Lékař s 30-tiletou praxí provedl episiotomii a vypadly dva malé sférické útvary British medical journal 1988

Perineal birth trauma. Velký zájem studií Cochrane: 11 multianalýz Medline: 284 studií Nový cíl porodnictví - kvalita života žen po porodu Dlouhodobé následky porodu Sexualita Inkontinence Perineální bolest

Následky porodního poranění Didaktické rozdělení Komplexní přístup Přední kompartment (pubouretrální ligamentum) Močová inkontinence Pochva (vesicovaginální septum, m. levator ani) Dyspareunie Sestupy poševní stěny Zadní kompartment (hráz) Anální inkontinence Perineální bolest

Přední kompartment - shrnování uretry -1

Přední kompartment - shrnování uretry - 2 There is a significant association between urethral mobility and vaginal delivery in women seen for symptoms of pelvic floor dysfunction, affecting all segments of the urethra equally. Most of this effect seems to result from the first vaginal birth. (Dickie et all., BJOG 2010) SHRNOVÁNÍ URETRY vs. HYPERMOTILITA Impairment of mid-urethral fixation, rather than bladder neck fixation, seems important in the pathophysiology of SUI and USI (Pirpiris et all, Ultrasound Obst Gyn, 2010) Major levator trauma does not seem to substantially affect urethral mobility, with the possible exception of the bladder neck. (Ka Lai Shek, Eur J Obst Gyn Rep Biol, 2010)

Střední kompartment – (poranění pochvy) – avulze musculus levator ani - 1

Střední kompartment – (poranění pochvy) – avulze musculus levator ani - 2 Srovnání prevalence močové inkontinence u žen s „běžným“ poraněním pochvy a s rozsáhlým poraněním pochvy v % n.s. n.s. p<0,01 p<0,01

Střední kompartment – (poranění pochvy) – avulze musculus levator ani - 3 Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007 Aug;47(4):341-4. Avulsion of the pubovisceral muscle associated with large vaginal tear after normal vaginal delivery at term. Dietz HP, Gillespie AV, Phadke P.

Střední kompartment – (poranění pochvy) – avulze musculus levator ani - 4 Avulze levátoru při porodu je spojená s rekurentní cystkélou po přední kolpoplastice (RR: 3,9), Dietz et all, Ultrasound Obst Gyn, 2010 Rizikový faktor avulze levátoru je forceps a prodloužená II. doba porodní, epidurální analgezie snižuje riziko, Shek et all, BJOG, 2010 Předporodní predikce poranění levatoru je obtížá ne-li nemožná, Shek et all, Am J Obstet Gynecol, 2010

Zadní kompartment Poranění hráze je to co píšeme do dokumentace Porodní poranění v užším smyslu slova

Rutinní vs. indikovaná episiotomie. 5541 porodů. Indikované užití episiotomie Snižuje výskyt poranění zadního kompartmentu Snižuje potřebu chirurgického ošetření Snižuje výskyt komplikací spojených s chirurgickým ošetřením Zvyšuje výskyt poranění předního kompartmentu Výskyt poranění III. a IV. st., inkontinence, dyspareunie a pelvické bolesti nevykazoval rozdíly Carolli, Mignini: Cochrane Database, 2009

Episiotomie (n=99, 41,4%). Sledovaný faktor p Poranění předního kompartmentu 0,0001 Poranění hráze 3. stupně Poranění pochvy do klenby 0,3885 Přenášení 0,8297 Epidurální analgezie 0,4513 Podání oxytocinu 0,0490 Trvání 1. doby porodní 0,271 Trvání 2. doby porodní 0,036 Hmotnost dítěte 0,950 Obvod hlavičky dítěte 0,408 Masáž hráze 0,2979 Sledovaný faktor p Délka hojení 0,1520 Začátek pohlavního života 0,3510 Frekvence pohlavních styků 0,3071 Frekvence orgasmů 0,6838 Dyspareunia 0,1649 Doba návratu do „normálu“ 0,0143 Spokojenost se sexuálním životem 0,1299 Zúžení pochvy 0,1220 Uvolnění pochvy 0,3013 Ztráta sexuální touhy 0,2142 Záhumenský a spol. 2006

Dyspareunie 6 měsíců po porodu (n=50, 19,1%) Sledovaný faktor p Trvání 1. doby porodní 0,595 Trvání 2. doby porodní 0,015 Forceps 0,2507 Císařský řez 0,7633 Pohlaví dítěte 0,9544 Hmotnost dítěte 0,333 Obvod hlavičky plodu 0,255 Šířka ramének plodu 0,109 Doba hojení poranění 0,0001 Začátek pohlavního života po porodu Kojení 0,1156 Sledovaný faktor p Vzdělání 0,0003 Věk 0,759 Přenášení 0,3443 Kristellerova exprese 0,3865 Poranění hráze 0,1586 Poranění pochvy do klenby 0,0122 Poranění předního komp. 0,2239 Vzdělání ošetř. lékaře 0,2694 Množství šicího materiálu 0,1357 Epidurální analgezie 0,3971 Podání oxytocinu 0,9346 Záhumenský a spol. 2006

Pokračující šití epiziotomie a ruptury II. stupně (3822 žen). Pokračující šití hráze provází oproti jednotlivým stehům menší bolestivost Když se šijí pokračujícím stehem všechny vrstvy (pochva, svaly perinea a kůže) redukce bolesti je ještě výraznější U jednotlivých stehů se vyskytla nutnost odstranit stehy kvůli bolestivosti častěji Nebyly žádné rozdíly ve výskytu sekundárního hojení Kettle a spol.: Cochrane Database, 2007

7 dní po porodu, materiál Caprosyn.

Lokální podání ledu po šití poranění (859 žen). Ženy s lokálním podáním ledu vyžadovaly více analgetik Nebyl zaznamenán rozdíl ve výskytu edému a podlitin East a spol.: Cochrane Database, 2007

Masáž hráze v těhotenství (2343 žen). Snižuje výskyt episiotomie Snižuje výskyt perineální bolesti u sekundipar Žádný rozdíl ve výskytu Poranění III. a IV. stupně Instrumentálních porodů Sexuálních dysfunkcí Inkontinence moči a stolice Beckmann and Garret: Cochrane Database, 2006

Rektální analgezie po ošetření perineálního poranění. (249 žen) Ženy, které standardně dostaly NSAF čípek po ošetření poranění měly výrazně menší výskyt bolestí perinea za prvních 24 hodin oproti placebu Hedayati a spol. : Cochrane Database, 2003

Prevence porodního poranění 30% redukce výskytu poranění hráze, Max et all. J Perinat Med, 2010

Klasifikace porodního poranění perinea 1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea 2. stupeň : svaly perinea, ale ne AS 3. stupeň : „poranění stejné jako u 2. stupně, ale je přetržen i m. sfinkter ani“ Inkompletní Kompletní Porodnictví 1999, 2006, 2008

Čech, Porodnictví Grada 1999 Definice poranění III. stupně: poranění je stejné jako u 2. stupně, ale je přetržen i m. sfinkter ani. Tyto ruptury dělíme ještě na ruptury inkompletní (stěna střeva není porušena) (III c) ruptury kompletní (u kterých je roztržena i stěna konečníku) (IV.) Částečná ruptura svěrače ? (IIIa, IIIb.)

Zwinger, 2004 Poranění III. stupně: ruptura postihuje kromě výše zmíněných struktur hráze i m. sphincter ani, jeho roztržení může být inkompletní (III a, III b) nebo kompletní s poraněním rekta (IV) IIIc ?

Martius, 1998 Trhlina hráze 3. stupně: Roztržení m. sfincter ani externus eventuálně i s přední stěnou recta. (III c.- IV) IIIa, IIIb ?

Klasifikace porodního poranění perinea ICD 10 First degree tears involve the vaginal mucosa and connective tissue. Second degree tears involve the vaginal mucosa, connective tissue and underlying muscles. Third degree tears involve complete transection of the anal sphincter. (III c) Fourth degree tears involve the rectal mucosa. (IV) III a ? III b ? http://www.who.int/reproductive-health/

Klasifikace porodního poranění perinea 1. stupeň: vaginální sliznice a kůže perinea 2. stupeň : svaly perinea, ale ne AS 3. stupeň : komplex AS 3a < 50% síly EAS 3b > 50% síly EAS 3c ruptura IAS 4. stupeň : EAS & IAS a mukóza rekta RCOG Guideline No 29 (October 2001… March 2007) International Consultation on Incontinence 1999

Prevalence poranění svěrače. 0,6-9% porodů – klinické vyšetření 11-69% endoanální sonografie

Prevence poranění svěrače Elevace hlavičky z pánve a s.c. místo kleští Five cesarean deliveries are needed to prevent 1 anal sphincter laceration associated with operative vaginal delivery in this cohort (Minaglia et all., 2009) Vacuumextrakce v.s. forceps The use of forceps is the most significant risk factor of the third degree tear and anal incontinence. Vacuumextraction should be preferred when possible (Kalis et all., 2005) Nezjistili jsme rozdíl ve výskytu poranění svěrače v závislosti na vzdělání lékaře

Management. Čech, Zwinger, Roztočil – žádná doporučení Doležal /2007/ Ošetření v CA, na operačním sále, 2 asistenti Případně volat chirurga Jemný vicrylový steh ATB, další péče, Follow up ?

Dotazník 12 jednoduchých otázek Zaslán přednostům nebo primářům všech porodnic 101 porodnic Odpovědělo 55……………….54,5%

Poranění hráze s částečnou rupturou m Poranění hráze s částečnou rupturou m. sfincter ani (n=48) (IIIa, III b/III. incompl) Označení v dokumentaci Počet % Poranění hráze II. stupně 7 14,6 Poranění hráze II. stupně s lacerací m.s.a. 6 12,5 Poranění hráze III. stupně 3 6,2 Poranění hráze IIIa 4 8,3 Poranění hráze III. stupně inkompletní 23 47,9 Slovní popis poranění 5 10,4

Poranění hráze s kompletní rupturou m. sfincter ani (n=48) (III c Poranění hráze s kompletní rupturou m.sfincter ani (n=48) (III c., III. incompl/compl) Označení v dokumentaci Počet % Poranění hráze II. stupně 1 2,1 Poranění hráze III. stupně 3 6,2 Poranění hráze IIIa 4 8,3 Poranění hráze IIIb 2 4,2 Poranění hráze III. stupně inkompletní 24 50,0 Poranění hráze III. stupně kompletní 9 18,7 Slovní popis poranění 5 10,4

Poranění hráze s kompletní rupturou m Poranění hráze s kompletní rupturou m. sfincter ani a s poraněním stěny rekta (n=48) (IV/III. compl) Označení v dokumentaci Počet % Poranění hráze III. stupně 1 2,1 Poranění hráze IIIb 4 8,3 Poranění hráze III. stupně kompletní 24 50,0 Poranění hráze IV. stupně 14 29,2 Slovní popis poranění 5 10,4

Kdo ošetřuje poranění sfinkteru ?

Kdo ošetřuje poranění stěny rekta ?

Kdo ošetřuje ? Ob-gyn residents demonstrated substandard skill in repairing anal sphincter laceration. The low pass rate of 42.5% suggests lack of adequate training in repair (Uppal et all. 2010)

Antibiotické krytí

Antibiotické krytí (n=48)

ATB prophylaxis There are insufficient data to support a policy of routine prophylactic antibiotics in fourth-degree perineal tear during vaginal birth. A well-designed randomised controlled trial is needed. (Bupasiri et all., Cochrane 2005) By 2 weeks postpartum, patients who received prophylactic antibiotics at the time of third- or fourth-degree laceration repair had a lower rate of perineal wound complications than patients who received placebo. (Duggal et all., BJOG 2008) Neena Duggal M.D.: I think it would be useful to get long term data at 3 months and 1 year to see if there was any difference in the long term sequelae such as dysparunia or fecal incontinence. In Greece, antibiotic prophylaxis is provided by 80% of obstetricians. (Grigoriadis et all., IJOG 2009)

Druh antibiotika (n=48)

Druh antibiotika Duggal a posl: Cefuroxim Gram negativní flóra z konečníku (E.coli 95% citlivost na cefuroxim) Cefalotin, Ampicilín – gram pozitivní flóra pochvy (profylaxe u s.c., LMP) Cefalosporiny III. generace, potencované PNC – spíše léčba komplikací

Opatření na oddělení

Kontrolní vyšetření po propuštění

Začátek pohlavního života vaginální porod (n=409) císařský řez (n=49) n % kumul. % 1-3 týdny 9 2,2 5 10,2 4-6 týdnů 87 21,3 23,5 12 24,5 34,7 7-8 týdnů 184 44,9 68,4 23 46,9 81,6 3 měsíce 70 17,1 85,5 91,8 4 měsíce 17 4,2 89,7 1 2,0 93,8 5 měsíců 15 3,7 93,4 6 měsíců 1,2 94,6 nemá styk 22 5,4 100,0 3 6,2

The current practice of outpatient gynecological visits at 6 weeks postpartum including advice on contraception seems inadequate. (Zahumensky et all., CEMED 2010) Jenom 23% žen má pohlavní styk I přes poučení se 40% žen po s.c. nechrání před otěhotněním v čase méně než 12 měsíců po operaci

Doporučení při propuštění

Doporučení při propuštění Pelvic floor-muscle training improves pelvic floor-muscle function, and starting after the puerperal period, exercise appears to have positive effects on female sexual function. (Citak et all., Acta Obstet Gynecol Scand, 2010)

FN Na Bulovce Ošetření rozsáhlého poranění poševní stěny se vždy účastní starší lékař Důkladné poučení všech nedělek při propuštění Leták s podrobnými informacemi Ženy s rozsáhlým poraněním (hráz, pochva) Včasná rehabilitace – poučena při propuštění Lokální aplikace léčiv (analgetika, dezinficiens, estrogeny) Ambulance poporodních kontrol (2 týdny, 6 týdnů a 3 měsíce po porodu) Urogynekologie (FNB) Sexuologie (Sexuologický ústav 1. LFUK) Proktologie (FNB)

Co dále Potřeba jednoznačné definice rozsáhlých porodních poranění (Perinatologická sekce ČGPS + UGS) IV. stupňová definice RCOG Potřeba vypracovat standardy ošetření a následné péče o ženy s poraněním svěrače a stěny střeva Způsob ošetření ATB krytí Následná péče Multicentrická prospektivní studie srovnání jednotlivých ATB režimů krytí

Sultan Overlap metoda Monofilament déle se vstřebávající (PDS) Monocryl + (antiseptikum) ATB – jednorázové krytí Zinnacef + Metronidazol Laxatíva /změkčovače stolice/ Bez zvláštních diétních opatření Kontrola po šestinedelí Včasná rehabilitace ???

Šicí materiál.

Ošetření.

Erika Menzlová: Postgraduální program Obor: Preventivní medicína Srovnání jednorázové/delší krytí Zinnacef – G- flora 1,5 g i.v. peroperačně vs. 1,5 g i.v. peroperačně, pak 3 dny Zinnat 2x 500 mg p.o. Režim jednotný bezezbytková dieta Lactulosa Včasná rehabilitace Kontrola za 14 dní/3 měsíce Objektivní stav Dotazník na inkontinenci moči, stolice

Komplikace

Komplikace

Komplikace

Závěr 1 abstrakt denně (www.pubmed.com, www.scopus.com) Největší naší chybou je přecenění vlastních schopností Konzultace není ostuda Práce s chorobopisem NENÍ administrativa Data pacientů – nejcennější údaje Říjen 2011 IV. celostátní konference SIN: Pohlavně přenosné nemoci